Юрасов А.В.

НУЗ «Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги», Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия

Шестаков А.Л.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Битаров Т.Т.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Показания к оперативному лечению рефлюкс-эзофагита

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2): 30-34

Просмотров : 40

Загрузок :

Как цитировать

Юрасов А. В., Шестаков А. Л., Битаров Т. Т. Показания к оперативному лечению рефлюкс-эзофагита. Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2):30-34. https://doi.org/10.17116/dokgastro20187230

Авторы:

Юрасов А.В.

НУЗ «Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги», Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия

Все авторы (3)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, или рефлюкс-эзофагит) — наиболее широко распространенное гастроэнтерологическое заболевание, встречающееся у лиц молодого и среднего возраста, составляющих наиболее трудоспособную часть населения [1, 2]. Распространенность рефлюкс-эзофагита в развитых странах достигает 50—60% и с каждым годом неуклонно растет [3], что определяет актуальность данной работы.

Данное заболевание является полиэтиологичным, но основной причиной развития у 90% больных бывает скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [3, 4]. Прогноз для больного, страдающего рефлюкс-эзофагитом, определяется осложнениями болезни, такими как пептическая стриктура, пищевод Баррета, язвенные поражения пищевода [3, 5]. Разработанные схемы медикаментозной терапии с применением современных и самых эффективных препаратов в значительной степени снизили риск развития осложнений и повысили уровень качества жизни. Однако необходимо понимать, что причиной развития заболевания является органическая патология, воздействовать на которую медикаментозно не представляется возможным [5]. Консервативная терапия, включающая рекомендации по соблюдению определенного образа жизни и диеты и медикаментозную терапию, направлена лишь на купирование симптомов рефлюкс-эзофагита, а не устранение причин возникновения заболевания [5, 6]. Таким образом, консервативная терапия лишь отдаляет сроки развития опасных для жизни осложнений и оперативного лечения. Больные вынуждены длительное время принимать лекарственные препараты [7].

По данным многих авторов [7, 8], рецидив таких симптомов заболевания, как изжога, боль за грудиной и в эпигастрии, горечь во рту, возникает у 50% больных через 3 мес после прекращения терапии, у 100% — через 6 мес.

Даже разработанный в США и доступный в продаже в России с 2014 г. новейший препарат с модифицированным высвобождением активного вещества дексилант, принадлежащий к группе ингибиторов протонной помпы для лечения рефлюкс-эзофагита, является лишь модификацией некоторых препаратов этой же группы с аналогичным фармакологическим действием [9, 10].

Важно также отметить, что, по данным мировой литературы [8] по лечению ГЭРБ, существует группа больных рефлюкс-эзофагитом на фоне ГПОД (40%), которым консервативная терапия не приносит должного эффекта. Эти больные наиболее подвержены риску развития опасных для жизни осложнений, в связи с чем являются кандидатами для хирургического лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Особое внимание следует уделить внепищеводным клиническим проявлениям рефлюкс-эзофагита, которые делятся на абдоминальные, бронхолегочные, кардиальные, отоларингеальные и стоматологические [11—13]. Причинами развития данных проявлений является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс вне зависимости от количества агрессивного компонента, содержащегося в рефлюктате [11, 13—15]. Таким образом, основным этиологическим фактором развития внепищеводных симптомов рефлюкс-эзофагита служит не повышение кислотности желудочного сока и снижение бикарбонатов и муцина слизистой пищевода, а нарушение клапанного механизма кардии [16, 17].

Сказанное выше не означает, что каждого больного с рефлюкс-эзофагитом необходимо подвергать оперативному лечению, но следует понимать, что рано или поздно приходится ставить вопрос об оперативном вмешательстве [8, 18]. Именно данный вопрос в последнее время вызывает самые ярые дискуссии в лечении рефлюкс-эзофагита.

Связано это в большей степени с количеством неудовлетворительных результатов оперативного лечения, которое, по данным многих хирургов [19], достигает 30%, а также неэффективностью медикаментозной терапии. По нашему мнению, неэффективность антирефлюксных методик связана с неправильным выбором методики оперативного лечения. В настоящее время ряд вопросов, касающихся оперативного лечения рефлюкс-эзофагита, еще не нашел своего окончательного решения. Невозможность избежать серьезных осложнений, характерных для разных методов фундопликаций, объясняет необходимость постоянного поиска максимально эффективной, безопасной и технически простой в выполнении антирефлюксной операции.

С появлением малоинвазивных технологий практически все методики хирургического лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита выполняются лапароскопически [20, 21]. Малая травматичность вмешательств, короткие сроки реабилитации, хороший косметический эффект сделали малоинвазивные эндовидеохирургические антирефлюксные вмешательства «золотым стандартом» оперативного лечения рефлюкс-эзофагита и методом выбора практически при любых грыжах пищеводного отверстия диафрагмы [22].

Однако данные сравнительного анализа результатов и эффективности лапароскопических методик, проведенного многими авторами, показали, что результаты операций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах практически не отличаются от результатов открытых вмешательств. Таким образом, количество осложнений лапароскопических фундопликаций также достигает высоких цифр [23—25].

Необходимо также отметить, что немаловажной причиной неэффективности фундопликаций зачастую является завышение некоторыми клиницистами показаний к лапароскопическому выполнению антирефлюксных операций. Известно, что внедрение малоинвазивных технологий позволило сделать значительный шаг вперед в уменьшении травматичности оперативных вмешательств [24, 26, 27]. В антирефлюксной хирургии показания к оперативному лечению больных рефлюкс-эзофагитом остались теми же, за исключением общих противопоказаний к проведению лапароскопической операции. Однако стремление некоторых хирургов следовать за техническим прогрессом и использовать новые малоинвазивные технологии для уменьшения сроков восстановления и нетрудоспособности больных приводит к увеличению количества показаний к выполнению лапароскопической операции вместо открытой. Для достижения лучших результатов данных операций, выполняемых лапароскопически, хирургам необходимо придерживаться четких показаний.

Отдельного внимания заслуживают больные с укорочением пищевода. Как известно, укорочение пищевода развивается вследствие воздействия агрессивного компонента рефлюктата на стенку пищевода, вызывая в нем сначала воспалительные изменения, а затем деструктивные [18]. Сокращаясь и увлекая за собой кардиальный отдел и дно желудка в заднее средостение, пищевод усугубляет развитие ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса [28]. При укорочении пищевода и невозможности низведения кардиальной части желудка в брюшную полость фундопликационную манжетку порой приходится формировать в заднем средостении на 5—10 см выше диафрагмы, что технически значительно сложнее [21, 29]. Поэтому такие больные требуют особого индивидуального подхода при выборе доступа оперативного лечения. При этом следует понимать, что оперативное лечение направлено не на устранение скользящей ГПОД, а на воссоздание острого угла Гиса и сдерживание рефлюкса [29].

В начале XXI века Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США (Food and Drug Administration — FDA) были введены в использование две методики для лечения рефлюкс-эзофагита — методика трансоральной ротационной эзофагогастральной фундопликации (transoral incisionless fundoplication — TIF-процедура), проводимая с помощью устройства EsophyX, а также система LINX (разработка американской частной компании Torax Medical по производству медицинских устройств). Данные методики должны были стать альтернативой антирефлюксным вмешательствам, выполняемым лапароскопически [30—32]. Однако спустя некоторое время в литературе стали появляться публикации разных авторов [31, 33—35], столкнувшихся с еще большим количеством осложнений. Часто встречаются сообщения о таких осложнениях процедур, как кровотечения, поддиафрагмальные абсцессы, перфорации. Более того, наличие большого количества противопоказаний к проведению данных процедур делают их неприменимыми для больных с большими ГПОД и осложненными формами тяжелого рефлюкс-эзофагита [30].

Специалисты российского научного центра хирургии (РНЦХ) им. акад. Б.В. Петровского обладают большим опытом лечения больных рефлюкс-эзофагитом, берущим начало с 1979 г. [36, 37]. По нашему мнению, фундопликация в модификации РНЦХ является наиболее оптимальным хирургическим вмешательством для лечения больных рефлюкс-эзофагитом. Огромный опыт выполнения данной методики убедительно доказывает и позволяет с уверенностью утверждать о его преимуществах как операции, лишенной многих недостатков и позволяющей избежать осложнений, характерных для других методик [15, 23, 34]. Хороший результат достигается в 95% наблюдений [19, 28, 38].

Проведенный анализ всего опыта лечения данных больных позволил сформировать четкие показания к оперативному лечению рефлюкс-эзофагита. Таким образом, показаниями к проведению антирефлюксной операции являются:

— тяжелый рефлюкс-эзофагит на фоне ГПОД;

— рефлюкс-эзофагит на фоне ГПОД, не поддающийся консервативному лечению;

— рефлюкс-эзофагит, осложненный пищеводом Барретта (без дисплазии) или пептической стриктурой дистальной части пищевода;

— внепищеводные проявления рефлюкс-эзофагита на фоне ГПОД.

При укорочении пищевода I степени антирефлюксную операцию следует начинать лапароскопически, но следует учитывать, что вероятность перехода к лапаротомии на этапе формирования фундопликационной манжетки высокая из-за невозможности адекватной визуализации и отсутствия простора для манипуляций. При II степени укорочения пищевода целесообразно выполнять фундопликацию из лапаротомного доступа [18, 37, 39].

Благодаря выполнению фундопликации по методике РНЦХ по указанным выше показаниям была достигнута высокая клиническая эффективность данной антирефлюксной операции в лечении больных рефлюкс-эзофагитом. Эффективность составляет 95%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

* e-mail: in_rock87@mail.ru;
https:/orcid.org/0000-0002-0484-5022

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail