Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ионкин Д.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России, Москва

Шишин К.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Андреенков С.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России, Москва

Шуракова А.Б.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Жаворонкова О.И.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Лапароскопическое удаление добавочной селезенки с кистой, осложненной внутренним кровоизлиянием с угрозой разрыва (клиническое наблюдение)

Авторы:

Ионкин Д.А., Шишин К.В., Андреенков С.С., Шуракова А.Б., Жаворонкова О.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(2): 39‑42

Просмотров : 688

Загрузок: 3

Как цитировать:

Ионкин Д.А., Шишин К.В., Андреенков С.С., Шуракова А.Б., Жаворонкова О.И. Лапароскопическое удаление добавочной селезенки с кистой, осложненной внутренним кровоизлиянием с угрозой разрыва (клиническое наблюдение). Эндоскопическая хирургия. 2011;17(2):39‑42.
Ionkin DA, Shishin KV, Andreenkov SS, Shurakova AB, Zhavoronkova OI. Laparoscopic removal of accessory spleen with the cyst, complicated by hemorrhage with threatening rupture (clinical observation). Endoscopic Surgery. 2011;17(2):39‑42. (In Russ.).

Наличие добавочных селезенок отмечается нередко. Они встречаются в 10—15% аутопсийных исследований [1] и наиболее часто локализуются в воротах селезенки [1, 2].

Возможна локализация добавочной селезенки в паренхиме органов брюшной полости. При соответствующей локализации нередко добавочные селезенки ошибочно принимают за образования поджелудочной железы (ПЖ) [1—3], левого надпочечника [4], печени [5], желудка или тонкой кишки [8]. Ошибочная диагностика зачастую приводит к неоправданным хирургическим вмешательствам с большим объемом резекции [5]. Наиболее часто подобные изменения описаны у представителей монголоидной расы, а до морфологического исследования чаще трактуются как нейроэндокринные поражения.

Описания истинных кист в добавочной селезенке встречаются крайне редко [7—10]. Все описанные добавочные селезенки с кистой располагались в дистальных отделах ПЖ. Кисты в известных наблюдениях не превышали 2,5 см. Окончательный диагноз во всех случаях был установлен лишь при морфологическом исследовании после выполнения дистальной резекции ПЖ.

Наблюдения кист в добавочной дольке, расположенной в воротах селезенки, над селезеночной ножкой и хвостом ПЖ с осложненным течением в литературе не отмечены.

Приводим наше клиническое наблюдение.

Пациентка Р., 18 лет обратилась в поликлинику института с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения в связи с выявленным при УЗИ в поликлинике по месту жительства образованием в области хвоста ПЖ. Впервые киста была выявлена при диспансерном обследовании в 2007 г., было рекомендовано динамическое наблюдение. При УЗ-контроле в сентябре 2010 г. были отмечены изменения в структуре кисты и рост образования в размерах. Больная отмечала падение на спину за месяц до обращения, тогда же появились тянущие боли в левом подреберье с иррадиацией в спину.

При поступлении состояние удовлетворительное. Пациентка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Частота дыханий 16 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, звучные. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Пульс 70 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет. Перкуторно: скопления жидкости в отлогих местах нет. Печень — по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно не увеличена.

По данным УЗИ органов брюшной полости, в проекции ворот селезенки определяется овальной формы структура, с четкими, ровными контурами, размером 34×28 мм, эхогенность паренхимы которой соответствует паренхиме селезенки. Внутри определяется четко отграниченное жидкостное содержимое, неоднородной структуры, размером 28×25 мм (рис. 1).

Рисунок 1. Эхограмма в В-режиме. Добавочная селезенка с кистой, расположенная в воротах селезенки.
Заключение: картина добавочной дольки селезенки с кистой. Неоднородность содержимого кисты не исключает ее нагноения или кровоизлияния.

При допплеровском картировании выявляется артерия, идущая от селезеночной артерии до ее деления в воротах селезенки. Артерия, питающая добавочную дольку, внутри делится на два основных ствола (рис. 2).

Рисунок 2. Режим энергетического допплеровского картирования. Артерия, питающая добавочную дольку селезенки.

Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости. Селезенка размером 9,4×4,9×9,5 см, форма и положение не изменены, контуры четкие, ровные. Структура паренхимы однородная. Характер контрастирования типичен. Ниже селезеночных сосудов к воротам селезенки прилежит ее добавочная долька размером 36×28×30 мм, неоднородной структуры за счет жидкостного образования округлой формы размером 25×22,5×25 мм, прилежащего к хвосту ПЖ (рис. 3, а)

Рисунок 3. Компьютерные томограммы в артериальную фазу накопления контрастного вещества. Добавочная долька селезенки с кистой, граничащей с хвостом поджелудочной железы (а), левой почкой (б) и расположенной на селезеночных сосудах (в).
и левой почке (рис. 3, б). Отмечается отсутствие паренхимы дольки со стороны поджелудочной железы — угроза разрыва. При болюсном контрастном усилении данное образование не накапливает контрастный препарат (рис. 3, в). Селезеночная артерия диаметром менее 4 мм. Заключение: киста добавочной дольки селезенки с угрозой разрыва.

Магнитно-резонансная томография брюшной полости: селезенка расположена обычно, размеры не увеличены — 10,4×4,3×8,2 мм, контуры четкие, ровные, структура однородна. Несколько ниже ворот селезенки, на уровне вентральной поверхности нижнего полюса, определяется округлой формы образование диаметром 3,2 см, накапливающее контрастное средство аналогично паренхиме селезенки (рис. 4, а).

Рисунок 4. Магнитно-резонансные томограммы в режиме T1 в.и. со спектральным подавлением жира (а, б) и в режиме T2 в.и. в коронарной плоскости (в). Кровоизлияние в кисту добавочной дольки селезенки.
Контуры образования четкие, структура неоднородна за счет наличия округлой формы жидкостного образования диаметром 2,8 см. МР-сигнал от образования соответствует наличию продуктов распада гемоглобина (рис. 4, б). При контрастном усилении — описанное жидкостное образование контрастный препарат не накапливает ни в одну из фаз контрастирования (рис. 4, в). Заключение: картина кровоизлияния в кисту дополнительной дольки селезенки.

При лапароскопическом вмешательстве из трехтроакарного доступа (10-мм троакара под пупком — для оптической трубки, 10-мм троакар в левом подреберье, по передней подмышечной линии, 5-мм порт в правом подреберье, по передней ключичной линии). При лапароскопии в области ворот селезенки выявлялось округлое образование менее 4 см. После вскрытия переднего листка диафрагмально-селезеночной связки начато постепенное выделение образования из окружающей клетчатки. Выделен артериальный сосуд менее 3 мм, исходящий из селезеночной артерии, и пройдя под добавочной долькой, в области нижней трети передней поверхности входящий внутрь дольки. Сосуд клипирован и пересечен. Дополнительная долька вместе с кистой отделена от хвоста ПЖ и сосудистой ножки селезенки. Долька вместе с кистой (рис. 5)

Рисунок 5. Удаленный макропрепарат. Дополнительная долька селезенки размером 4×3,7 см, практически полностью замещенная напряженным жидкостным образованием, с медиальной стороны просвечивающим через истонченную капсулу дольки.
эвакуирована из брюшной полости через расширенный параумбиликальный разрез. Длительность вмешательства составила 30 мин. Кровопотери не было.

При вскрытии (рис. 6)

Рисунок 6. Вскрытый макропрепарат.
выявлено почти 8 мл опалесцирующей темно-красной жидкости. Внутренняя стенка кисты представлена плотной белесоватой жидкостью с участком кровоизлияния зеленовато-бурого цвета. Со стороны ПЖ стенка кисты была представлена истонченной прозрачной пленкой размером 10×14 мм. При срочном морфологическом исследовании диагностирована истинная киста.

Стенка кисты представлена фиброзной тканью, внутренняя выстилка представлена однорядным слоем уплощенных и кубических клеток, ниже располагается неизменная ткань паренхимы добавочной селезенки (рис. 7).

Рисунок 7. Мезотелиальная киста добавочной селезенки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Послеоперационный период протекал без особенностей. При ультразвуковом контроле жидкостных скоплений в брюшной полости не выявлено. При цветовом допплеровском картировании изменений кровоснабжения селезенки не отмечено. Больная выписана из стационара на 3-и сутки.

Заключение

Данное наблюдение представляет интерес в связи с редкостью подобных поражений и обусловленных этим трудностями диагностики. Использование современных методов диагностики позволило на дооперационном этапе установить диагноз, выявить состоявшееся кровоизлияние и предотвратить возможное тяжелое осложнение. Осложненное течение кисты дополнительной дольки селезенки диктовало необходимость адекватного хирургического лечения. Современные малоинвазивные прецизионные хирургические технологии позволили решить эту проблему достаточно быстро и просто, обеспечив хороший косметический эффект.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail