Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хатьков И.Е.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Цвиркун В.В.

КБ №119 ФМБА РФ

Израилов Р.Е.

кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

Туманов А.Б.

кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ;
КБ №119 ФМБА РФ

Технические особенности реконструктивного этапа при операциях на органах билиопанкреатодуоденальной зоны

Авторы:

Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Израилов Р.Е., Туманов А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(1): 25‑34

Просмотров : 253

Загрузок: 4

Как цитировать:

Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Израилов Р.Е., Туманов А.Б. Технические особенности реконструктивного этапа при операциях на органах билиопанкреатодуоденальной зоны. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(1):25‑34.
Khat’kov IE, Tsvirkun VV, Izrailov RE, Tumanov AB. Technical features of reconstructive stage in the surgery of biliopancreatoduodenal area. Endoscopic Surgery. 2011;17(1):25‑34. (In Russ.).

Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции (ПДР) до настоящего времени остается наименее стандартизированным [1].

Существует огромное число возможных вариантов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с вовлечением в него оставшейся культи поджелудочной железы (ПЖ) и билиарного тракта [2, 3].

Выбор наиболее подходящего метода зависит от многих факторов, однако технически более простому и надежному анастомозу всегда будет отдаваться предпочтение в окончательном выборе хирурга. Трудно также не согласиться с Ю.И. Патютко и соавт. [1] в том, что способ реконструкции зависит еще и от привычек хирурга и при технически правильно выполненных этапах мало влияет на состояние больного в будущем.

В связи с внедрением лапароскопических технологий при операциях на панкреатодуоденальной зоне техника формирования анастомозов на восстановительном этапе продолжает привлекать особое внимание. Сложность выполнения таких соустий полностью интракорпорально заставляет некоторых специалистов прибегать к альтернативному использованию минилапаротомного доступа [4—9]. Основным аргументом при этом является большая надежность и меньшие затраты времени, которые необходимы на выполнение операции [10, 11].

Сторонников полностью лапароскопического способа лечения в настоящий момент немного, а максимальное число операций, выполненных одной бригадой хирургов, по данным литературы не превышает 75 [12—14].

Учитывая изложенное, следует заметить, что формирование анастомозов лапароскопическим способом еще в большей степени должно сопровождаться технической простотой при сохранении надежности и физиологичности.

Несмотря на то что в целом методика эндовидеохирургической ПДР мало чем отличается от традиционной, понимание технических особенностей на каждом этапе реконструкции, по нашему мнению, позволит более динамично развивать эту область хирургии.

Цель исследования: анализ технических особенностей выполнения операций при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) на этапе реконструкции.

Материал и методы

С января 2007 г. по январь 2010 г. полностью лапароскопическим способом выполнена 21 панкреатодуоденальная резекция (ЛПДР). У 8 больных ЛПДР закончена в модификации Whipple (ЛГПДР), а у 13 выполнена пилорус-сохраняющая операция (ЛПДРп). Средний возраст пациентов составил 62 года (от 49 до 75 лет). В 13 случаях гистологически верифицирован рак головки ПЖ, в 5 — рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) и 3 — рак общего желчного протока (ОЖП). Средний уровень билирубина в крови при поступлении составил 253 мкмоль/л. Во всех случаях наличие механической желтухи потребовало предварительной билиарной декомпрессии (табл. 1).

У 13 пациентов предварительно установленные наружные и наружно-внутренние холангиостомы оставлены в послеоперационном периоде для декомпрессии зоны билиодигестивного анастомозирования (БДА).

Для формирования анастомозов использовали различный шовный материал на атравматичных иглах и линейный сшивающий аппарат Endo GIA с различной длиной кассет (табл. 2).

Технические особенности и результаты

Использованная веерообразная расстановка троакаров вокруг пупка позволяла полноценно манипулировать и иметь хороший осмотр зон формирования анастомозов. Круглую связку печени фиксировали к передней брюшной стенке с помощью лигатуры в максимально высокой точке эпигастрия. Нить завязывали на поверхности кожи на марлевом шарике. Такой прием позволял приподнимать край печени, сделав доступным осмотр ее ворот. Это также дало возможность избежать установки дополнительного инструмента, необходимого для тракции печени, особенно при формировании гепатикоеюно- и панкреатоеюноанастомозов.

Основные этапы ЛПДР методологически не отличались от таковых при традиционном доступе. У 4 больных с ЛГПДР формирование панкреатоэнтеро- и гепатикоэнтероанастомозов выполнено на изолированной по Ру петле тощей кишки. С целью технического упрощения и ускорения реконструктивного этапа во всех последующих случаях, при выполнении как ЛПДРп, так и при ЛГПДР предпочтение отдавали формированию всех анастомозов на одной петле тощей кишки.

Петлю тощей кишки, участвующую в анастомозировании с культей ПЖ и общим печеночным протоком, всегда проводили позади ободочной кишки через предварительно сформированное окно в ее брыжейке, справа от средних ободочных сосудов. У 6 больных гастроэнтероанастомоз сформирован через дополнительное окно в брыжейке ободочной кишки, левее средних ободочных сосудов. У 2 пациентов сформирован впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну.

Формирование анастомоза с культей ПЖ.Формирование панкреатоеюноанастомоза (ПЕА) с изолированным вшиванием главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) в стенку тощей кишки. Формирование наружного ряда отдельными швами и изолированное вшивание ГППЖ в ЖКТ — предпочтительный вариант формирования соустья по данным большинства хирургов-панкреатологов [15]. При визуализации протока мы стремились к отдельному вшиванию его в боковую стенку тощей кишки. Такая модификация использована у 13 пациентов.

Техника формирования ПЕА с изолированным вшиванием ГППЖ. Особенностью формирования ПЕА лапароскопическим способом явилось осознание неудобства наложения отдельных узловых швов при формировании заднего его ряда. Такая модификация привела бы к увеличению продолжительности операции, ухудшению визуализации и, что наиболее важно, ограничению пространства для осуществления маневра инструментами, необходимого для выполнения каждого последующего шва. Плотное сопоставление стенок ПЖ и тощей кишки также затрудняло бы видимость просвета ГППЖ и уменьшало свободное пространство, необходимое для работы инструментами. Возможное при традиционном доступе отсроченное завязывание узлов трудно выполнимо лапароскопически в связи со строго ограниченным числом инструментов в хирургическом поле и появлением большого количества шовного материала, который мешает в процессе формирования последующего интракорпорального шва. Все указанное обусловило необходимость некоторой модификации привычного шва.

Формирование анастомоза выполняли условно в 3 этапа. На первом этапе формировали задний ряд анастомоза. Для этого сшивали верхний резецированный угол ПЖ с серозно-мышечной стенкой тощей кишки на расстоянии около 8 см от заглушенного ее края. Интракорпорально завязывали узлы до плотного сближения краев органов.

Оставляли около 3 см безыгольного края нити, за который в дальнейшем осуществлял тракцию ассистент, как бы вывешивая анастомоз к передней брюшной стенке и одновременно отодвигая при необходимости левую долю печени, что улучшало визуализацию рабочей зоны (рис. 1).

Рисунок 1. Вывешивание анастомоза за безыгольный конец нити. Начало формирования задней стенки панкреатоеюноанастомоза. а — зажим удерживает нить, подтягивая верхний край анастомоза к передней стенке; б — боковая стенка тощей кишки; в — резецированный край поджелудочной железы и ее главного протока.
Накладывали непрерывный шов, формируя задний ряд анастомоза. Если предполагали, что натяжение нити и последующее сближение краев сшиваемых органов приведет к ухудшению визуализации ГППЖ и манипуляции инструментов в этой зоне, нить затягивали позднее, после предварительного вшивания нижнего края ГППЖ в боковую стенку тощей кишки (рис. 2, а).
Рисунок 2. Формирование панкреатоеюноанастомоза. а — этап наложения непрерывного шва на заднюю стенку анастомоза; б — отдельное вшивание гласного протока поджелудочной железы в тощую кишку.

Вторым этапом производили вшивание ГППЖ отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью (5/0) на атравматичной игле в боковую стенку тощей кишки (рис. 2, б). На этом этапе использовали обычно 4—5 швов. Первый шов накладывали примерно на 6—7 ч, остальные равномерно по ходу условного циферблата.

На заключительном этапе затягивали непрерывный шов, участвующий в формировании заднего ряда анастомоза, до плотного соприкосновения сшиваемых органов (если это не было выполнено на первом этапе). Конечно, одним из условий возможности выполнения такого отсроченного натяжения нити является использование шовного материала, отвечающего современным требованиям. Мы использовали пролен (3/0) на атравматичной игле. Хорошее скольжение этой нити через ткани в сочетании с прочностью делало манипуляцию выполнимой. Затем переходили к формированию передней стенки анастомоза, продолжая непрерывный шов до верхнего края ПЖ, где осуществляли связывание безыгольного и игольного концов нити (рис. 3).

Рисунок 3. Формирование передней стенки панкреатоеюноанастомоза. а — поджелудочная железа; б — тощая кишка.

Следует отметить, что использование эндоскопической оптики значительно улучшало визуализацию стенок сшиваемых органов и позволяло с высокой точностью производить вшивание ГППЖ в тощую кишку.

Результаты. Среднее время, потраченное на данном этапе реконструкции, составило 55,8 мин (от 34 до 75 мин). В одном случае течение послеоперационного периода осложнилось несостоятельностью ПЕА, что потребовало дополнительной хирургической коррекции. Несмотря на первоначально успешное чрескожное дренирование под ультразвуковым контролем и последующую санацию жидкостного ферментативного затека в области ложа удаленной головки ПЖ, данное осложнение послужило причиной развития частичной несостоятельности скрепочного шва культи двенадцатиперстной кишки (ДПК). Диагноз подтвержден рентгенологически и эндоскопически при введении контрастного вещества через установленную дренажную трубку. На фоне инфильтративно-воспалительного процесса в этой области у больной развилась выраженная рубцовая деформация и как следствие — стеноз гастроэнтероанастомоза, что обусловило необходимость повторного хирургического вмешательства. Больной выполнена реконструкция гастроэнтероанастомоза полностью лапароскопическим способом из прежних доступов. Анализируя возникшее осложнение, следует отметить, что причиной несостоятельности ПЕА послужил перенесенный накануне приступ острого холецистопанкреатита на фоне наружно-внутреннего дренирования желчных протоков. Воспалительный отек тканей вокруг желчного пузыря и ПЖ, множественные бляшки стеатонекроза были обнаружены во время первой операции в брюшной полости больной.

Формирование инвагинационного ПЕА. В 8 случаях в связи с отсутствием расширения ГППЖ и мягкой консистенцией тканей ПЖ сформирован инвагинационный анастомоз конец в конец.

Техника формирования инвагинационного ПЕА. Заключалась в наложении непрерывного однорядного инвагинирующего шва. Анастомозирование, как и при предыдущей модификации, начинали со сшивания верхнего резецированного угла ПЖ с серозно-мышечной стенкой тощей кишки (рис. 4).

Рисунок 4. Завязывание 1-го шва. Начало формирования задней стенки инвагинационного панкреатоеюноанастомоза. а — собственная печеночная артерия; б — заглушенный конец тощей кишки; в — резецированный край поджелудочной железы.

Завязывая концы нити между собой, оставляли безыгольный конец нити длиной около 3 см в качестве держалки, с помощью которой ассистент как бы вывешивал анастомоз, подтягивая его к передней брюшной стенке. Накладывали инвагинационный обвивной непрерывный шов, формирующий заднюю стенку анастомоза, при этом ассистент постоянно удерживал зажимом нить в натянутом состоянии (рис. 5).

Рисунок 5. Формирование задней стенки инвагинационного панкреатоеюноанастомоза. а — задняя поверхность поджелудочной железы; б — заглушенный конец тощей кишки.

У нижнего края ПЖ концы нити связывали между собой, формируя узел и предотвращая таким образом опасность распускания шва. После этого вскрывали просвет кишки, пересекая заглушенный ее конец в поперечном направлении, с иссечением скрепочного шва с помощью аппарата ультразвуковой диссекции и переходили к наложению обвивных швов формирующих переднюю стенку анастомоза (рис. 6).

Рисунок 6. Формирование передней стенки инвагинационного панкреатоеюноанастомоза. а — поджелудочная железа; б — тощая кишка.

По окончании наложения переднего ряда швов игольный конец нити связывали с оставшимся безыгольным концом до этого использовавшегося вместо держалки.

Результаты. Средняя продолжительность данного этапа в нашей серии составила 45,5 мин (от 31 до 68 мин), что было на 10 мин меньше, чем при выполнении ПЕА с изолированным вшиванием ГППЖ. Несостоятельность ПЕА диагностирована в 2 случаях. У одного пациента это было подтверждено рентгенологически после введение контрастного вещества через дренаж, установленный к области ПЕА. Количество отделяемого по дренажу с повышенным содержанием амилазы достигало 700 мл. На 13-е сутки после частичного смещения дренажа у больного диагностирована перитонеальная симптоматика, эхографические признаки свободной жидкости в левом боковом канале и малом тазу. Дополнительное дренирование брюшной полости двумя дренажами под контролем УЗИ в комбинации с противовоспалительной, антибактериальной и инфузионной терапии позволили полностью стабилизировать состояние больного. Открытие установленной в предоперационном периоде холангиостомы дало возможность уменьшить дополнительный объем поступления желчи в брюшную полость через зону несостоятельности. Все дренажи последовательно удалены из брюшной полости к 20-м суткам послеоперационного периода. Больной выписан на 22-е сутки домой в удовлетворительном состоянии.

Во втором случае длительное поступление содержимого из брюшной полости с повышенным содержанием амилазы по установленному во время операции страховочному дренажу привело к развитию тяжелого аррозионного кровотечения на 14-е сутки после вмешательства. Ситуация потребовала выполнения экстренной лапаротомии, остановки кровотечения из общей печеночной артерии, аллопластики сосуда и выключения ПЖ из пищеварения путем формирования ПЕА.

Формирование БДА. Учитывая расширение общего печеночного протока во всех случаях, БДА выполняли непрерывным однорядным швом. У 2 больных сформирован бигепатикоеюноанастомоз.

В одном случае во время операции пациента с диагнозом рак БСДПК, состояние после ранее сформированной холецистогастростомы, на этапе выделения органокомплекса диагностировано пересечение 5-го сегментарного протока, имеющего атипично низкое слияние с общим печеночным протоком. Сформирована двухствольная билиарная стома, которая анастомозирована со стенкой тощей кишки по типу конец в бок.

Во втором случае вшивание правого и левого долевых протоков в тощую кишку потребовалось у пациента с раковым поражением средней трети печеночной части ОЖП. При экстренном гистологическом исследовании края среза на уровне пересечения ОЖП предположено наличие раковых клеток. При повторном гистологическом исследовании после ререзекции протоков на 2 см проксимальнее констатировано отсутствие атипичных клеток в краях срезов на уровне долевых печеночных протоков. Операция в объеме резекция внепеченочных желчных протоков закончена формированием бигепатикоеюностомы конец в бок на предварительно отключенной по Ру петле тощей кишки.

Визуализация ворот печени во всех случаях признана удовлетворительной, внепеченочные желчные протоки визуализировались одинаково хорошо независимо от уровня пересечения.

Техника формирования БДА. Первоначально на противобрыжеечном крае тощей кишки, отступя 15 см от ПЕА, активной браншей аппарата Harmonic формировали отверстие, сопоставимое с диаметром общего печеночного протока. Шов начинали с наружной кишечной стенки, вкалываясь через серозную оболочку и выкалываясь через сформированное в стенке отверстие. Вкол в стенку общего печеночного протока осуществляли со стороны слизистой оболочки через его просвет на уровне 5 ч по условному циферблату с последующим выколом через серозную оболочку. Первый узел завязывали вне просвета протока, оставляли около 3 см безыгольного края нити, за который в дальнейшем осуществлял тракцию ассистент, периодически смещая анастомоз несколько книзу для совпадения условной линии формирующегося анастомоза и оси иглодержателя, что облегчало выполнение вкола иглой в просвет протока. Первоначально формировали задний ряд непрерывных швов. Вкол иглы делали из просвета протока через его стенку, после чего осуществлялся выкол без подхватывания стенки кишки. Оперирующий хирург разворачивал иглу в иглодержателе по направлению кнаружи, делая следующий вкол со стороны серозной оболочки тонкой кишки в ее просвет. При этом ассистент, фиксируя зажимом отводящую петлю кишки, доступом через крайний левый троакар, осуществлял ее тракцию несколько к себе, как бы разворачивая анастомоз для создания оптимального угла вкола (рис. 7).

Рисунок 7. Начальный этап формирования гепатикоеюноанастомоза. а — пролабирующая слизистая оболочка тощей кишки; б — общий печеночный проток; в — клипсы на культе гастродуоденальной артерии.

Последующие шовные витки выполняли на расстоянии 0,2—0,3 см друг от друга, формируя заднюю стенку анастомоза.

После формирования заднего ряда анастомоза переходили к наложению обвивного шва на переднюю его стенку. Для этого после вкола со стороны серозной оболочки протока проводили иглу через просветы сшиваемых органов и делали выкол на серозной поверхности кишки (рис. 8).

Рисунок 8. Формирование передней стенки гепатикоеюноанастомоза. а — диссектор в просвете общего печеночного протока; б — собственная печеночная артерия.

В зависимости от ширины протока обычно было достаточно 5—6 таких стежков, после чего игольный конец нити связывали с безыгольным интракорпорально. Особое значение при формировании анастомоза придавали созданию и удержанию в натяжении нити, участвующей в формировании анастомоза, что достигалось слаженными и отработанными совместными действиями оперирующего хирурга и ассистентов.

Результаты. Средняя продолжительность формирования гепатикоеюноанастомоза составила 27,9 мин (от 16 до 41 мин). При этом на формирование бигепатикоеюноанастомозов понадобилось в 2 раза больше времени, которое составило 42 и 45 мин для каждого случая соответственно.

У одного пациента после ГПДР на 27-е сутки в связи с затруднением пассажа желчи в ДПК через холангиостомический доступ выполнена баллонная дилатация зоны сужения. Пассаж желчи восстановлен полностью. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии. Других осложнений, связанных с формированием БДА, в ранние и отдаленные сроки наблюдения нами констатировано не было.

Восстановление непрерывности ЖКТ. У 3 больных непрерывность ЖКТ восстановлена за счет формирования дуоденоеюноанастомоза ручным непрерывным швом в 2 ряда.

Техника формирования дуоденоеюноанастомоза конец в бок двумя рядами интракорпорального шва. Формирование дуоденоеюноанастомоза эндовидеохирургическим способом мало чем отличается от такового при использовании традиционного доступа. Анастомоз формировали 2 рядами непрерывных швов. Задний ряд начинали с наложения швов между стенкой верхнего края культи ДПК, отступя около 1 см от заглушенного скрепочного слепого конца, и серозно-мышечной стенкой участка тощей кишки, расположенного на расстоянии 50 см дистальнее места, ранее сформированного БДА на границе между брыжеечным и противобрыжеечным краем.

После интракорпорального завязывания нити (первый узел двойной, 3 последующие одинарные) сохраняли до 2—3 см безыгольного ее конца, за который в дальнейшем осуществляли удерживание и при необходимости тракцию в передневерхнем направлении, улучшая визуализацию предполагаемой лини шва. Кроме того, более длинный отрезок нити в виде «держалки» позволял одномоментно этим же инструментом удерживать левую долю печени (рис. 9).

Рисунок 9. Формирование задней стенки дуоденоеюноанастомоза.

