Совершенствование оперативной техники, разработка и внедрение в клиническую практику новых синтетических материалов наиболее полно отразилось в герниологии, где с внедрением современных заместительных материалов и методики ненатяжной герниопластики удалось достигнуть высокой степени эффективности — частота рецидивирования грыж в среднем снизилась до 4% [1—3].

В последние годы на медицинском рынке появилось несколько синтетических материалов, которые, судя по публикациям, стали наиболее востребованными в практической работе хирургов. Это жесткий сетчатый монофиламентный полипропиленовый имплантат Herniamesh (Италия) с памятью формы и повышенной адгезией к тканям, за счет структуры плетения; самостоятельно расправляющейся, сетчатый, полипропиленовый имплантат Rebound HRD (MMDI, США) с увеличенными ячейками, которые обеспечивают ускоренное прорастание тканью, армированный нитиноловой струной, которая обеспечивает не только его расправление, но и стабильное плоское расположение, отсутствие сморщивания, а также возможность контроля расположения имплантата после операции (рентгенологически); синтетический имплантат — Parietene ProGrip (Франция) — полурассасывающаяся сетка из полипропиленовой мононити, с одной стороны оснащенная рассасывающимися крючками из мононити, изготовленной из полимолочной кислоты, которые обеспечивают приклеивание сетки к зоне грыжи по принципу липучки; двухмерные мультифиламентные сетки из полиэстера Parietex TEC (Sofradim), анатомически адаптированные для паховой области и предварительно прошитые нитью для сбаривания (сворачивания) перед введением в троакар [4—7].

Имея собственный опыт применения различных синтетических заместительных материалов, мы хотели бы остановиться именно на технических аспектах выполнения герниопластик с двумя имплантатами — Parietene ProGrip и Parietex TEC, так как в настоящее время данные сетки активно внедряются в клиническую практику.

Опыт применения имплантата Parietene ProGrip позволил нам выделить технические аспекты выполнения герниопластик как при паховых, так и при вентральных грыжах, лапаротомным и лапароскопическим доступом.

При выполнении паховой герниопластики с имплантатом Parietene ProGrip овальной формы с расстегивающимся клапаном для проведения семенного канатика операции выполнялись по методике Лихтенштейна, но без фиксации имплантата. После стандартных этапов герниопластики (диссекция апоневроза наружной косой мышцы, выделение семенного канатика и грыжевого мешка, диссекция внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции) семенной канатик проводили в разрез сетки, клапан сетки закрывали.

Имплантат располагали таким образом, чтобы цветная нитяная метка была направлена к лобку, при этом сторона, на которой находятся крючки, направлена к глубокому мышечному слою. Для обеспечения соблюдения данного условия сетке придана право- и левосторонняя конфигурация.

Дальнейшее размещение имплантата отличается рядом особенностей — он должен разворачиваться и расправляться, покрывая все слабые участки; при этом следует учитывать, что желательно расправлять сетку быстро, в направлении от лобка вверх, без сбаривания и однократно, так как крючки из полимолочной кислоты обеспечивают предварительную фиксацию сетки к тканям уже через 3—5 мин.

Прямоугольного вариант имплантата Parietene ProGrip позволяет применять данную сетку и при лапароскопических паховых герниопластиках, и при вентральных грыжах.

Следует отметить, что техника выполнения данных операций практически не отличалась от этапов стандартных герниопластик, за исключением полного отсутствия этапа фиксации имплантата.

При выполнении лапароскопической паховой герниопластики с данным имплантатом на этапе введения его в брюшную полость и размещения над паховыми ямками с целью защиты стороны имплантата с крючками из полимолочной кислоты и предотвращения нежелательной фиксации имплантата к внутренним органам его подшивали по углам к шаблону, вырезанному из стерильной пластиковой упаковки, после чего через 10-миллиметровый троакар вводили в брюшную полость. Шаблон отсекали и удаляли (рис. 1).

В ходе выполнения лапароскопических герниопластик с имплантатом Parietene ProGrip было отмечено, что после удаления шаблона имплантат самостоятельно не фиксировался к неповрежденной брюшине и петлям кишечника. По-видимому, серозная оболочка не дает возможности мононити из полимолочной кислоты (крючкам) входить в соединение с ней, что в последующем позволило отказаться от необходимости подшивания имплантата к шаблону.

Кроме того, имплантат достаточно свободно расправлялся непосредственно в брюшной полости, что значительно облегчило задачу по его подготовки к фиксации.

Отмечены технические трудности при размещении имплантата, которое из-за его хорошей и достаточно быстро наступающей предварительной фиксации должно быть одномоментным. Поэтому сначала имплантат должен быть разложен на петлях кишечника рядом с местом операции фиксирующейся поверхностью вверх, а затем, начиная с верхнего края, размещен в области операции над паховыми ямками (рис. 2).

Попытки отделения имплантата от подлежащих тканей для проверки прочности фиксации показали, что сделать это достаточно сложно. Имплантат надежно фиксировался и не был подвержен самостоятельному перемещению в забрюшинном пространстве.

При выполнении по поводу вентральных грыж герниопластик с имплантатом Parietene ProGrip прямоугольной формы также продемонстрирована необходимость соблюдения основных этапов операции — оперативный доступ, выделение грыжевого мешка и мышечно-апоневротических структур в области грыжи, создание предбрюшинного пространства для размещения имплантата, контроль или восстановление целостности брюшины, определение необходимых размеров имплантата.

На этапе размещения имплантат должен быть ориентирован к апоневрозу стороной, на которой имеются крючки из полимолочной кислоты, и помещен в созданный предбрюшинный карман.

Подобное размещение имплантата и его способность к самофиксации определяли некоторые технические трудности:

1) для предотвращения нецелевой фиксации имплантата приходилось постоянно осуществлять механический лапаролифтинг для создания избыточного, «свободного» предбрюшинного пространства;

2) для предотвращения сборивания и смещения имплантат приходилось укладывать сверху вниз при постоянной фиксации, удержании инструментом с марлевым тупфером.

После размещения имплантата края апоневроза накладывали поверх имплантата край в край, плотно прижимали к имплантату и ушивали нерассасывающимся шовным материалом без натяжения тканей.

Учитывая технические трудности при размещении в предбрюшинном пространстве имплантата, не требующего фиксации к тканям, мы разработали и применили оригинальный способ размещения последнего.

Перед размещением в подапоневротическом пространств, имплантат прошивали по 4 углам и посередине, через противоположные края, с выведением без завязывания длинных лигатур (рис. 3).

Имплантат располагали стороной с крючками из полимолочной кислоты к апоневрозу. Угловые лигатуры последовательно (вначале лигатуры верхнего края, а затем лигатуры нижнего края имплантата) захватывали иглой Endo Close и путем выкола иглы из соответствующего угла подапоневротического пространства на кожу брюшной стенки выводили наружу (рис. 4).

Выкол изнутри наружу с выведением лигатур обеспечивал возможность контроля границ подапоневротического пространства.

Осуществляли одновременную тракцию за верхние и нижние угловые лигатуры, в результате имплантат одномоментно и целиком размещали в подапоневротическом пространстве, располагая по всей площади.

Затем аналогичным способом выводились краевые лигатуры.

На выведенные лигатуры накладывали постоянную, пассивную тракцию, что обеспечивало стабильное плоскостное расположение имплантата при ушивание апоневроза. Ушивали апоневроз край в край (рис. 5).

Применение данного оригинального способа размещения имплантата позволило:

1) предотвращать нецелевую фиксацию имплантата к тканям при размещении последнего в подапоневротическом пространстве;

2) полностью отказаться от механического лапаролифтинга;

3) полностью отказаться от необходимости удержания верхнего края имплантата при размещении нижнего края последнего;

4) избежать сборивания и смещения имплантата;

5) обеспечить стабильное плоскостное расположение имплантата после размещения в подапоневротическом пространстве при выполнении последующих этапов герниопластики;

6) в ряде случаев уменьшить параметры оперативного доступа — разрез кожи проводили только в пределах проекции грыжевого дефекта на брюшную стенку.

Применение двухмерных мультифиламентных сеток из полиэстера Parietex TEC (Sofradim) при выполнении лапароскопических паховых герниопластик также выявило ряд существенных особенностей. Предварительно следует отметить, что оперативная техника самой лапароскопической паховой герниопластики при применении данного имплантата не претерпевает изменений.

Данный имплантат отличается своей анатомической адаптированностью для паховой области. Учитывая двухмерность строения, и для облегчения введения в троакар его предварительно прошивали нитью для сбаривания (сворачивания) (рис. 6, 7).

В ходе выполнения операций нам удалось выявить, что размеры данной двухмерной системы после сворачивания (сбаривания) не являются оптимальными для проведения даже через 10-миллиметровый троакар. Это значительно затрудняло доставку имплантата к зоне операции.

Последующая тракция за лигатуру для ее извлечения и расправления имплантата становилась эффективной при одновременном удержании имплантата и постоянной тракции за лигатуру с выведением инструмента и извлечением последней из троакара (рис. 8).

Последующие этапы лапароскопической паховой герниопластики определили следующую особенность: полиэфирная основа данного имплантата обеспечила ему эластичность, которая, по нашему мнению, избыточна. Данное положение сказалось при размещении имплантата в предбрюшинном пространстве, на этапе его фиксации, при этом потребовались дополнительные технические усилия для удержания сетки, особенно при адекватном позиционировании семенного канатика и закрытии над ним клапана имплантата (рис. 9).

По нашему мнению, для применения данной двухмерной системы требуется существенная отработка технических вопросов, касающихся в том числе размеров предлагаемых имплантатов.

Существующие технические тонкости применения подобных имплантатов нового поколения для аллогерниопластики как традиционным, так и лапароскопическим доступом свидетельствуют о необходимости отработки и совершенствования оперативной техники подобных операций. Однако мы можем констатировать, что их применение имеет перспективы дальнейшего использования.