Оценка выбора тактики эндоскопического удаления колоректальных эпителиальных образований в Российской Федерации: результаты фокусного интервьюирования

Авторы:

Завьялов Д.В.,

Сергей Владимирович Кашин,

Борисова А.А.

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4):28-35.

DOI: 10.17116/dokgastro2019804-05128

Прочитано: 2652 раза

Скачать PDF

Резюме

Цель исследования — оценить выбор методов эндоскопического удаления доброкачественных эпителиальных образований (ЭО) толстой кишки врачами-эндоскопистами в РФ в настоящее время. Материал и методы. Исследование проводилось с помощью анонимного анкетирования в рамках 19-й международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы» (Yaroslavl Endoscopy Symposium — YES 2019). В опросе участвовали 226 врачей-эндоскопистов из 45 регионов всех федеральных округов РФ. Результаты. По результатам анкетирования установлено, что для удаления доброкачественных ЭО размером менее 5 мм большинство (68%) специалистов используют метод удаления стандартными биопсийными щипцами. При удалении полипов размером от 6 до 10 мм чаще всего используется методика холодной петли. Полипэктомию или ЭРСО используют подавляющее число врачей-эндоскопистов в случае ЭО размером от 10 до 20 мм как с ножкой, так и без ножки. При удалении ЭО толстой кишки размером более 20 мм с ножкой специалисты чаще всего используют полипэктомию или ЭРСО. В случае ЭО размером более 20 мм без ножки большинство специалистов не выполняют эндоскопическое удаление, а направляют пациентов на хирургическое лечение. Выводы. Полученные нами данные свидетельствую об острой необходимости разработки и принятия национальных клинических рекомендаций, которые бы определяли единую тактику эндоскопического удаления доброкачественных колоректальных эпителиальных образований толстой кишки.

Ключевые слова

колоноскопия
индикаторы качества колоноскопии
эндоскопическая служба

Дата публикации: 29.04.2020

Эндоскопическое внутрипросветное удаление доброкачественных эпителиальных образований (ЭО) толстой кишки является эффективным, малотравматичным и органосохраняющим методом с низкой вероятностью риска осложнений и рецидива при соблюдении определенного алгоритма диагностики и лечения [1, 2]. В связи с этим возникает потребность в стандартизированных подходах к тактике лечения доброкачественных ЭО [3]. В большинстве развитых стран приняты национальные рекомендации, определяющие эту тактику. Однако в настоящее время в РФ нет клинических рекомендаций, определяющих тактику лечения доброкачественных колоректальных Э.О. Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) разработаны рекомендации, в которых четко обозначен алгоритм лечения пациентов с поверхностными колоректальными ЭО в зависимости от их размера и типа роста. Методом лечения ЭО толстой кишки размером менее 10 мм является удаление холодной петлей. При размере от 10 до 20 мм должна быть выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО). Для Э.О. более 20 мм необходимо использовать методы удаления единым блоком, например эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое (ЭДПС) [4]. Однако, несмотря на наличие рекомендаций, содержащих четкие указания, далеко не все специалисты их выполняют [5].

Цель исследования — оценить выбор методов эндоскопического удаления доброкачественных эпителиальных образований толстой кишки врачами-эндоскопистами в РФ в настоящее время.

Исследование проведено путем анонимного анкетирования в рамках 19-й международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы» (Yaroslavl Endoscopy Symposium — YES 2019). В опросе участвовали 226 врачей-эндоскопистов из 45 регионов всех федеральных округов РФ (рис. 1).

Рис. 1. Распределение респондентов по федеральным округам РФ.

Каждому респонденту предлагалось ответить на вопросы о методах, применяемых при удалении доброкачественных Э.О. Вопросы разделены на несколько групп в зависимости от размера и типа роста опухоли: менее 5 мм, от 6 до 10 мм, от 10 до 20 мм на ножке, от 10 до 20 мм без ножки, более 20 мм на ножке и более 20 мм без ножки. Респонденты выбирали вариант, который они рутинно используют в своей клинической практике: не удаляю совсем; не удаляю и отправляю на хирургическое лечение; удаляю методом биопсии стандартными биопсийными щипцами; удаляю «горячими» щипцами; удаляю методом холодной петли; удаляю методом полипэктомии или эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО); выполняю диссекцию в подслизистом слое (ЭДПС).

По результатам анкетирования установлено, что для удаления доброкачественных ЭО размером менее 5 мм большинство специалистов (68%) используют метод удаления стандартными биопсийными щипцами (рис. 2).

Рис. 2. Тактика и доля методов, применяемых при удалении эпителиальных опухолей размером до 5 мм.

При удалении полипов размером от 6 до 10 мм чаще всего используется метод холодной петли (рис. 3).

Рис. 3. Тактика и доля методов, применяемых при удалении эпителиальных опухолей размером от 6 до 10 мм.

Полипэктомию или ЭРСО применяют подавляющее число врачей-эндоскопистов в случае ЭО размером от 10 до 20 мм как с ножкой, так и без ножки (рис. 4, 5).

Рис. 5. Тактика и доля методов, применяемых при удалении эпителиальных опухолей размером от 10 до 20 мм без ножки.

Рис. 4. Тактика и доля методов, применяемых при удалении эпителиальных опухолей размером от 10 до 20 мм с ножкой.

При удалении ЭО толстой кишки размером более 20 мм с ножкой специалисты чаще всего используют полипэктомию или ЭРСО (рис. 6).

Рис. 6. Тактика и доля методов, применяемых при удалении эпителиальных опухолей размером более 20 мм на ножке.

В случае ЭО размером более 20 мм без ножки большинство специалистов не выполняют эндоскопическое удаление, а направляют пациентов на хирургическое лечение (рис. 7).

Рис. 7. Тактика и доля методов, применяемых при удалении эпителиальных опухолей размером более 20 мм без ножки.

При обобщении полученных данных отмечены определенные тенденции (рис. 8). Для Э.О. толстой кишки размером менее 10 мм большинство специалистов выбирают метод удаления при биопсии стандартными биопсийными щипцами. Однако, несмотря на то что рекомендации ESGE оставляют возможность удаления ЭО с помощью этого метода, по современным представлениям удаление при биопсии стандартными биопсийными щипцами не может обеспечить радикальность лечения. В настоящее время общепризнанным методом выбора для удаления таких ЭО является холодная петлевая резекция, которая сопряжена с меньшим риском развития рецидива, большей вероятностью радикальной резекции и меньшим количеством осложнений, которые возможны при удалении полипа с помощью щипцовой биопсии [6]. Тем не менее ее рутинно выполняют только 36% респондентов. При удалении ЭО толстой кишки размером до 10 мм 19% опрошенных выбирают метод горячей полипэктомии, который потенциально с большей долей вероятности может приводить к отсроченному кровотечению и термическому повреждению стенки кишки [7]. При этом часть доброкачественных ЭО толстой кишки участниками опроса (5%) не удаляется совсем, хотя ЭО, даже малых размеров, являются важным звеном канцерогенеза в развитии колоректального рака.

Рис. 8. Обобщенные данные о тактике и доле методов, применяемых при удалении доброкачественных эпителиальных образований с градацией по размерам опухоли.

Для ЭО размером от 10 до 20 мм метод полипэктомии или ЭРСО выбирают 81% опрошенных, что в настоящее время является общепринятой тактикой. Вместе с тем 14% респондентов направляют пациентов с таким типом ЭО на хирургическое лечение, хотя возможно эффективное удаление эндоскопическими методами.

Необходимо отметить, что для удаления ЭО размером более 20 мм с неполиповидным типом роста 5,2% специалистов рутинно используют метод диссекции в подслизистом слое, что свидетельствует о высоком уровне квалификации этой части респондентов. В то же время эти данные демонстрируют, что метод эндоскопической диссекции как наиболее радикальный при удалении таких ЭО в РФ выполняется пока ограниченным количеством специалистов, работающих, предположительно, в экспертных центрах. Вместе с тем 36% опрошенных направляют пациентов с ЭО размером более 20 мм и неполиповидным типом роста для проведения хирургического лечения.

Хотя в нашем исследовании не проводился анализ работы всех эндоскопических отделений и кабинетов в Российской Федерации, выбранный нами дизайн исследования отражает основные тренды в определении тактики эндоскопического удаления колоректальных ЭО в настоящее время. Полученные нами данные указывают на то, что среди врачей-эндоскопистов нет единой тактики в сходных клинических ситуациях. Одна из выявленных проблем заключается в том, что только 36% специалистов рутинно используют метод холодной петлевой резекции эпителиальных опухолей размером менее 10 мм, отдавая предпочтение нерадикальным методам, либо не удаляют такие полипы вовсе. Другим выявленным нами аспектом является то, что большая доля врачей-эндоскопистов отказывается от удаления эпителиальных опухолей с неполиповидным типом роста размером от 10 до 20 мм (20%) и более 20 мм (52%), предпочитая направлять пациентов с данной патологией для проведения хирургического лечения.

Полученные нами данные свидетельствуют об острой необходимости разработки и принятия национальных клинических рекомендаций, которые бы определяли единую тактику эндоскопического удаления доброкачественных колоректальных эпителиальных образований толстой ки-шки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.З., С.К.

Сбор и обработка материала — А.Б., Д.З.

Написание текста — Д.З., А.Б.

Редактирование — С.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Завьялов Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-9173-6878; e-mail: zavialoff@mail.ru

Кашин С.В. — https://orcid.org/0000-0001-6098-7677

Борисова А.А. — e-mail: sashka1200@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Завьялов Д.В. — e-mail: zavialoff@mail.ru

Завьялов Д.В., Кашин С.В., Борисова А.А. Оценка выбора тактики эндоскопического удаления колоректальных эпителиальных образований в Российской Федерации: результаты фокусного интервьюирования. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4-5):28-34.