Последующие витки швов выполняли на расстоянии 0,5 см ниже предыдущих, двигаясь к нижнему краю культи ДПК. Во время этих манипуляций один из ассистентов продолжал удерживать свободный (безыгольный) край нити, подтягивая его к передней брюшной стенке, а другой ассистент отводил нижний угол слепого конца ДПК, открывая обзор ее задней поверхности. После достижения нижнего края ДПК и наложения фиксирующих узлов, препятствующих распусканию шва, игольный край нити оставляли свободно лежать в брюшной полости. С помощью аппарата Гармоник вскрывали просвет ДПК на всем протяжении ее поперечного сечения. С помощью второй нити, начиная также с верхнего края, окончательно укрепляли заднюю стенку анастомоза, после чего в отводящий отдел тощей кишки на расстояние примерно 50 см заводили назоинтестинальный зонд для питания. Аналогичное по диаметру окно делали в фиксированной напротив стенке тощей кишки. Формирование передней стенки анастомоза завершалось последовательным ушиванием слоев ранее оставленными игольными концами нитей в 2 ряда, продолжая движение в обратном направлении от нижнего края ДПК к верхнему. Один из ассистентов при этом постоянно контролировал натяжение участвующей в формировании анастомоза нити. Вколы и выколы как в стенку ДПК, так и в стенку тощей кишки производили аналогично тем, что были выполнены при формировании задней стенки анастомоза. После наложения последнего шва игольный и безыгольный края нитей связывали между собой интракорпорально.

Среднее время, затраченное на данную манипуляцию, составило 45,5 мин. В остальных случаях реконструктивный этап закончен формированием гастроэнтероанастомоза.

Техника формирования гастроэнтероанастомоза. На противобрыжеечном крае тощей кишки на расстоянии 6—7 см от слепого ее конца активной браншей ультразвукового скальпеля формировали отверстие, диаметр которого позволял провести браншу сшивающего аппарата. Аналогичное по диаметру отверстие формировали на передней стенке культи желудка в углу, образованном резецированным краем и большой кривизной. После этого оперирующий хирург заводил поочередно бранши сшивающего аппарата Endo GIA 45 по направлению к слепому концу тощей кишки и вдоль продольной оси желудка. После фиксации стенки желудка и тощей кишки между браншами аппарата проверяли правильность сопоставление стенок с целью избегания попадания в шов брыжейки кишки (рис. 10).

Рисунок 10. Формирование аппаратного гастроэнтероанастомоза.

После прошивания аппарат извлекали и визуально проверяли линию скрепочного шва для исключения подтекания крови. Окно в передней стенке ушивалось интракорпоральным непрерывным швом до полной герметичности анастомоза.

Средняя продолжительность формирования такого анастомоза составила 33 мин (от 19 до 56 мин), что на 12 мин меньше, чем при использовании ручного пособия.

Осложнений, связанных с формированием гастроэнтероанастомоза в послеоперационном периоде нами не выявлено. Все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Активное развитие технологий в конце XX века позволило свести к минимуму летальность и уменьшить число послеоперационных осложнений, прежде всего связанных с реконструктивным этапом ПДР. Появившийся в конце 80-х годов прошлого столетия и закрепившийся как «золотой стандарт» в различных областях хирургии лапароскопический метод до настоящего времени не получил четкого обоснования своего применения при операциях на проксимальных отделах ПЖ. «Ахиллесовой пятой» остается этап реконструкции, для выполнения которого требуются мастерство использования лапароскопического инструментария, знания традиционных подходов и, что не менее важно, умение совместить эти способы в отсутствие четко отработанных методических рекомендаций.

С момента первого сообщения М. Gagner [16] об успешно выполненной ЛПДР прошло практически 2 десятилетия. Однако тенденция к сохранению полностью лапароскопического подхода при выполнении ЛПДР стала прослеживаться только в последние годы. Такая ситуация, вероятно, обусловлена накоплением хирургами опыта интракорпорального шитья, полученного при выполнении лапароскопических вмешательств на смежных органах, а также совершенствованием лапароскопического инструментария.

Наш успешный опыт выполнения 21 ПДР полностью лапароскопическим способом подтверждает возможность сохранения такого подхода в лечении.

Среди преимуществ использования лапароскопических технологий у больных со злокачественным поражением органов БПДЗ, прежде всего, следует отметить возможность хорошей визуализации рабочей зоны. Во всех случаях многократное оптическое увеличение, возможность приблизить оптику максимально близко к зоне манипуляций позволяли прецизионно выполнять все этапы реконструкции даже при пересечении желчных протоков на уровне долевых или незначительном расширении ГППЖ.

Владение техникой интракорпорального шитья позволяло беспрепятственно накладывать швы, а наращивание опыта — выработать специальные подходы, необходимые для более слаженной работы бригады.

Время, необходимое на восстановление непрерывности ЖКТ и вшивания в тощую кишку культи ПЖ и печеночного протока, в нашей серии не имело четкой тенденции к сокращению, а его медиана составила 34, 27 и 50 мин соответственно. По всей видимости, это было обусловлено зависимостью от многих факторов: различного диаметра протоков, модификации формирующегося анастомоза, а также постоянного поиска лучшего подхода для выполнения реконструкции.

В 2008 г. свои цифры приводят О. Suzuki и D. Jones [17, 18], имеющие опыт выполнения ЛПДР на свиньях. В их серии, состоящей из 10 операций, максимальное время потрачено на этапе формирования ПЕА, медиана 90 мин (от 60 до 110 мин). Гепатикоеюно- и гастроеюноанастомозы формировались за 30 мин (от 20 до 30 мин) и 60 мин (от 40 до 70 мин) соответственно. Продолжительность этапов реконструкции авторы обосновывают отсутствием патологических изменений в тканях животных, что делало операцию менее доступной на данном этапе, а также анатомическими особенностями организма свиней. Несмотря на это авторы подчеркивают тенденцию к сокращению времени, необходимого на реконструктивный этап операции.

C. Huscher и соавт. [19] ГППЖ пломбировали специальным клеем 22 пациентам. Подобная методика хорошо известна, но помимо сокращения времени, необходимого на данную манипуляцию, приводит к выключению ПЖ из пищеварения. Следует также подчеркнуть, что у 59% пациентов со сформировавшимися в послеоперационном периоде свищами ПЖ была использована методика обтурации протоков.

В нашем наблюдении несостоятельность ПЕА диагностирована в 3 (15%) случаях. Причем в одном из них операция выполнена на фоне перенесенного накануне приступа острого деструктивного панкреатита, а в 2 других ПЕА формировался инвагинационным способом вследствие мягкой и сочной консистенции ткани ПЖ и отсутствия расширения ГППЖ.

Процент несостоятельности был вполне сопоставим с результатами других авторов, имеющих максимальный опыт выполнения подобных операций лапароскопическим способом, а также со статистическими данными выполнения операции из традиционного доступа.

На этапе формирования БДА возникновения существенных технических сложностей не отмечено. Во всех случаях наблюдения как в ближайший, так и отдаленный послеоперационный период изменений, требующих повторного хирургического вмешательства, не было.

Восстановление проходимости ЖКТ было технически наименее сложным этапом реконструкции. На это указывали среднее время, затраченное на эту манипуляцию, даже при выборе ручного способа анастомозирования, а также отсутствие каких-либо осложнений в разные сроки послеоперационного периода.

Заключение

На основании первоначального опыта следует отметить, что выполнение реконструктивного этапа ЛПДР полностью интракорпорально возможно и безопасно при наличии должной технической оснащенности стационара, специальных хирургических навыков и знания основных принципов формирования анастомозов на этапе восстановления. ПЕА — наиболее сложный, но выполнимый анастомоз на данном этапе вмешательства, обусловливает необходимость специального подхода. Возникшие осложнения, связанные с этапом реконструкции, не носили фатального характера и были устранимы без нарушения принципов минимально инвазивного подхода. Дальнейшая работа в этом направлении с постоянным анализом особенностей каждого случая позволит улучшить результаты лечения больных, уменьшить продолжительность вмешательства и выработать четкие рекомендации по его выполнению.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail