Эпидемиология. Заболеваемость острым аппендицитом (ОА) в России составляет 4—5 человек на 1000 населения [30, 54, 58]. Из всех неотложных операций, выполняемых на органах брюшной полости, доля аппендэктомии составляет 20—50% [9, 30, 46, 58]. Аппендицит встречается преимущественно у лиц молодого возраста; у женщин чаще, чем у мужчин [18, 30, 59, 100]. В связи с тем что большинство пациентов составляют лица трудоспособного возраста, необходима их скорейшая социально-трудовой реабилитация [14].

Диагностика острого аппендицита. Диагноз ОА у 80% пациентов устанавливается на основании первичного физикального осмотра [12, 31, 38, 55, 73]. Клиническая симптоматика острого аппендицита досконально изучена и основана на общепринятых симптомах Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Раздольского, Щеткина — Блюмберга и других [15, 31, 49, 52, 73, 95].

Для инструментальной диагностики ОА применяют: УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости и лапароскопию [45, 69, 73, 97, 101]. УЗИ — безопасный (отсутствие лучевой нагрузки) и неинвазивный метод диагностики, позволяющий выполнять многократные исследования [35]. Основными ультразвуковыми признаками воспаления червеобразного отростка являются его визуализация, утолщение его стенок, увеличение диаметра до 1 см и более, ригидность и отсутствие перистальтики в процессе исследования, визуализация его в виде мишени (в поперечном сечении) и др. [20, 53]. Ряд авторов также выделяют косвенные признаки ОА: наличие жидкости в правой подвздошной области, утолщение стенки купола слепой кишки и пневматизация петель тонкой кишки в правой подвздошной области [23, 35]. Чувствительность и специфичность УЗИ достигают 90,3 и 97,3% соответственно [49, 52]. Таким образом, УЗИ при диагностике ОА является безопасным и высокоинформативным методом обследования больного, особенно при нечеткой клинической картине ОА.

В зарубежной литературе имеются публикации о сочетанном использовании КТ и УЗИ в верификации ОА. Данное сочетание методов позволяет увеличить точность диагностики до 98% [48, 96]. Выполнение КТ особенно важно для верификации периаппендикулярного абсцесса при аппендикулярном инфильтрате (АИ) [3, 21].

Несмотря на использование традиционных методов диагностики при подозрении на ОА, частота ложной диагностики, по данным различных авторов, составляет 17—47% [12, 38, 55, 56]. Столь высокий показатель может быть обусловлен сходной клинической картиной ряда других заболеваний [12, 38, 55, 56]. Ошибочный диагноз приводит либо к выполнению напрасной операции, либо к отсрочке хирургического лечения и развитию осложнений [13].

Таким образом, высокая частота диагностических ошибок при ОА определяет необходимость оптимизации обследования больного [12, 18, 38, 55].

Лапароскопия в диагностике ОА. Первые сведения о применении лапароскопии для диагностики и лечения ОА в нашей стране относятся к 1971 г. и связаны с фамилиями А.С. Ермолова и Е.Ю. Березова, впервые предложившими использовать лапароскопию для верификации диагноза ОА. В зарубежной литературе начало применения лапароскопии при ОА связано с именами H. De Kok (Голландия) и J. Fleming (Австрия), которые соответственно в 1977 и 1985 гг. использовали этот метод для верификации диагноза, а аппендэктомия была выполнена из небольшого доступа в правой подвздошной области (цит. по: [65]). В настоящее время многие авторы считают лапароскопию основным методом в диагностике ОА в неясных случаях [14, 33, 62, 94]. Этот метод позволяет не только избегать неоправданных аппендэктомий, но и выявить другие заболевания, имитирующие клиническую картину ОА [41, 67].

Интраоперационные признаки ОА можно разделить на прямые и косвенные. К прямым признакам относятся видимые изменения червеобразного отростка — ригидность, гиперемия серозной оболочки с геморрагиями, наложение фибрина, инфильтрация брыжеечки отростка. Непрямые признаки — наличие мутного выпота в брюшной полости, преимущественно в правой подвздошной ямке и в малом тазу, гиперемия и инфильтрация стенки купола слепой кишки. На основании косвенных признаков можно предположить деструктивные изменения в червеобразном отростке в тех случаях, когда четкая визуализация его не возможна [15, 29, 32, 52]. Чувствительность лапароскопии при верификации воспаления червеобразного отростка составляет 98,2—100%. При этом особая ценность метода заключается в возможности перехода от диагностического вмешательства к лечебному [2, 49].

По мнению большинства авторов [42, 59, 63, 65, 76, 84, 102], показанием к выполнению диагностической лапароскопии при подозрении на ОА является неясная клиническая картина, при которой в ходе динамического наблюдения невозможно исключить диагноз ОА [28, 42, 55, 64, 71, 88, 89].

Выделяют относительное показание к выполнению лапароскопии — ожирение III—IV степени и выраженная подкожно-жировая клетчатка передней брюшной стенки. У таких больных традиционный разрез в правой подвздошной области имеет большую протяженность, а число послеоперационных раневых осложнений достигает 16,2% [12, 30, 32, 33, 65].

Противопоказания к диагностической лапароскопии при подозрении на ОА включают как общие для всех эндохирургических вмешательств, так и связанные непосредственно с особенностями течения ОА. Общими противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций, по мнению подавляющего большинства хирургов, являются:

— анестезиологический риск III и IV класса по классификации ASA. В этом случае создание пневмоперитонеума и общая анестезия с искусственной вентиляцией легких опаснее выполнения самой аппендэктомии [27, 34, 51, 65];

— тяжелые нарушения свертывающей системы крови [27, 51, 65];

— II и III триместры беременности [27, 51, 65].

Большинство хирургов считают, что беременность, особенно поздние ее сроки, является абсолютным противопоказанием к эндохирургическому вмешательству [4, 30, 55, 65]. Однако сообщается и об успешном использовании лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) у женщин с разными сроками беременности, при этом беременность во всех случаях удалось сохранить [39, 87, 99].

Противопоказания к выполнению ЛАЭ в настоящее время остаются предметом дискуссий и включают, по мнению различных исследователей, следующие:

— распространенный перитонит по классификации В.С. Савельева (2009) с явлениями пареза кишечника, обусловливающий необходимость выполнения лапаротомии и декомпрессии кишечника [12, 27, 29, 33, 42, 65, 80];

— плотный АИ, являющийся противопоказанием к аппендэктомии [12, 27, 33, 42, 65, 80];

— периаппендикулярный абсцесс [12, 27, 33, 42, 65, 80];

— перфорация червеобразного отростка в области основания [7, 17].

В отношении распространенного перитонита все авторы единодушны и считают это показанием к срединной лапаротомии, устранению источника перитонита, адекватной санации и дренированию брюшной полости [12, 27, 33, 42, 64, 65, 80].

Несмотря на то что АИ всегда служит противопоказанием к любому хирургическому вмешательству, в настоящее время появились сообщения о возможности выполнения ЛАЭ в условиях АИ при достаточной технической оснащенности и большого опыта у оперирующего хирурга [38, 47]. По мнению главного хирурга Департамента здравоохранения Москвы проф. А.С. Ермолова [21, 42], это является недопустимым и может привести к развитию тяжелых осложнений.

Вопрос о возможности выполнения лапароскопических операций при наличии периаппендикулярного абсцесса остается нерешенным. Опасность заключается в возможном вскрытии абсцесса и прорыве его содержимого в брюшную полость при создании пневмоперитонеума [12, 55, 56]. При абсцедировании АИ показаны его вскрытие и дренирование либо открытым методом из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову, либо миниинвазивным методом под ультразвуковым наведением [3, 20, 21, 29]. Однако по данным А.Д. Кочкина [37], вскрывшийся при лапароспическом разделении рыхлого АИ абсцесс не является противопоказанием к ЛАЭ. После санации полости абсцесса возможно выполнение операции эндохирургическим методом.

Частота конверсии к традиционному методу аппендэктомии варьируют в пределах 1,2—18,6% [41, 60, 64, 68, 78]. Причиной конверсии более чем в 30% случаев являются интраоперационные осложнения ЛАЭ [68].

По данным различных авторов, осложнения, возникающие на этапе диагностической лапароскопии, выполненной при подозрении на ОА, встречаются у 1—3,2% пациентов [12, 25, 30, 41, 55, 65, 68, 72, 88]. Для этапа обзорной лапароскопии характерны следующие осложнения:

— вентиляционные и гемодинамические нарушения, связанные с увеличением давления в брюшной полости и, следовательно, увеличением давления диафрагмы на органы грудной клетки [4, 30];

— ятрогенные ранения сосудов передней брюшной стенки и брюшной полости, полых и паренхиматозных органов брюшной полости [24, 79, 103].

Таким образом, в литературе представлены противоречивые данные о показаниях и противопоказаниях к лапароскопии при ОА, а также показания к конверсии метода. Поэтому данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении и стандартизации.

Лапароскопическая аппендэктомия. Современную методику ЛАЭ предложил F. Gotz (Германия) в 1987 г.

Основными этапами ЛАЭ являются диагностический, включающий создание пневмоперитонеума, выполнение обзорной лапароскопии; лечебный, состоящий из мобилизации червеобразного отростка до основания (методы коагуляции, прошивания и аппаратный), обработки его основания (лигатурный и погружной методы и клипирование основания), отсечения червеобразного отростка и удаления его из брюшной полости, санации и дренирования брюшной полости, десуфляции и ушивания троакарных ран [12]. При этом ряд хирургов выполняют дренирование брюшной полости только при перитоните или периаппендикулярном абсцессе [30, 55]. Другие рекомендуют обязательное дренирование брюшной полости при любой форме деструктивного аппендицита [30].

Для коагуляции и пересечения брыжеечки червеобразного отростка на этапе его мобилизации предложено несколько вариантов: моно- или биполярная коагуляция, лигирование брыжеечки, клипирование артерии червеобразного отростка, а также использование сшивающих аппаратов [40, 41, 54, 65]. Большинство хирургов предлагают применение биполярной электрокоагуляции как наиболее эффективного и безопасного метода. Использование сшивающих аппаратов при лигировании брыжеечки червеобразного отростка значительно облегчает работу хирурга, так как одновременно с мобилизацией червеобразного отростка происходит обработка его культи [70]. Ряд хирургов выполняют раздельное клипировании артерии червеобразного отростка и ее ветвей с последующим пересечением брыжеечки [12, 55].

Для обработки культи червеобразного отростка предложено несколько методик: лигатурный способ, клипирование культи, аппаратный метод и погружной. Кроме того, применяются их различные модификации и комбинации [11, 17, 30].

Лигатурный метод обработки культи используется в большинстве клиник по всему миру, что связано с его низкой себестоимостью и простотой выполнения. При этом надежность метода доказана результатами тысяч эндохирургических и открытых операций [14, 30, 47, 90].

При лигатурном способе обработки культи червеобразного отростка используются как экстракорпорально сформированные лигатуры, так и интракорпоральное формирование петель или узлов на отростке [16, 55, 61]. Описан также способ клипирования культи отростка металлическими клипсами. Их накладывают на культю либо аналогично лигатурам, либо по типу лестницы при широком основании червеобразного отростка [30, 37].

Необходимо отметь, что некоторые исследователи считают большой диастаз между лигатурами или клипсами фактором, предрасполагающим к возникновению в области операции инфильтратов, а иногда и абсцессов [47, 70].

Наиболее удобный и безопасный вариант обработки культи червеобразного отростка — использование сшивающих аппаратов. Описано применение аппаратов EndoGIA-L30 (Auto Suture) [24, 38, 63]. Использование данной методики приводит к увеличению стоимости операции, что ограничивает применение аппаратного метода в широкой практике [22, 66].

Погружной вариант ЛАЭ предусматривает формирование кисетного, одного Z-образного шва или формирование отдельных узловых швов на слепой кишке с погружением в них культи червеобразного отростка [56]. О.Э. Луцевич и А.Л. Андреев отмечают, что у больных, оперированных ими с использованием эндохирургического погружного метода, не отмечалось таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность культи червеобразного отростка, а также инфильтрат или абсцесс в зоне операции [6, 47].

В зарубежной литературе приводятся данные об успешном экспериментальном и клиническом применении биполярной электрокоагуляции для обработки культи червеобразного отростка. Исследователи сообщают о безопасности данного метода, об отсутствии интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также о преимуществах в виде отсутствия инородных тел в брюшной полости [74, 83]. Однако клинический материал составляет 60 наблюдений, что, по нашему мнению, недостаточно для оценки безопасности метода.

В целях определения оптимального способа обработки культи червеобразного отростка А.И. Ленюшкин в экспериментальной работе, выполненной в 1960 г., доказал, что при лигатурном методе аппендэктомии культя постепенно самостоятельно погружается в купол слепой кишки. Автор подверг сомнению тезис о неминуемом усилении спайкообразования после применения лигатурного метода обработки культи. Количество осложнений, обусловленных спаечным процессом в брюшной полости, было одинаковым как при лигатурном, так и при погружном методе аппендэктомии [43]. Однако в данном эксперименте не изучался и не сравнивался широко распространенный в настоящее время метод клипирования культи червеобразного отростка.

