Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, или рефлюкс-эзофагит) — наиболее широко распространенное гастроэнтерологическое заболевание, встречающееся у лиц молодого и среднего возраста, составляющих наиболее трудоспособную часть населения [1, 2]. Распространенность рефлюкс-эзофагита в развитых странах достигает 50—60% и с каждым годом неуклонно растет [3], что определяет актуальность данной работы.

Данное заболевание является полиэтиологичным, но основной причиной развития у 90% больных бывает скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [3, 4]. Прогноз для больного, страдающего рефлюкс-эзофагитом, определяется осложнениями болезни, такими как пептическая стриктура, пищевод Баррета, язвенные поражения пищевода [3, 5]. Разработанные схемы медикаментозной терапии с применением современных и самых эффективных препаратов в значительной степени снизили риск развития осложнений и повысили уровень качества жизни. Однако необходимо понимать, что причиной развития заболевания является органическая патология, воздействовать на которую медикаментозно не представляется возможным [5]. Консервативная терапия, включающая рекомендации по соблюдению определенного образа жизни и диеты и медикаментозную терапию, направлена лишь на купирование симптомов рефлюкс-эзофагита, а не устранение причин возникновения заболевания [5, 6]. Таким образом, консервативная терапия лишь отдаляет сроки развития опасных для жизни осложнений и оперативного лечения. Больные вынуждены длительное время принимать лекарственные препараты [7].

По данным многих авторов [7, 8], рецидив таких симптомов заболевания, как изжога, боль за грудиной и в эпигастрии, горечь во рту, возникает у 50% больных через 3 мес после прекращения терапии, у 100% — через 6 мес.

Даже разработанный в США и доступный в продаже в России с 2014 г. новейший препарат с модифицированным высвобождением активного вещества дексилант, принадлежащий к группе ингибиторов протонной помпы для лечения рефлюкс-эзофагита, является лишь модификацией некоторых препаратов этой же группы с аналогичным фармакологическим действием [9, 10].

Важно также отметить, что, по данным мировой литературы [8] по лечению ГЭРБ, существует группа больных рефлюкс-эзофагитом на фоне ГПОД (40%), которым консервативная терапия не приносит должного эффекта. Эти больные наиболее подвержены риску развития опасных для жизни осложнений, в связи с чем являются кандидатами для хирургического лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Особое внимание следует уделить внепищеводным клиническим проявлениям рефлюкс-эзофагита, которые делятся на абдоминальные, бронхолегочные, кардиальные, отоларингеальные и стоматологические [11—13]. Причинами развития данных проявлений является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс вне зависимости от количества агрессивного компонента, содержащегося в рефлюктате [11, 13—15]. Таким образом, основным этиологическим фактором развития внепищеводных симптомов рефлюкс-эзофагита служит не повышение кислотности желудочного сока и снижение бикарбонатов и муцина слизистой пищевода, а нарушение клапанного механизма кардии [16, 17].

Сказанное выше не означает, что каждого больного с рефлюкс-эзофагитом необходимо подвергать оперативному лечению, но следует понимать, что рано или поздно приходится ставить вопрос об оперативном вмешательстве [8, 18]. Именно данный вопрос в последнее время вызывает самые ярые дискуссии в лечении рефлюкс-эзофагита.

Связано это в большей степени с количеством неудовлетворительных результатов оперативного лечения, которое, по данным многих хирургов [19], достигает 30%, а также неэффективностью медикаментозной терапии. По нашему мнению, неэффективность антирефлюксных методик связана с неправильным выбором методики оперативного лечения. В настоящее время ряд вопросов, касающихся оперативного лечения рефлюкс-эзофагита, еще не нашел своего окончательного решения. Невозможность избежать серьезных осложнений, характерных для разных методов фундопликаций, объясняет необходимость постоянного поиска максимально эффективной, безопасной и технически простой в выполнении антирефлюксной операции.

С появлением малоинвазивных технологий практически все методики хирургического лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита выполняются лапароскопически [20, 21]. Малая травматичность вмешательств, короткие сроки реабилитации, хороший косметический эффект сделали малоинвазивные эндовидеохирургические антирефлюксные вмешательства «золотым стандартом» оперативного лечения рефлюкс-эзофагита и методом выбора практически при любых грыжах пищеводного отверстия диафрагмы [22].

Однако данные сравнительного анализа результатов и эффективности лапароскопических методик, проведенного многими авторами, показали, что результаты операций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах практически не отличаются от результатов открытых вмешательств. Таким образом, количество осложнений лапароскопических фундопликаций также достигает высоких цифр [23—25].

Необходимо также отметить, что немаловажной причиной неэффективности фундопликаций зачастую является завышение некоторыми клиницистами показаний к лапароскопическому выполнению антирефлюксных операций. Известно, что внедрение малоинвазивных технологий позволило сделать значительный шаг вперед в уменьшении травматичности оперативных вмешательств [24, 26, 27]. В антирефлюксной хирургии показания к оперативному лечению больных рефлюкс-эзофагитом остались теми же, за исключением общих противопоказаний к проведению лапароскопической операции. Однако стремление некоторых хирургов следовать за техническим прогрессом и использовать новые малоинвазивные технологии для уменьшения сроков восстановления и нетрудоспособности больных приводит к увеличению количества показаний к выполнению лапароскопической операции вместо открытой. Для достижения лучших результатов данных операций, выполняемых лапароскопически, хирургам необходимо придерживаться четких показаний.

Отдельного внимания заслуживают больные с укорочением пищевода. Как известно, укорочение пищевода развивается вследствие воздействия агрессивного компонента рефлюктата на стенку пищевода, вызывая в нем сначала воспалительные изменения, а затем деструктивные [18]. Сокращаясь и увлекая за собой кардиальный отдел и дно желудка в заднее средостение, пищевод усугубляет развитие ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса [28]. При укорочении пищевода и невозможности низведения кардиальной части желудка в брюшную полость фундопликационную манжетку порой приходится формировать в заднем средостении на 5—10 см выше диафрагмы, что технически значительно сложнее [21, 29]. Поэтому такие больные требуют особого индивидуального подхода при выборе доступа оперативного лечения. При этом следует понимать, что оперативное лечение направлено не на устранение скользящей ГПОД, а на воссоздание острого угла Гиса и сдерживание рефлюкса [29].

В начале XXI века Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США (Food and Drug Administration — FDA) были введены в использование две методики для лечения рефлюкс-эзофагита — методика трансоральной ротационной эзофагогастральной фундопликации (transoral incisionless fundoplication — TIF-процедура), проводимая с помощью устройства EsophyX, а также система LINX (разработка американской частной компании Torax Medical по производству медицинских устройств). Данные методики должны были стать альтернативой антирефлюксным вмешательствам, выполняемым лапароскопически [30—32]. Однако спустя некоторое время в литературе стали появляться публикации разных авторов [31, 33—35], столкнувшихся с еще большим количеством осложнений. Часто встречаются сообщения о таких осложнениях процедур, как кровотечения, поддиафрагмальные абсцессы, перфорации. Более того, наличие большого количества противопоказаний к проведению данных процедур делают их неприменимыми для больных с большими ГПОД и осложненными формами тяжелого рефлюкс-эзофагита [30].

Специалисты российского научного центра хирургии (РНЦХ) им. акад. Б.В. Петровского обладают большим опытом лечения больных рефлюкс-эзофагитом, берущим начало с 1979 г. [36, 37]. По нашему мнению, фундопликация в модификации РНЦХ является наиболее оптимальным хирургическим вмешательством для лечения больных рефлюкс-эзофагитом. Огромный опыт выполнения данной методики убедительно доказывает и позволяет с уверенностью утверждать о его преимуществах как операции, лишенной многих недостатков и позволяющей избежать осложнений, характерных для других методик [15, 23, 34]. Хороший результат достигается в 95% наблюдений [19, 28, 38].

Проведенный анализ всего опыта лечения данных больных позволил сформировать четкие показания к оперативному лечению рефлюкс-эзофагита. Таким образом, показаниями к проведению антирефлюксной операции являются:

— тяжелый рефлюкс-эзофагит на фоне ГПОД;

— рефлюкс-эзофагит на фоне ГПОД, не поддающийся консервативному лечению;

— рефлюкс-эзофагит, осложненный пищеводом Барретта (без дисплазии) или пептической стриктурой дистальной части пищевода;

— внепищеводные проявления рефлюкс-эзофагита на фоне ГПОД.

При укорочении пищевода I степени антирефлюксную операцию следует начинать лапароскопически, но следует учитывать, что вероятность перехода к лапаротомии на этапе формирования фундопликационной манжетки высокая из-за невозможности адекватной визуализации и отсутствия простора для манипуляций. При II степени укорочения пищевода целесообразно выполнять фундопликацию из лапаротомного доступа [18, 37, 39].

Благодаря выполнению фундопликации по методике РНЦХ по указанным выше показаниям была достигнута высокая клиническая эффективность данной антирефлюксной операции в лечении больных рефлюкс-эзофагитом. Эффективность составляет 95%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

* e-mail: in_rock87@mail.ru;
https:/orcid.org/0000-0002-0484-5022