Целиакия является системным аутоиммунным заболеванием, индуцированным нарушением толерантности к глютену, развивающимся у генетически предрасположенных лиц [1, 2]. Встречаясь с частотой приблизительно 1:100—1:50 среди населения западного мира, целиакия входит в число самых распространенных генетических заболеваний [3]. Она ассоциируется с обширным наследственным гаплотипом HLA II класса, который наблюдается у 96—99% больных. Главными являются HLA-DQ2.5 (DQA1*05/DQB1*02) примерно у 88% пациентов, HLA-DQ2.2 (DQA1*02/DQB1*02) приблизительно у 4% и/или HLA-DQ8 (DQA1*03/DQB1*03: 02) у 6% [4]. Немногие пациенты с целиакией, которые не являются носителями DQ2.5, DQ2.2 или DQ8, чаще всего имеют DQ7.5 (DQA1*05, DQB1*03: 01) [1]. В некоторых исследованиях отмечают, что больные целиакией могут иметь лишь половину гена DQ2, часто DQB1*02 [5]. Известно также, что все эти гены связаны с различным риском развития заболевания; наибольший риск целиакии (1:10) связан с сочетанием DQ2.5/DQ2.2 [6]. Влияние генов на течение и тяжесть заболевания полностью не изучено; результаты исследований неоднозначны. Изучается клиническая значимость генов DQ2.5 и DQ2.2, так называемый доза-эффект генов (gene dosage effect). Отмечено 5-кратное повышение риска целиакии у лиц со второй аллелью DQB1*02 [7]. В ряде исследований показано, что CD4+ хелперный ответ Т-клеток у DQB1*02 гомозиготных пациентов сильнее, чем реакция у гетерозиготных [8]. Более того, гомозиготность DQB1*02 может быть ассоциирована с более молодым возрастом дебюта целиакиии более тяжелой клинической картиной, включая рефрактерную форму [9, 10]. Эпитопы деамидированных пептидов глиадина связываются с участками молекул DQ и способствуют прочному соединению HLA-молекулы с рецепторами Т-лимфоцитов, запуская аутоиммунную реакцию. Авторы недавних исследований показали, что глютен-реактивные CD4+ Т-клетки кишки больных целиакией с генотипом DQ2.2 распознают эпитопы, отличные от таковых у пациентов с генотипом DQ2.5, эти DQ молекулы выбирают разные пептиды для антиген-презентации [1].

Цель исследования — изучить серологические и морфологические особенности целиакии у детей с HLA-DQ2.2 генотипом.

Нами были обследованы 47 детей c целиакией в возрасте от 3 до 17 лет с различными формами заболевания. Диагноз был поставлен на основании критериев ESPHGAN [2]. 1-ю группу составили пациенты с генотипом DQ2.2 (n=18), 2-ю (группу сравнения) — пациенты с другими генотипами (n=29). Всем больным проведено серологическое исследование. Антитела к тканевой трансглутаминазе-2 (ТТГ) IgA, IgG определяли в плазме крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) при помощи наборов реактивов Anti-Tissue Transglutaminase ELISA («EUROIMMUN Medizinische Labordiagnostica AG», Германия). Уровень антител обозначали условными единицами RU (relative units)/ml (Ед/мл), с нормальными показателями менее 20 Ед/мл при возможности определения в диапазоне 2—200 Ед/мл. Антитела к деамидированным пептидам глиадина IgG определялись в плазме крови методом ИФА (ELISA) при помощи наборов реактивов GAF-3X («EUROIMMUN Medizinische Labordiagnostica AG», Германия). Уровень антител обозначали условными единицами RU (relative units)/ml (Ед/мл), с нормальными показателями менее 25 Ед/мл при возможности определения в диапазоне 2—200 Ед/мл. Показатели более 200 Ед/мл не имели точного цифрового определения. Такое повышение условно мы называли «значительным».

Анализ серологической активности у пациентов, обследованных повторно, учитывал данные до назначения безглютеновой диеты (БГД).

HLA-генотипирование локусов DQA1 и DQB1 проводили методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени при помощи наборов комплектов реагентов: HLA-ДНК-ТЕХ (HLA-DQA) и ДНК-ТЕХ (HLA-DQB) («ДНК-Технология», Россия). Исследование было выполнено в Лаборатории аутоиммунных заболеваний (ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова») врачом-лаборантом И.В. Холоповой.

Морфометрическое исследование биоптатов слизистой тонкой кишки было проведено на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО СПбГПМУ к.м.н. О.Л. Красногорской. Определялись следующие показатели слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДПК): толщина СОДПК от собственной мышечной пластинки CО до верхушек ворсинок всасывающего эпителия (в мкм); высота ворсин от основания до верхушки (в мкм); глубина крипт от наружного края устья до дна по базальной мембране (в мкм); отношение высота ворсин/глубина крипт (в мкм); ширина ворсин по их поперечнику от краев стенок в области верхушки (в мкм); количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) на 100 эпителиоцитов. Гистологическая оценка степени повреждения слизистой тонкой кишки проведена по классификации Марш (Marsh) в модификации Oberhuber.

В статистическом анализе использована программа IBM SPSS Statistics 23. Среднее рассчитывалось с 95% доверительным интервалом (ДИ), с указанием верхней и нижней границ, медианы, среднеквадратичного отклонения. Для анализа серологического исследования использовался точный критерий Фишера (значимость p<0,05). Для описания морфометрии применялся критерий для независимых выборок: равенства дисперсий Ливиня, рассчитывался t-критерий для равенства средних Стьюдента (значимость двусторонняя, p<0,05).

Средний возраст детей в 1-й группе составил 6,83 года (95% ДИ 4,92—8,75; М 5,50), во 2-й — 9,17 года (95% ДИ 7,11—11,23; М 7,00; р=0,091).

Целиакия была представлена типичной формой у 76,6% обследованных пациентов и атипичной — у 23,4% больных. Статистически значимых различий между группами не обнаружено: типичная форма (83,3 и 72,4%; p=0,492) и атипичная (16,7 и 27,6%; p=0,492) выявлялись одинаково часто. Впервые выявленных больных количественно было больше в 1-й группе (66,7% против 33,3%; р=0,01), а соблюдающих БГД — во 2-й (34,5% против 65,5%; p=0,01).

Повышенный уровень антител к деамидированным пептидам глиадина (ДПГ) одинаково часто выявляли в обеих группах (63,2 и 79,3%; р=0,16). Повышение антител ТТГ наблюдалось у всех больных в 1-й группе. Умеренное повышение отмечено у 55,6% больных 1-й группы и у 27,6% — 2-й (р=0,07). Значительное повышение антител к ТТГ в 1-й группе отмечено в 44,4% случаев, во 2-й — в 3,4% (p=0,001).

В 1-й группе отмечалось более выраженное повреждение СОДПК, что проявлялось различиями по основным показателям морфометрии: высота ворсин была ниже, глубина крипт больше, отношение ворсина/крипта меньше, количество МЭЛ больше; статистические различия между группами достоверны (табл. 1).

Степень атрофии по классификации Marsh в 1-й группе также была более выраженной (табл. 2).

В каждой из групп были выделены по две подгруппы: пациенты с впервые выявленным заболеванием (подгруппы 1.1 и 2.1) и соблюдавшие БГД (подгруппы 2.1 и 2.2).

В подгруппе пациентов с впервые выявленной целиакией для данных морфометрии сохраняется представленная ранее тенденция: более выраженные атрофические изменения в подгруппе 1.1 с генотипом DQ2.2 в сравнении с подгруппой 2.1 Данные приведены в табл. 3.

Среди детей, соблюдающих БГД (подгруппы 1.2 и 2.2), статистически значимой разницы по показателям морфометрии СОДПК не получено. Толщина слизистой оболочки средняя: в подгруппе 1.2 — 610 мкм (нижняя граница 560 мкм, верхняя 659 мкм, среднеквадратичное отклонение 46,9), в подгруппе 2.2 — 634 мкм (нижняя граница 599 мкм, верхняя 659 мкм, среднеквадратичное отклонение — 72,8; p=0,455). Высота ворсин средняя — 423 мкм (нижняя граница 382 мкм, верхняя граница 464 мкм, среднеквадратичное отклонение 38,8), в подгруппе 1.2 — 432 мкм (границы 398—465 мкм, среднеквадратичное отклонение 69,2; p=0,767). Глубина крипт средняя: в подгруппе 1.2 — 180 мкм (границы 166—193 мкм, среднеквадратичное отклонение 12,6), в подгруппе 2.2 — 184 мкм (границы 174—195 мкм, среднеквадратичное отклонение 21,9; p=0,623). Толщина ворсин средняя: в подгруппе 1.2 — 122 мкм (границы 114—130 мкм, среднеквадратичное отклонение 7,5), в подгруппе 2.2 — 118 мкм (границы 114—123 мкм, среднеквадратичное отклонение 9,4; p=0,452). МЭЛ среднее: в подгруппе 1.2 — 11,8 (нижняя граница 7,3, верхняя граница 16,3, среднеквадратичное отклонение 4,3), в подгруппе 2.2 — 12,6 (нижняя граница 10,15, верхняя граница 15,14, среднеквадратичное отклонение — 5,18; p=0,722).

Степень повреждения СОДПК по классификации Marsh представлена в группах без статистически значимой разницы: Marsh 1 в подгруппе 1.2 — 33,3%, в подгруппе 2.2 — 21,1% (p=0,606), Marsh 2 в подгруппе 2.1 — 66,7%, в подгруппе 2.2 — 63,2% (p=1), Marsh 3a только в подгруппе 2.2 — 15,8% (p=0,55).

В группе детей с генотипом DQ2.2 чаще выявляли значительное повышение уровня антител к ТТГ. На современном этапе серологическое исследование при целиакии выполняет, помимо диагностической задачи, и прогностическую. Антитела к ТТГ признаны маркером кишечной атрофии [11]. Тяжелая кишечная атрофия (Marsh 3b, 3с) наблюдалась исключительно в 1-й группе. Таким образом, генотип DQ2.2 имеет не только диагностическое, но и клиническое значение. У детей, соблюдающих БГД, восстанавливались морфометрические показатели СОДПК без статистической разницы между группами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Н., М.Р.

Сбор и обработка материала — Н.Ш., С.Л., И.Х.

Статистическая обработка данных — К.К.

Написание текста — Н.Ш., В.Н.

Редактирование — Р.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Шаповалова Н.С. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: natasunday@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0364-6785