Кайбышева В.О.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия; ГБУЗ «Городская клиническая больница №31», Москва, Россия

Никонов Е.Л.

ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента РФ

Бордин Д.С.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Морозов С.В.

ФГБУ "НИИ питания" РАМН

Валитова Э.Р.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Исаков В.А.

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Москва, Россия

Смирнов А.А.

Городская клиническая больница № 61 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия.

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Манометрия пищевода высокого разрешения. Методические рекомендации

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2): 3-55

Просмотров : 6

Загрузок : 2

Как цитировать

Кайбышева В. О., Никонов Е. Л., Бордин Д. С., Морозов С. В., Валитова Э. Р., Исаков В. А., Смирнов А. А., Федоров Е. Д., Шаповальянц С. Г. Манометрия пищевода высокого разрешения. Методические рекомендации. Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2):3-55.

Авторы:

Кайбышева В.О.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия; ГБУЗ «Городская клиническая больница №31», Москва, Россия

Все авторы (9)

a:2:{s:4:"TEXT";s:112639:"

Исследование двигательной функции пищевода началось в 50-х годах прошлого века. В 90-х годах возникли предпосылки для создания манометрии высокого разрешения. В настоящее время метод получил повсеместное признание и широко используется в клинической практике. С каждым годом спектр нозологий, в диагностике которых применимо использование манометрии высокого разрешения, расширяется. Число центров в Российской Федерации, в которых используется данная методика, прогрессивно увеличивается. В связи с этим возникла необходимость создания настоящих методических рекомендаций.

В руководстве кратко отражены основные пункты проведения исследования моторной функции пищевода и ключевые этапы анализа. Описаны трудности, нередко возникающие в ходе исследования, пути их преодоления, возможные ошибки.

Ключевая глава посвящена описанию фундаментальных основ моторики пищевода, нозологиям, патогенетически связанным с нарушениями двигательной функции пищевода, последним международным классификациям нарушений моторной функции пищевода, знание которых необходимо для правильной формулировки диагноза.

Каждая глава методических рекомендаций написана как независимый раздел, к которому при необходимости можно обратиться, не перечитывая предыдущих глав.

В основе патогенеза многих заболеваний пищевода, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ахалазия кардии, эзофагоспазм, лежат нарушения двигательной функции грудного отдела пищевода и/или нижнего пищеводного сфинктера (НПС). При других заболеваниях (системная склеродермия, эозинофильный эзофагит, стриктуры пищевода) моторные нарушения являются последствиями органических изменений стенки пищевода и НПС.

Наиболее точно оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров позволяет манометрия пищевода высокого разрешения. Возможности этого современного и высокотехнологичного метода включают в себя измерение давления покоя и давления расслабления верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и НПС, частоты и длительности преходящих расслаблений НПС, интенсивности сокращений грудного отдела пищевода, определение расположения ВПС и НПС (расстояние от крыльев носа), длины пищевода. С помощью манометрии пищевода можно идентифицировать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), точно определить ее размеры, выявить преждевременные (спастические) или неэффективные сокращения гладкомышечного сегмента пищевода, обнаружить наличие препятствия для прохождения болюса на уровне сфинктеров [1].

Проведение манометрии пищевода показано пациентам с клиническими симптомами, свидетельствующими о возможном нарушении двигательной функции пищевода (дисфагия, загрудинная боль, регургитация, отрыжка). Особую важность оценка моторики пищевода имеет для принятия решения о возможности и необходимости хирургического лечения ГЭРБ, ахалазии кардии, для выбора метода оперативного лечения. В последние годы интерес к манометрии существенно вырос, во многом этому способствовало развитие лапароскопической и эндоскопической хирургии.

Первые исследования двигательной функции пищевода (так называемая «традиционная» (conventional) манометрия) проводились еще в 40—50-х годах XХ века с помощью внутрипищеводного баллона, заполненного водой или газом, который вводили в просвет органа. Однако данная методика имела значительные ограничения в связи с крайне медленным ответом и низкой чувствительностью регистрирующей системы на изменения внутрипищеводного давления, а также из-за влияния баллона на двигательную активность пищевода. В 70-х годах Вайл Доддс (W. Dodds) и Рой Арндорфер (R. Arndorfer) разработали принципиально новую систему измерения давления в пищеводе: манометрию с использованием водно-перфузионного катетера, состоящего из системы капиллярных трубочек, в которые наружной помпой нагнеталась вода [2, 3]. Преимуществом водно-перфузионной манометрии являлась значительно большая чувствительность (по сравнению с баллоном) и возможность регистрировать перистальтическую активность в нескольких точках по ходу пищевода. Из недостатков метода можно выделить малое количество каналов на катетере, расположенных на большом расстоянии друг от друга (не менее 5 см), а также трудоемкость и невысокую точность данных, получаемых при измерении давления в области НПС в связи со смещением сфинктера в проксимальном направлении при прохождении перистальтической волны, инициированной актом глотания.

В 1977 г. Д. Дентом (J. Dent) была предложена модификация манометрической системы с использованием принципа sleeve-катетера, который включал в себя так называемый «рукав»: шестисантиметровую область на дистальном конце катетера, содержащую большое количество каналов на близком расстоянии друг от друга, работающих как единый чувствительный элемент [4]. Наличие рукава (sleeve) позволило нивелировать подвижность НПС и проводить более точные измерения, результаты которых выдавались на экран в виде нескольких двухмерных кривых (по оси ординат — давление, по оси абсцисс — время). Анализ кривых позволял оценить давление покоя и остаточное давление в НПС, амплитуду сокращений грудного отдела пищевода, диагностировать спастические сокращения, отсутствие сокращений в грудном отделе пищевода в ответ на глоток [1, 4].

Работы по оптимизации методов исследования нарушений моторной функции пищевода проводились также и в России. В 1970—1980 гг. В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев использовали зонд, имеющий несколько баллонов небольшого диаметра, что позволяло избежать излишней стимуляции пищевода и возникновения вторичных сокращений его стенки [5].

Неоценимый вклад в развитие методов функциональной диагностики пищевода в нашей стране внесла С.А. Чернякевич, разработав принципиально новый метод исследования — иономанометрию с применением специального комбинированного зонда («Исток-система», Фрязино), несущего кроме датчиков рН также два открытых манометрических катетера, расстояние между которыми составляло 5 см. Принцип метода состоял в протягивании зонда из желудка в пищевод с интервалом 1—0,5 см с фиксацией изменений давления в различных отделах пищевода. Совмещение возможностей рН-метрии и манометрии в одном исследовании позволяло одновременно обнаружить нарушения двигательной функции пищевода, структурные аномалии НПС (скользящую хиатальную грыжу) и гастроэзофагеальный рефлюкс [5, 6].

В 1990-х годах Рэй Клаус (Ray Clouse) с коллегами разработали новую систему измерения давления, характеризовавшуюся тем, что расстояние между чувствительными элементами уменьшилось с 3—5 до 1 см, а число датчиков, расположенных на катетере от глотки до пищевода, увеличилось до 36. Такой подход дал возможность оценивать моторную функцию ВПС, пищевода и НПС одновременно и в совокупности [7].

Существенным преимуществом метода (перед использовавшейся ранее традиционной манометрией пищевода) стало добавление цветного отображения данных, позволившее оценивать перистальтическую активность пищевода с использованием 3 параметров: расстояние (см) — по оси Y, время © — по оси Х, давление (мм рт.ст.) отражено цветом (по аналогии с географическими картами). При этом более высоким значениям давления соответствуют цвета красно-коричневого спектра, а более низким — сине-голубого, что дает возможность получить наглядную и удобную для анализа и интерпретации картину моторно-эвакуаторной функции пищевода (рис. 1) [8].

Основными преимуществами манометрии высокого разрешения являются точность вычислений, простота выполнения процедуры и наглядность метода. Непосредственно в процессе исследования программное обеспечение синтезирует целостную картину двигательной активности пищевода таким образом, что на экране выдается изображение функциональной анатомии пищевода в режиме реального времени.

Для стандартизации методики проведения исследования, анализа результатов, систематизации нозологий в 2008 г. в Сан-Диего (США) был проведен консенсус специалистов в области манометрии пищевода, итогом которого явилось создание Чикагской классификации нарушений моторной функции пищевода (The Chicago Classification of esophageal motility disorders). В последующем подобные консенсусы проводились в 2011 г. в Асконе (Швейцария) и в 2014 г. в Чикаго (США). Результаты последнего консенсуса Чикагской классификации нарушений моторной функции пищевода 3-го пересмотра (The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v 3.0) опубликованы в журнале Neurogastroenterology and Motility в 2015 г. [9].

В Российской Федерации первое заседание рабочей группы и Экспертного совета, посвященное методологии и терминологии манометрии высокого разрешения, было проведено 11 ноября 2017 г. в рамках научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения доброкачественных заболеваний пищевода 2017» (Санкт-Петербург). Результатами работы Экспертного совета, опубликованными в виде «Первого российского соглашения по манометрии пищевода высокого разрешения» в журнале «Доказательная гастроэнтерология» (№ 1, 2018 г.) стало принятие единой методики проведения манометрии пищевода и общепринятой русскоязычной терминологии [37].

Несмотря на очевидно более высокую точность, заложенную в метод манометрии пищевода высокого разрешения в сравнении с традиционной, прямые сравнения обоих методов достаточно сложны. Одной из основных характеристик любого диагностического метода являются воспроизводимость результатов, которую оценивают, используя коэффициенты внутриисследовательской (однородность значений, получаемых одним и тем же исследователем) и межисследовательской (однородность значений, получаемых разными исследователями) согласованности. Для манометрии пищевода высокого разрешения как внутри-, так и межисследовательская согласованность получаемых данных достаточно высока. Преимущества манометрии пищевода высокого разрешения по сравнению с традиционной манометрией приведены в табл. 1.

— Дисфагия (после исключения органических причин): диагностика эзофагоспазма, ахалазии, неэффективной моторики пищевода.

— Некардиальная боль в грудной клетке: диагностика дистального эзофагоспазма, гиперконтрактильного пищевода, ахалазии, грыжи ПОД.

— Предоперационное обследование больных с ахалазией кардии (для подтверждения диагноза, уточнения типа ахалазии).

— Предоперационное обследование больных с ГЭРБ, которым планируется проведение антирефлюксных операций (для исключения неэффективной моторики пищевода, ахлазии, уточнения размера грыжи ПОД).

— Предоперационное обследование больных с ожирением, которым планируется проведение бариатрических операций.

— Контроль эффективности оперативного лечения ахалазии кардии и ГЭРБ.

— Определение положения НПС перед проведением рН-метрии или рН-импедансометрии пищевода.

— Дисфагия после антирефлюксных операций.

— Злокачественные новообразования пищевода и желудка.

— Язвы пищевода и желудка.

— Варикозное расширение вен пищевода 2—4-й степени.

— Недавние (до 3 мес) хирургические вмешательства или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

— Ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода.

— Упорный кашель или рвота.

— Аневризма аорты.

— Тяжелые формы гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

— Обструкция носоглотки.

— Челюстно-лицевые травмы.

— Тяжелые формы коагулопатий.

— Психические заболевания.

Манометрия пищевода высокого разрешения проводится натощак. Исследование не должно проводиться в один день с эндоскопическими процедурами и с рентгеноскопией пищевода. Не рекомендуется употреблять твердую пищу в течение минимум 4 ч, а жидкость — как минимум в течение 2 ч до начала исследования. У больных, у которых эвакуация содержимого из просвета пищевода или желудка замедлена (ахалазия кардии, гастропарез), требуется более длительный период отказа от приема пищи. Следует предупредить пациентов о необходимости воздержаться от жевательной резинки и курения за 3—4 ч до начала процедуры.

Препараты, способные повлиять на моторную функцию пищевода, по возможности должны быть отменены за 24 ч до начала исследования. К таким лекарственным средствам относятся: препараты, воздействующие на бета-адренорецепторы (бета-адреноблокаторы, бета-агонисты), нитраты, антагонисты кальция, холинолитики, прокинетики, седативные средства, никотин, кофеин, опиаты, алкоголь. В случае если пациент использовал лекарственные средства перед проведением процедуры, перечень этих препаратов должен быть отражен в протоколе исследования.

В соответствии с законодательством Российской Федерации пациент или его законный представитель должен быть надлежащим образом и в доступной форме проинформирован «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах», при этом добровольное информированное согласие пациента должно быть получено в письменном виде до начала исследования.

При получении согласия пациент должен иметь возможность задать вопросы и получить на них ответы. Пациент должен быть проинформирован о возможности отзыва информированного согласия на проведение исследование в любое время по своему усмотрению.

Пациенту необходимо предоставить информацию о правилах поведения в период проведения исследования для уменьшения риска осложнений (не сопротивляться введению зонда, не морщить нос, не отклонять голову, не пытаться самостоятельно удалять зонд).

До начала исследования специалист, проводящий манометрию пищевода, должен ознакомиться с жалобами обследуемого пациента и его анамнезом для выявления возможных противопоказаний и ограничений к проведению процедуры, состояний, которые способны повлиять на технику проведения и интерпретацию результатов (большие грыжи ПОД, предшествующие оперативные вмешательства). Должен быть проведен сбор аллергологического анамнеза и переносимости лекарственных средств, в том числе использующихся для анестезии.

Психологическое состояние пациента и прием лекарств могут значительно повлиять на результаты исследования двигательной функции пищевода, в связи с чем в кабинете по проведению исследования рекомендовано создать спокойную и дружественную атмосферу, детально рассказать пациенту об этапах исследования. Желательно заранее разъяснить пациенту, что в процессе выполнения процедуры потребуется его активное участие в виде совершения глотков (питьевая вода комнатной температуры, дополнительные тесты с использованием твердой пищи).

В случае ахалазии пищевода 2—3-й степени (при скоплении пищевых масс в расширенном пищеводе) перед исследованием рекомендуется провести промывание пищевода через желудочный зонд.

В настоящем пособии кратко описаны ключевые этапы проведения манометрии пищевода высокого разрешения на системе для клинических исследований Solar GI HRM (рис. 2), производимой компанией «MMS» (Нидерланды). Более подробно ознакомиться с работой на данном аппарате можно в руководстве пользователя Solar GI HRM, прилагаемом к аппарату. Для измерений на данном аппарате можно выбрать электронные (твердотельные) или водно-перфузионные катетеры в комбинации с перфузионной системой MMS.

Компания «MMS» впервые представила манометрию высокого разрешения в 1995 г. под названием «Контурные графики Клозе» (в честь французского ученого Ray Clouse, являвшегося одним из основоположников метода).

Процедура манометрии пищевода высокого разрешения включает в себя несколько этапов:

1. Подготовка к исследованию и калибровка катетера.

2. Введение катетера в пищевод и установка его на нужную глубину.

3. Проведение исследования по протоколу, соответствующему Чикагской классификации.

4. Анализ результатов.

5. Формирование заключения.

До начала исследования оборудование должно быть проверено и откалибровано в соответствии с рекомендациями производителя, описанными в руководстве пользователя Solar GI (код документа MMS: 0075-MAN-009).

Многоразовые катетеры должны быть подвергнуты надлежащей дезинфекции до проведения процедуры в соответствии с действующими нормативными актами и инструкцией производителя. Следует соблюдать правила асептики во избежание контаминации оборудования перед исследованием. Исследованию предшествует создание паспорта пациента в базе данных (БД) программного обеспечения компьютера и калибровка системы.

Для начала нового исследования в базу данных «MMS Database» необходимо ввести сведения о пациенте, выбрав на верхней панели инструментов кнопку «Новый пациент» и введя требуемую информацию в появившемся окошечке (рис. 3).

После сохранения информации по пациенту его имя будет отображаться в БД программы. Найти ранее зарегистрированного в БД пациента можно путем поиска через поисковую строку. Для начала нового обследования нужно выбрать зарегистрированного ранее пациента из БД и нажать кнопку «Новое обследование» на верхней панели экрана (рис. 4).

Сразу после активации нового исследования программа предложит список возможных протоколов, по которым возможно осуществление исследования (манометрия пищевода, аноректальная манометрия и др.). На данном этапе необходимо выбрать пункт «Манометрия пищевода» и решить (в зависимости от используемого катетера), будет проводиться манометрия с оценкой изменений импеданса или без нее (рис. 5).

После выбора протокола программа предложит подтвердить соответствие подготовленного для исследования катетера данному протоколу (рис. 6) нажатием кнопки «Сontinue» (продолжить).

После подтверждения соответствия катетера активизируется нагнетание давления в помпу и поступление воды по капиллярам водно-перфузионного катетера. В этот период внизу экрана (на так называемой панели информации) выводятся данные о величине давления в помпе, которое должно достигнуть 1000 mBar. Более низкие цифры давления говорят о неисправности или о негерметичности помпы (рис. 7).

На этом этапе необходимо подождать несколько минут, пока все капилляры заполнятся водой, и затем приступить к калибровке катетера.

Калибровка катетера представляет собой создание так называемого «нулевого уровня». Для этого водно-перфузионный катетер располагают на уровне предполагаемого нахождения тела пациента в период исследования. Как правило, обнуление проводят путем расположения катетера чуть выше кушетки, на которой будет лежать пациент во время исследования, после нажатия кнопок на верхней панели экрана «Обнулить все» (процесс обнуления начнется сразу после активации кнопки) или «Обнулить после 10 секунд» (процесс обнуления начнется через 10 с) (рис. 8).

После обнуления катетера все датчики давления, расположенные на экране сбоку от анатомической панели, будут демонстрировать нулевой уровень (давление 0 мм рт.ст.) с небольшими колебаниями (±1 мм рт.ст.) (рис. 9).

Для того чтобы убедиться в бесперебойной работе всех капилляров, рекомендовано приподнять катетер (удерживая его горизонтально) на 40—50 см выше кушетки, что в норме приведет к повышению цифр давления на каждом датчике до 40—50 мм рт.ст. Опускание катетера ниже нулевого уровня будет сопровождаться появлением одинаково отрицательных цифр давления.

В случае если все датчики давления демонстрируют одинаковые результаты, можно приступать к введению катетера в пищевод.

Для калибровки твердотельного катетера необходимо погрузить участок катетера, содержащего датчики давления, в дистиллированную воду не менее чем на 2 мин (максимальная глубина 1 см=1 мбар=0,75 мм рт.ст.=0,1 кПа). При этом обнуление результатов происходит сразу после нажатия кнопки Обнулить все» («Zero all»). Далее рекомендуется провести оценку работоспособности и чувствительности всех каналов катетера. Это возможно путем создания последовательного легкого сдавливания рабочей поверхности катетера (например, стерильной салфеткой), в ответ на которое датчики зафиксируют повышение давления, что отобразится на экране монитора компьютера. При этом следует избегать растяжения рабочей поверхности зонда для сохранения его долговечности.

Проверка чувствительности проводится путем погружения зонда в воду на глубину 20 см. При этом давление должно увеличиться на 15 мм рт.ст. с допустимым отклонением ±0,75 мм рт.ст.

Катетер для проведения манометрии вводится в пищевод трансназально, что значительно улучшает переносимость исследования. В качестве местной анестезии перед интубацией рекомендуется орошение полости носа спреем с лидокаином либо нанесение на катетер лубриканта с лидокаином. Важно до проведения анестезии провести опрос в отношении наличия аллергических реакций на используемый анестетик.

Перед проведением анестезии спреем с лидокаином пациента просят вдохнуть и задержать дыхание на вдохе. После того как орошение слизистой оболочки носа проведено, пациента просят осуществить спокойный выдох через рот.

Введение катетера должно проводиться без значительных усилий, через нижний носовой ход той ноздри, дыхание через которую осуществляется легче. Прохождение катетера через полость носа в глотку обычно сопровождается ощущением «провала» катетера (приблизительно на расстоянии 15 см от крыла носа).

Далее пациента следует попросить слегка наклонить голову вперед к грудной клетке. Пациенту дается чистая питьевая вода комнатной температуры для совершения глотательных движений, облегчающих введение зонда в просвет пищевода. Момент дальнейшего продвижения катетера следует координировать с глотательным движением пациента (глоток по команде). После прохождения катетером уровня надгортанника необходимо попросить пациента сказать несколько слов громким голосом, чтобы исключить попадание катетера в дыхательные пути (в данном случае пациент не сможет говорить из-за раздражения голосовых связок, а будет кашлять). Дальнейшее введение катетера должно проводиться без усилий, постепенно, предпочтительно под визуальным контролем изображения на экране монитора, на глубину 40—60 см (в зависимости от роста пациента и длины пищевода).

Адекватной глубиной введения зонда считается та, при которой на экране монитора отображаются ВПС, и не менее 3 см ниже дистальной границы НПС. После установки катетер должен быть зафиксирован гипоаллергенным пластырем у носа пациента.

При правильном введении катетера 3—5 см его дистального отдела должны находиться в желудке. Учитывая, что в среднем НПС расположен на расстоянии 40—45 см от ноздрей, катетер вводят до метки 50—60 см (метки, указывающие глубину введения, обозначены на катетере). Если после введения катетера на контурном графике удается четко распознать две зоны высокого давления, соответствующие ВПС И НПС, как указано на рис. 10, то процедуру введения катетера заканчивают, устанавливая (с помощью левой кнопкой мыши) индикаторы ВПС и НПС на анатомической панели в соответствии с их положением на графике. Область катетера с большим количеством датчиков давления (sleeve) при правильной установке должна находиться в области пищеводно-желудочного соединения (см. рис. 10).

Если же катетер был введен слишком глубоко, то на контурном графике будет видна только одна зона высокого давления, соответствующая НПС. В таких случаях следует чуть вытянуть катетер наружу до тех пор, пока на графике не станут видны оба сфинктера.

В некоторых ситуациях (при стенозе или ахалазии кардии) могут возникнуть сложности в проведении катетера через НПС в желудок: кончик катетера сворачивается в пищеводе, на контурном графике не удается идентифицировать НПС, желудочное давление и дальнейшее исследование становится невозможным. В подобных случаях введение манометрического катетера необходимо проводить в условиях эндоскопического отделения, контролируя процесс прохождения через ригидный НПС в желудок трансназальным эндоскопом.

В покое давление в полости желудка в норме ниже, чем в области НПС: под областью давления 20—40 мм рт.ст. (зеленый цвет, соответствующий НПС) располагается область более низкого давления, окрашенная в сине-зеленый цвет. Судить о попадании катетера в желудок можно, попросив пациента сделать глубокий вдох и выдох и наблюдая на экране монитора за изменениями цвета на контурном графике. При правильной установке катетера во время вдоха давление в желудке увеличивается (появляется слабо-зеленая окраска), а в грудной полости уменьшается и становится отрицательным (глубокий синий цвет) (рис. 11).

После успешного введения катетера пациенту предлагают лечь на спину с чуть приподнятым головным концом кровати (15°) и 3—5 мин спокойно полежать (стабилизация моторики). За это время прекращаются позывы на рвоту (если таковые были), температура катетера выравнивается с температурой тела, пациент успокаивается. При использовании твердотельного катетера принимать горизонтальное положение не обязательно, достаточно находиться в состоянии покоя в течение 3—5 мин. В этот период для уменьшения вызванных введением зонда неприятных ощущений пациенту следует по возможности не фиксировать свое внимание на них и стараться совершать меньше глотательных движений.

На данном этапе, ориентируясь на манометрическое изображение, можно изменить положение катетера (подтягивая его наружу или вводя глубже) таким образом, чтобы на контурных графиках были обязательно видны НПС, ВПС, желудочное давление.

Убедившись в правильной установке (на манометрическом плоте четко визуализируются все анатомические ориентиры: ВПС, НПС, желудочное давление) и надежной фиксации катетера (во избежание его смещения в период процедуры регистрации) можно начинать исследование.

Перед началом регистрации моторной функции пищевода пациенту нужно объяснить, что во время исследования ему по возможности следует воздержаться от глотков слюны («сухих» глотков), разговоров, покашливания. Приступать к исследованию следует тогда, когда пациент будет способен не совершать глотательных движений, не кашлять и находиться в спокойном состоянии.

Процесс записи моторной функции пищевода начинается с момента активации кнопки на верхней панели экрана Старт записи(«Start investigation») (рис. 12).

Сразу после начала исследования на экране монитора появится окошко, требующее указать глубину, на которую был введен катетер (Catheter depth) (рис. 13). Глубина введения определяется исследователем по меткам, нанесенным на катетер.

После указания глубины введения катетера следует приступить непосредственно к выполнению протокола исследования.

Если во время процедуры произойдет смещение катетера, следует своевременно внести возникшие изменения в программу, путем активации на верхней панели экрана кнопки с изображением зонда (рис. 14). Изменить данные о глубине введения катетера возможно только в процессе проведения исследования, на этапе анализа функция смены глубины отсутствует.

Исследование двигательной функции пищевода с использованием водно-перфузионной системы проводится в положении лежа на спине (чтобы исключить влияние силы тяжести на давление жидкости в капиллярах водно-перфузионного катетера и на двигательную функцию пищевода). При использовании твердотельных катетеров исследование можно проводить как в вертикальном положении пациента, так и в положении лежа, однако необходимо помнить о том, что действующие нормативы моторики пищевода разработаны для горизонтального положения пациента.

В ходе исследования проводят оценку давления покоя НПС и перистальтическую активность грудного отдела пищевода в ответ на 10 глотков по 5 мл жидкости. Интервал между совершением глотков должен составлять не менее 30 с [9].

Кроме выполнения стандартного протокола, многие исследователи признают важность проведения дополнительных диагностических тестов (выходящих за рамки Чикагской классификации), таких как глотки твердой пищи (вареный рис, сухой крекер) и «множественные быстрые глотки» жидкости (5 глотков жидкости объемом по 2 мл, следующих с интервалом в 2—3 с), что позволяет более полно оценить латентные нарушения и резервные возможности моторной функции пищевода [10—15].

Чикагская классификация рассматривает только первичные нарушения моторной функции пищевода (у лиц, не подвергавшихся хирургическому лечению). В период исследования проводят оценку расположения НПС и ВПС (расстояние от крыльев носа), давления покоя сфинктеров, остаточного давления в НПС и ВПС при их расслаблении в ответ на глоток, определение сократительной и эвакуаторной функции пищевода.

Для проведения анализа считается репрезентативным 30-секундный интервал без глотательных движений, срыгивания, разговора, кашля, задержек пациентом дыхания (свободное ритмичное дыхание без усилий) и пр.

Регистрация давления покоя НПС инициируется нажатием кнопки «Давление покоя(Resting pressure), которая находится в левом верхнем углу экрана (рис. 15). В период записи давления покоя пациент не должен глотать и разговаривать по меньшей мере 30 с.

Для окончания записи давления покоя требуется нажать на эту же кнопку, которая будет теперь называться «Остановить давление покоя» («Stop resting pressure»).

Обычно измерение давления покоя проводится в начале исследования, однако оно может быть проведено и после проведения стандартных тестов. Российская группа экспертов по проведению манометрии пищевода высокого разрешения пришла к соглашению, что исследование давления покоя должно проводиться как до проведения тестов, так и после него, с расчетом средних значений (во избежание ошибок интерпретации).

Для записи перистальтической активности пищевода в ответ на глотки жидкости («влажные глотки»), пациента, лежащего на спине, просят по команде исследователя делать глотки чистой негазированной воды комнатной температуры объемом 5 мл. Вода подается в рот пациента с помощью одноразового шприца. По команде доктора пациент должен проглотить весь объем жидкости, в этот же момент исследователь нажимает на верхней панели экрана кнопку «Глоток жидкости 5 мл» или «Влажный глоток» («Wet swallow») (в зависимости от настроек программы и типа программного обеспечения названия кнопок могут отличаться) (см. рис. 15).

После осуществления каждого влажного глотка пациента просят не глотать слюну, не разговаривать и не кашлять в течение 30 с. Это связано с необходимостью реполяризации мышечных волокон тела пищевода для следующего полноценного сокращения. В случае если пациент не смог выполнить вышеперечисленные условия, необходимо нажать кнопку на верхней панели экрана «Удалить последнее событие» («Remove last marker») и повторить глоток заново после 30-секундного покоя.

Согласно Чикагской классификации, для получения достоверных результатов необходимы данные по меньшей мере 10 полноценно выполненных глотков. Если исследователь сомневается в правильности выполнения глотка, то лучше продублировать его, провести большее количество глотков. В дальнейшем в процессе анализа можно будет выбрать глотки, наиболее соответствующие указанным требованиям, удалив остальные.

По совершении 10 влажных глотков возможно проведение дополнительных провокационных тестов, после чего необходимо завершить исследование нажатием кнопки «Остановка записи» («Stop investigation») (рис. 16), что приведет к прекращению работы помпы и выходу программы в основное меню (БД).

После проведения всех необходимых тестов и завершения исследования пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание, затем быстрым, но не резким движением вынимают катетер.

Катетер отсоединяется от аппарата и подвергается стерилизации в соответствии с действующими нормативными актами и рекомендациями производителя. В случае использования одноразовых катетеров они могут быть утилизированы без дополнительной обработки.

Анализ проведенного исследования осуществляется на приборе Solar GI специальной программой QuickView, которая запускается автоматически из БД путем выбора нужного исследования из списка.

Программа QuickView имеет несколько режимов, позволяющих быстро и удобно провести необходимые шаги по анализу исследований (рис. 17):

— (быстрый просмотр и удаление ненужных событий);

— (редактирование событий);

— (просмотр целого исследования, не разделенного на события);

— (просмотр событий в режиме 3D).

Важно знать, что справа от контурных графиков в любом из режимов программы анализа расположена панель, содержащая краткий перечень рекомендуемых шагов анализа (analysis guide), которая поможет вспомнить начинающему исследователю порядок действий (рис. 18).

В программе QuickView для выполнения анализа полученных данных рекомендуется следующая последовательность шагов:

1. Обзор всех выполненных (влажные глотки, давление покоя) событий (в режиме Overview).

2. Удаление глотков, выполнение которых не соответствует рекомендованному протоколу (в режиме Overview).

3. Редактирование и утверждение положения маркеров анатомических ориентиров в окне Landmark («Ориентиры») в режиме Edit.

4. Анализ и утверждение каждого события (глотков и давления покоя) в отдельности в режиме Edit.

5. Утверждение диагноза по Чикагской классификации (в режиме Edit).

6. Формирование отчета (в режиме Overview).

При выборе любого проведенного исследования в БД программа анализа автоматически открывается в режиме Overview (быстрый просмотр). Режим Overview дает возможность увидеть одномоментно все события, которые были отмечены исследователем во время процедуры: влажные глотки, давление покоя, множественные глотки и т. д. На данном этапе необходимо бегло просмотреть события и удалить ненужные (рис. 19).

Далее рекомендуется провести детальный анализ событий в режиме Edit, который открывается щелчком левой кнопки мыши на любом событии в режиме Overview. Работу в режиме Edit следует начинать с окошка «Landmark» (рис. 20). Окно «Landmark» предназначено для проверки правильности расположения маркеров анатомических ориентиров на контурном графике.

К ключевым анатомическим ориентирам, необходимым для корректного анализа моторной функции пищевода, относятся:

— ВПС (UES) и НПС (LES);

— переходная зона (TZ);

— точка инверсии давления (PIP);

— желудочное давление (gastric).

Определить границы ВПС и НПС, как правило, не представляет сложности. В норме это зоны высокого давления, отражаемые на графике теплыми цветами (от зеленого до интенсивно красного). Желудочное давление — зона низкого давления, располагающаяся непосредственно под пищеводно-желудочным соединением.

Идентификация точки инверсии давления PIP является более сложной задачей, которая решается путем передвижения маркера PIP снизу вверх — от зоны желудочного давления в сторону грудной полости (рис. 21). В момент движения маркера PIP в верхней части экрана (над контурным графиком) отображаются два линейных графика (красный и синий). Один из них отображает давление на 1 см выше индикатора PIP, другой — на 1 см ниже. Пересечение красной и синей линий свидетельствует о нахождении маркера PIP на уровне диафрагмы.

После проверки и коррекции расположения маркеров анатомических ориентиров ВПС, НПС, TZ, PIP, желудочного давления необходимо утвердить выбранное положение маркеров нажатием кнопки «Аpprove» (рис. 22). Это приведет к автоматической установке маркеров на том же уровне на всех последующих событиях и позволит программе анализа провести расчеты.

Как только подтверждение положения маркеров будет произведено, в нижней части контурного графика появится надпись «Select next» (рис. 23), нажатие на которую позволит перейти дальше, к анализу глотков и давления покоя.

Последующий анализ в режиме Edit проходит по единой схеме для каждого отдельного события (глотка или давления покоя), которую кратко можно описать как .

Этапы анализа каждого события включают:

— проверку правильности расположения анатомических маркеров в данном событии (verify swallow);

— проверку правильности заключения, выдаваемого программой анализа (verify scoring);

— утверждение события (approve);

— переход к анализу следующего события.

Анализ давления покоя включает коррекцию (при необходимости) расположения анатомических ориентиров (ВПС, НПС, желудочное давление, PIP) и оценку правильности результа

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail