Эпидемиология целиакии напоминает айсберг: на каждый установленный случай заболевания приходится от 5 до 13 скрытых, что существенно затрудняет диагностику. Нераспознанная длительное время целиакия опасна такими осложнениями, как онкологические заболевания (аденокарцинома кишечника, интестинальная лимфома, ротоглоточные опухоли), остеопороз, бесплодие, аутоиммунные и другие заболевания [1]. Таким образом, скрининг целиакии чрезвычайно актуален.
В прошлом для обнаружения целиакии было разработано несколько тестов на антитела [2]. Эти антитела были направлены против нативных или измененных пептидов, полученных из зерновых культур. Антиглиадиновые антитела (AGA) использовались в течение десятилетий и достаточно точно показывали наличие целиакии у лиц с высокой предрасположенностью к заболеванию [3]. С появлением аутоантител, сначала направленных против ретикулина, затем к эндомизию (EMA) и, наконец, к тканевой трансглютаминазе (tTG), было разработано истинно целиакия-специфическое тестирование [4].
Идентификация антитела IgA tTG в качестве целевого антигена IgA EMA антител была основным достижением последних 20 лет [5]. Этот антиген первоначально получали путем экстракции из печени или очистки из эритроцитов человека, а в последнее время — с помощью рекомбинантного белка. Сегодня тест IgA tTG и его точность в амбулаторных условиях и когортных группах хорошо изучены [6]. Чувствительность IgA tTG при впервые выявленной целиакии составляет около 95% [7]. Специфичность также составляет 95% или более. Чем выше титр теста, тем больше вероятность истинного положительного результата [6]. Тест чаще всего основывается на иммуноферментном анализе с ферментным связыванием, реже — на радиоиммунном анализе [9]. Существуют признанные различия в характеристиках теста между различными коммерчески доступными наборами тестов, но в целом имеется согласованность в чувствительности и специфичности теста [8—10].
Идентификация антител IgA tTG является ведущим методом диагностики целиакии [11]. Тесты на основе tTG сделали возможной точную серологическую диагностику целиакии для большинства врачей и больниц во всем мире.
В последнее десятилетие стали применять внелабораторные экспресс-тесты, позволяющие исследовать tTG с использованием иммунохроматографических анализов. Такие исследования продемонстрировали хорошую эффективность по сравнению с исследованием сывороточных антител при диагностике целиакии. По результатам исследований, чувствительность внелабораторных тестов по отношению к лабораторным тестам с применением ИФА составляет от 96 до 100%, а специфичность — от 95 до 100%. [12, 13].
Так, при обследовании 284 больных с впервые выявленной целиакией и 263 пациентов на безглютеновой диете 383 были протестированы быстрым скрининговым тестом в сравнении с гистологическими, серологическими и клиническими данными, включающими эффект от безглютеновой диеты. Быстрый тест показал чувствительность 97% и специфичность 97% [13].
При исследовании 51 пациента с диагностированной целиакией до лечения и 36 представителей контрольной группы была продемонстрирована схожая эффективность с лабораторными исследованиями сывороточных EMA и tTG, причем все тесты имели специфичность 100% [14].
В исследовании D. George и соавт. [15] оценивали достоверность и эффективность внелабораторного теста в отношении пациентов с целиакией, наблюдавшихся в клиниках у диетолога. При применении внелабораторного теста с сывороткой, находившейся на хранении, были установлены чувствительность 93,5% и специфичность 94,9% в сравнении со стандартной лабораторной иммунологической диагностикой. В клинике при исследовании цельной крови пациента были установлены чувствительность 77,8% и специфичность 100%.
Быстрый тест, основанный на детекции антител к tTG, применялся у 121 нелеченого больного с целиакией, 106 пациентов на диете, а также 107 здоровых добровольцев. Результаты сравнили с сывороточными тестами на антитела к tTG, ЕМА и гистологией. Быстрый тест продемонстрировал чувствительность 96,7% и специфичность 93,5% [16].
Наиболее изученными методами скрининга целиакии являются косвенная иммунофлюоресценция и ИФА с ферментным связыванием (ELISA), который выявляет антитела к антиэндомизию и антиглиадиновые антитела соответственно.
J. Caballero-Villarraso и соавт. [17] на основе данных метаанализа сообщили о высокой диагностической возможности быстрых внелабораторных тестов для мониторинга больных целиакией. Бразильские исследователи [18] на основе использования быстрых тестов у 300 пациентов с различными гастроэнтерологическими заболеваниями, в том числе с целиакией, заключили, что результаты быстрого теста высоко коррелируют с серологическими, эндоскопическими и гистологическими признаками целиакии.
Эксперты ESPGHAN обобщили данные за период с 2004 по сентябрь 2009 г. о выполнении лабораторных серологических и внелабораторных быстрых тестов для диагностики целиакии у детей и сравнения с гистологическим эталоном. Всего было рассмотрено 2510 статей, 16 метаанализов, сообщено о 3110 пациентах (1876 с CD, 1234 без CD). Для IgA EМА чувствительность составила не менее 90% и специфичность 98,2%. Для IgA tTG 2 чувствительность была не менее 90%. Для IgA к деамидированным пептидам глиадина (DPG) чувствительность колебалась между 80,7 и 95,1% (специфичность 86,3—93,1%); для IgG DPG — 80,1—98,6% (специфичность 86—96,9%). Внелабораторные быстрые тесты показали объединенную чувствительность 96,4% для IgA tTG 2 (специфичность 97,7%). Эксперты заключили, что внелабораторные быстрые тесты могут достигать высокой точности при точном исполнении, в то же время испытания IgA EМA и IgA tTG 2 должны быть приоритетнее для диагностики. Тесты IgG DGP могут помочь в исключении целиакии. Тесты IgA AGA и IgA DGP показывают низкую точность [19].
В то же время в исследованиях, проведенных в университетском госпитале Великобритании, показано, что чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность внелабораторных быстрых тестов составили 70,1, 96,6, 85,4 и 91,8% соответственно. Для сравнения: и tTG, и ЕМА работали значительно лучше, чем быстрые тесты. Чувствительность и специфичность tTG составили 91 и 83,5% соответственно, а EMA — 83,8 и 97,5% соответственно [20].
Быстрые внелабораторные тесты для скрининга целиакии основаны на различных методах детекции аутоантител.
Имеются сообщения об использовании простой визуальной системы для скрининга целиакии, основанной на применении Staphylococcus aureus protein A, который связывается как с IgG, так и с IgA, тем самым избегая необходимости в двух параллельных иммунных анализах [21]. Были проанализированы 155 сывороток: 94 от пациентов с впервые верифицированной целиакией и 51 от лиц, не страдающих целиакией и имеющих различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Положительными были 90 из 94 сывороток от пациентов с целиакией и только 3 сыворотки от лиц, не страдающих целиакией (n=51). Метод имеет чувствительность 95,7% и специфичность 94,1%. Учитывая высокую чувствительность и специфичность, экономичность, простоту исполнения и легкость интерпретации, этот иммуноанализ был предложен в качестве нового теста для достоверного скрининга целиакии.
Скрининговый тест на основе выявления IgА и IgG против комбинации из трех разных деамидированных пептидов глиадина, а также общего IgА проведен у 250 детей, имеющих либо повышенный риск, либо подозрение на целиакию. Результаты скрининговой пробы сравнивали с иммуносорбентным анализом трансглутаминазы ткани, связанной с ферментом, с результатами гистологии биоптатов из кишечника, взятых у пациентов с повышенными титрами антитрансглутаминазных аутоантител. Тест показал весьма схожие результаты с ИФА, обеспечивая чувствительность 93,1 (78—98,1%) и специфичность 95% (91,2—97,2%) при диагностической точности 94,8% (91,3—96,9%). Отрицательная прогностическая ценность составила 99,1% (96,6—99,7%) [22].
В ряде исследований изучен тест, определяющий IgA-, IgG- и IgM-антитела к tTG: Biocard Coeliac Test Kit (Ani Biotech, Финляндия; UK Distributor: BHR Pharmaceuticals Ltd) в капиллярной крови в течение 10 мин [12, 14, 16, 23, 24]. По данным T. Raivio и соавт. [23], чувствительность и специфичность теста составили 93 и 94% соответственно по сравнению с биопсией двенадцатиперстной кишки. В центрах первичной медико-санитарной помощи в Венгрии медсестры протестировали 2676 6-летних детей и предложили биопсию, если какой-либо результат был положительным. Целиакия была подтверждена у 32 (1,2%) детей. По сравнению с биопсией и последующим наблюдением чувствительность теста Biocard Coeliac Test Kit составила 78%, специфичность —99,8% [24].
Два исследования были посвящены сравнительной оценке Biocard Coeliac Test Kit и Stick CD1 and CD2 (Operon SA, Zaragoza, Испания), который, кроме IgA-, IgG- и IgM-антител к tTG, выявляет также антиглиадиновые антитела. В них чувствительность теста Stick CD1 составила 100% (в том числе у 4 больных с дефицитом IgA и целиакией) с 95% специфичностью, а чувствительность Biocard Coeliac Test Kit — 90 со 100% специфичностью [23, 25].
В одном проспективном многоцентровом исследовании оцениили точность теста Stick CD1 и CD2 у 113 детей с подтвержденной целиакией. Для CD1 (tTGAs), чувствительность была 97%, специфичность 99%. CD2 продемонстрировал для tTGAs чувствительность 95% и специфичность 99%, для антиглиадиновых антител — 63 и 95% соответственно [26].
Еще один коммерческий тест Biocard Celiac Test (AniBiotech, Vantaa, Финляндия), определяющий IgA tTG 2, показал высокую точность и был рекомендован для скрининга целиакии [27].
Тест Simtomax Blood Drop (Augurix SA, BioArk, Monthey, Швейцария) выявляет IgA- и IgG-антитела против деаминированных пептидов глиадина. Тест имеет чувствительность 78,9% (95% ДИ 54,4—93,9) и специфичность 95,7% (95% ДИ 89,4—98,8) [28]. Обзор публикаций по использованию Simtomax показал, что сравнение теста проводилось только с серологическими маркерами, а не с гистологией, и он был опробован только в популяциях с высоким риском. Однако достигнутые на сегодняшний день результаты обнадеживают, и необходимо провести дальнейшие исследования в этой области [29].
Исследования различных коммерческих тестов широко распространены в мире. В литературе присутствуют данные исследователей из Великобритании [20, 29], Швейцарии [28], Финляндии [13, 14, 16, 23], Бразилии [18], Испании [17], Индии [30], Италии [31], Австралии [32], стран Средиземноморского региона [33], Литвы [34], США [35], Канады [36] и т. д.
В последние годы проведено несколько исследований экспресс-теста на целиакию BIOHIT производства «БИОХИТ Ой» («BIOHIT OYJ», Финляндия), который предназначен для качественного определения антител (IgA, IgG, IgM) против трансглютаминазы человеческой ткани в крови человека. Экспресс-тест на целиакию BIOHIT — это иммунохроматографический тест, разработанный для определения антител в крови к тканевой трансглутаминазе человека; основным определяемым антигеном являются антиэндомизиальные антитела. В одном из исследований проведена комплексная серологическая и гистологическая диагностика целиакии у 21 ребенка с клиническими симптомами: диагноз целиакии был подтвержен у 9 детей, исключен — у 11, один случай остался недиагностированным. Экспресс-тест на целиакию BIOHIT продемонстрировал чувствительность 89% и специфичность 100% [37] .
В другом исследовании сравненили три теста у детей с целиакией: BIOCARD, Celiac Test for IgA tTG 2A (AniBiotech Oy, Vantaa, Финляндия); CDQT (Biohit, Хельсинки); Eurospital, Сeliac Test Professional for IgA в сравнении с IgG tTG 2A (Eurospital SpA, Trieste, Италия). Обследованы 142 образца крови от IgA-компетентных пациентов с целиакией в возрасте не старше 18 лет [37]. Сыворотка tTG2A ELISA (контрольный тест) была положительной в 47 из 142 образцов. Тест (CDQT) показал более высокую чувствительность, чем два других теста: 89% (95% ДИ 0,81—0,98) против 34 (95% ДИ 0,20—0,48) и 55% (95% ДИ 0,41—0,70) для тестов BIOCARD и Eurospital, Xeliac Test соответственно, а его специфичность составляла 96% (95% ДИ 0,90—1,0) [38]. Авторы пришли к выводу, что различные быстрые тесты, которые в настоящее время представлены на рынке, демонстрируют разную чувствительность для относительно низких положительных уровней tTG2A у детей с целиакией [38]. В исследовании [39] у взрослых сравнили два теста на основе tTG (Biocard и Celiac Quick Test) и Simtomax и показали, что Simtomax превосходит Biocard и Celiac Quick Test с чувствительностью 92,7, 72,2 и 77,8% соответственно. Различия в результатах требует проведения новых, хорошо организованных исследований.
Ранняя идентификация целиакии путем скринингового тестирования имеет потенциал для предотвращения заболеваний, связанных с глютеном, и снижения затрат на здравоохранение. Авторы двух исследований [40, 41] сообщили, что увеличение скорости диагностики целиакии привело к снижению использования медицинских услуг и затрат. В одной публикации сообщают об увеличении затрат на здравоохранение до и после диагностики у пациентов с целиакией по сравнению с контролем [42]. Ни одно из этих исследований не включало показатели качества жизни, нет никаких доказательств экономической эффективности тестирования для скрининга на целиакию в первичной медико-санитарной помощи. Вопрос этот также требует дальнейшего изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: novikova-vp@mail.ru