Осложнения лапароскопической аппендэктомии. По сообщениям отечественных и зарубежных авторов, частота развития осложнений после ЛАЭ составляет 0,2—8,3% [1, 4, 30, 41, 65]. После открытой аппендэктомии этот показаетль значительно выше — 5,4—12,6% [27]. Основное количество осложнений приходится на этап освоения лапароскопического метода, достигающее, по сообщениям некоторых специалистов, 12,3% [8].

Осложнения ЛАЭ делятся на интраоперационные и послеоперационные. К интраоперационным осложнениям ЛАЭ относятся:

— кровотечение из артерии червеобразного отростка. Это осложнение чаще приходится на период освоения метода (0,1—2,3% случаев) и не зависит от варианта обработки брыжеечки отростка [12, 30, 41, 55, 68];

— пересечение червеобразного отростка при затягивании эндолигатуры [25, 30, 65, 68, 88];

— электрохирургический ожог купола слепой кишки на этапе мобилизации червеобразного отростка или при коагуляции слизистой оболочки культи отростка [30, 55, 65, 88].

В свою очередь в послеоперационных осложнениях выделяют внутрибрюшные осложнения и нагноение послеоперационных троакарных ран. К внутрибрюшным осложнениям относятся:

1) гнойно-воспалительные (инфильтрат и абсцесс брюшной полости) после ЛАЭ отмечаются в 2,8—7,4% случаев [1, 5, 14, 27, 30, 38]. Эти показатели несколько выше, чем аналогичные результаты традиционной операции (1,9—5,4%). Исследователи связывают это с использованием лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка при ЛАЭ [32, 58, 66]. Однако, по другим данным, ЛАЭ не приводит к увеличению количества внутрибрюшных осложнений (1,5—5,2%) [27, 50, 93].

2) несостоятельность культи червеобразного отростка, клиническая картина которой описана как синдром «пятого дня», встречается в 0,1—0,3% случаев и развивается либо вследствие использования лигатурного варианта обработки культи отростка при наличии воспалительных изменений в области его основания, либо при коагуляционной травме купола слепой кишки [1, 5, 14, 27, 30, 38, 92].

Нагноения троакарных ран после лапароскопического метода возникают в 0,5—5,4% случаев [5, 17, 50, 57, 77]. Чаще всего их развитие связано с неправильным извлечением удаленного червеобразного отростка через троакарную рану без использования эндоконтейнера. Для сравнения после традиционной аппендэктомии частота осложнений значительно выше и варьирует от 5,6 до 12,6% [19, 27, 44].

По мере накопления опыта и совершенствования техники ЛАЭ большинство хирургов отметили уменьшение количества интра- и послеоперационных осложнений в 1,5—2 раза [5, 50, 77].

При сравнительной оценке результатов лечения больных после лапароскопического и традиционного методов лечения ОА авторы отмечают значительное уменьшение выраженности болевого синдрома после лапароскопической операции, что связано с меньшей операционной травмой [26, 81].

Продолжительность стационарного лечения после лапароскопической операции составляет 2,5—6,6 дня. Для сравнения после традиционной операции длительность лечения несколько больше — 4,7—10,4 сут, что обусловлено не только большей травматичностью метода, но и более высокой частотой развития послеоперационных осложнений [10, 37, 38, 63, 98].

Таким образом, лапароскопическая методика, по мнению большинства ученых, имеет ряд несомненных преимуществ перед открытой операцией, а именно:

— меньшая травматичность метода;

— выполнение полноценной ревизии органов брюшной полости, особенно при необходимости дифференциальной диагностики;

— снижение частоты развития послеоперационных осложнений, особенно раневых;

— выгодный экономический эффект за счет сокращения сроков лечения пациентов в стационаре [17, 26, 72, 75, 82, 85].

Несмотря на представленные данные, ряд хирургов до сих пор приводят данные об отсутствии преимуществ лапароскопии перед традиционной операцией [93].

Одним из наиболее часто упоминаемых недостатков лапароскопического метода является его высокая стоимость [36, 86, 91, 104]. Однако совокупные оценки результатов ЛАЭ (более ранняя активизация больных, сокращение длительности стационарного лечения и скорейшая социально-трудовая реабилитация) делает этот метод, по мнению T.J. Heikkinen [81], суммарно более экономически выгодным.

Таким образом, в настоящее время нет единых стандартов хирургического подхода к диагностике и лечению ОА с применением лапароскопии. В литературе приводятся противоречивые данные о показаниях и противопоказаниях к диагностической и лечебной лапароскопии при подозрении на ОА. Предложены различные варианты обработки брыжеечки червеобразного отростка и различные способы обработки его культи. При этом в литературе не отражены научно обоснованные преимущества и недостатки предложенных методов.