Пациент Г., 48 лет. В течение 10 лет больного беспокоили симптомы изжоги, которые частично купировались приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП; омепразол) в дозировке 20 мг 1 раз в сутки. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в июне 2017 г. у пациента был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит степени В (по Лос-Анджелесской классификации), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Баррета (ПБ) С1М4 с наличием очаговых структурных изменений поверхности эпителия; выполнена биопсия. Гистологическое исследование биопсийного материала показало наличие цилиндроклеточной метаплазии с дисплазией низкой степени. Пациенту была назначена терапия ИПП (эзомепразол) в дозировке 40 мг 1 раз в сутки, рекомендовано повторное эндоскопическое исследование после курса лечения.

В рамках конференции с «живой» видеотрансляцией, проходившей в Ярославле 30 июня 2017 г., пациенту была выполнена детальная диагностика ПБ с использованием современных эндоскопических методик. Исследование выполнялось на эндоскопической системе Olympus EVIS EXERA III (видеогастроскоп GIF-HQ190 c использованием дистального прозрачного колпачка). В дистальном отделе пищевода отсутствовали воспалительные эрозивные изменения, определялся сегмент цилиндроклеточной метаплазии (рис. 1).

Учитывая отсутствие видимых патологических участков при детальном осмотре на фоне отсутствия воспалительных изменений, а также диагностированную ранее дисплазию низкой степени (по данным морфологического исследовании по месту жительства), выполненном при наличии выраженного воспаления, принято решение воздержаться от эндоскопического лечения и выполнить рандомизированную биопсию согласно Сиетлскому протоколу для определения дальнейшей тактики.

При морфологическом исследовании полученного материала определялись фокусы кишечной метаплазии без дисплазии (рис. 2).

Пациентка С., 50 лет. На протяжении длительного времени пациентку беспокоила изжога, которая полностью купировалась после приема ИПП и возобновлялась при их отмене. В 2010 г. при выполнении ЭГДС по месту жительства у больной был выявлен ПБ с гистологически подтвержденной кишечной метаплазией. В течение последних 6 лет пациентка постоянно принимала ИПП (эзомепразол) в дозировке 40 мг в сутки. При очередной ЭГДС при выполнении рандомизированной биопсии в одном из биоптатов выявлен участок неопределенной неоплазии. Пациентка была направлена в эндоскопическое отделение Ярославской областной клинической онкологической больницы (ЯОКОБ) для проведения уточняющей диагностики и определения дальнейшей тактики ведения.

При эндоскопическом исследовании у пациентки в дистальном отделе пищевода определялся сегмент цилиндроклеточной метаплазии, соответствующий ПБ (С0М3), на фоне аксиальной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При осмотре после хромоскопии 1,5% раствором уксусной кислоты на расстоянии 36 см от резцов на переднелевой полуокружности выявлен плоский патологический участок (тип IIb по Парижской классификации) неправильной формы, размером около 0,8×0,4 см, утративший белесоватый цвет, имеющий четкие границы на фоне окружающей слизистой оболочки. При детальном осмотре этого участка в режиме i-scan OE (эндоскопическая система PENTAX Medical EPK-i7010) определялся нерегулярный рисунок поверхности эпителия с нерегулярным сосудистым рисунком, что вызывало подозрение в отношении диспластических изменений (рис. 3).

С учетом наличия видимого патологического участка с признаками дисплазии было принято решение о выполнении его эндоскопической резекции с помощью лигирующего устройства Cook Duette с последующей гистологической оценкой всего удаленного фрагмента слизистой оболочки (рис. 4).

Ввиду наличия очага неопределенной неоплазии в гистологических препаратах, полученных путем рандомизированной биопсии, принято решение о проведении абляции оставшегося сегмента ПБ методикой гибридной аргоноплазменной коагуляции с помощью гибридного водоструйного зонда (HybridAPC, ERBE VIO 300D) в эту же сессию (рис. 5).

В раннем послеоперационном периоде была проведена антисекреторная терапия (омепразол внутривенно по 40 мг 2 раза в сутки) и ограничения в диетическом рационе: в 1-е и 2-е сутки разрешалось только пить воду, с 3-х суток — принимать полужидкую пищу с постепенным переходом на щадящий рацион к 5-му дню. Далее пациентке была назначена длительная терапия ИПП (эзомепразол 40 мг в сутки).

Гистологическое заключение удаленного патологического участка: ПБ с субтотальной неполной кишечной метаплазией, участками полной кишечной метаплазии, фокусами дисплазии низкой степени (рис. 6).

В послеоперационном периоде пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт при приеме твердой пищи. При контрольном эндоскопическом исследовании через 2 мес после операции в дистальной части пищевода на расстоянии 36 см от резцов в зоне ранее выполненной резекции выявлено рубцовое циркулярное сужение просвета, размером около 1 см; в зоне выполненной абляции поверхность выстлана вновь сформированным плоским эпителием. Дистальнее зоны сужения по правой стенке определялся оставшийся сегмент цилиндроклеточной метаплазии длиной до 1 см (рис. 7).

Была выполнена биопсия в зоне абляции для исключения наличия под вновь сформированным плоским эпителием цилиндрического эпителия. Морфологическое исследование биопсийного материала показало выстилку многослойным плоским эпителием пищевода на поверхности собственной пластинки слизистой оболочки, без признаков так называемого «захороненного» Баррета. Однако при гистологическом исследовании материала, взятого из оставшегося сегмента цилиндрического эпителия дистальнее зоны стеноза, были выявлены фокусы кишечной метаплазии (рис. 8).

Учитывая наличие симптомов дисфагии, было принято решение выполнить баллонную дилатацию стеноза пищевода. С помощью трехшагового баллона для дилатации Endo-Flex просвет пищевода был расширен до 1,5 см (рис. 9).

Ввиду наличия клеток кишечной метаплазии, обладающей предраковым потенциалом, в оставшемся сегменте метаплазии дистального отдела пищевода принято решение о выполнении его абляции методом гибридной аргоноплазменной коагуляции во время курса «живой» эндоскопии 30 июня 2017 г. (в рамках конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы») (рис. 10).

Пациент П., 57 лет. В течение 20 лет пациента беспокоила изжога, в 2015 г. при ЭГДС диагностирован ПБ, гистологически подтверждена кишечная метаплазия. При ЭГДС, выполненной в ЯОКОБ, у пациента в проксимальной части сегмента метаплазии на расстоянии 36 см от резцов по задней стенке выявлен плоско-углубленный патологический участок, с неровной поверхностью, размером 0,4 см в диаметре. При осмотре этого участка в узкоспектральном режиме с оптическим увеличением определялся разрушенный рисунок поверхности эпителия, нерегулярный сосудистый рисунок (рис. 11).

В рамках конференции с «живой» видеотрансляцией «Пищевод Баррета: современные стандарты и новые технологии диагностики и лечения», проходившей в Ярославле 26 мая 2017 г., пациенту была выполнена детальная диагностика ПБ с обсуждением тактики лечения (рис. 13, а).

С учетом наличия видимого участка с подтвержденной при биопсии дисплазией низкой степени принято решение о тотальной биопсии (эндоскопическая резекция) с последующей гистологической оценкой всего удаленного фрагмента. В этом случае была выбрана колпачковая резекция с предшествующей инъекцией физиологического раствора в подслизистый слой (как более предпочтительная методика из-за потенциального риска фиброза, который мог возникнуть после биопсии и вследствие предшествующего эрозирования плоско-углубленного участка). На дистальный конец эндоскопа монтирован специальный прозрачный пластиковый скошенный колпачок для резекции. При этом колпачок был ориентирован таким образом, чтобы небольшое углубление на его дистальном крае располагалась на 7 ч условного циферблата, что способствует правильному позиционированию петли внутри колпачка. Выполнена инъекция физиологического раствора с индигокармином и адреналином (1:100 000) в подслизистый слой под основание этого участка. После инъекции зона патологического участка удовлетворительно приподнялась, выполнена пробная аспирация слизистой оболочки в просвет колпачка, чтобы удостовериться, что ткань в этой зоне эластичная, а резекция может быть выполнена без технических трудностей и риска перфорации. Позиционирование серповидной петли в специальной бороздке дистального края колпачка выполнялось в антральном отделе желудка после предварительной аспирации слизистой оболочки в просвет колпачка. Перед выполнением резекции патологический участок был ориентирован на 6 ч условного циферблата. Выполнена аспирация патологического участка внутрь колпачка, далее — затягивание петли у основания этого участка и резекция в смешанном режиме «коагуляция-резание» (Forced Coag режим 2, 60 Ватт, EndoCut эффект 3, ERBE VIO 300D). После резекции из сосудов дна посткоагуляционного дефекта возникло кровотечение. В края посткоагуляционного дефекта выполнена инъекция физиологического раствора с адреналином для визуализации источника кровотечения с последующей коагуляцией сосудов с помощью коагуляционных щипцов Coagrasper в режиме в режиме Spray Coag (мощность 40 Вт). Поскоагуляционный дефект размером около 0,8 см в диаметре, без признаков продолжающегося кровотечения. Пострезекционный препарат извлечен из просвета пищевода (рис. 14).

При гистологическом исследовании удаленного патологического участка определялся фрагмент слизистой оболочки пищевода с диффузной кишечной метаплазией, фокусы регенерации эпителия, диспластических изменений выявлено не было (рис. 15).

В рамках курса «живой» эндоскопии 30 июня 2017 г. первым этапом был выполнен прицельный осмотр зоны выполненной ранее эндоскопической резекции патологического участка, где определялся гладкий рубец, без признаков диспластических изменений (рис. 16).

Ввиду наличия дисплазии низкой степени при предыдущих эндоскопических исследованиях и отсутствия в данный момент видимых патологических участков было принято решение выполнить абляцию эпителия ПБ с помощью гибридной методики аргоноплазменной коагуляции для предотвращения возникновения новых участков дисплазии (рис. 17).

В раннем послеоперационном периоде была проведена антисекреторная терапия (омепразол внутривенно по 40 мг 2 раза в сутки) и введены диетические ограничения. Далее пациенту была назначена длительная терапия ИПП (эзомепразол 40 мг в сутки).

Современная стратегия лечения пациентов с ПБ включает в себя устранение гастроэзофагеального рефлюкса и связанных с ним симптомов (изжога, боли и другие жалобы), эпителизацию эрозивных изменений, а также предотвращение возникновения и прогрессирования дисплазии и, в конечном итоге, предупреждение аденокарциномы [1, 2]. Аденокарцинома пищевода развивается у 0,5% больных с ПБ при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год — при дисплазии высокой степени и менее чем у 0,1% без дисплазии [3]. При появлении предраковых изменений слизистой оболочки сегмента метаплазии (дисплазия низкой и высокой степени), определяющих высокий потенциал развития аденокарциномы пищевода, требуется эндоскопическое лечение, к которому относятся методики эндоскопической резекции и абляции слизистой оболочки ПБ.

При выборе тактики ведения пациента с ПБ в случае диагностики дисплазии принципиально важным является определение ее локализации: в патологическом участке, выявляемом при эндоскопическом исследовании, или в сегменте метаплазии без видимых изменений. При наличии дисплазии высокой степени или внутрислизистого рака, верифицированных по результатам рандомизированной четырехквадрантной биопсии, без эндоскопически видимых патологических участков, необходимо полное удаление, то есть эрадикация, всего метаплазированного эпителия ПБ [4]. Для достижения этой цели в настоящее время широко применяют различные методики эндоскопической абляции, доказавшие свою эффективность и безопасность. Однако перед выполнением абляции необходимо тщательное исследование зоны метаплазии в условиях специализированного экспертного центра с помощью современных эндоскопических методик, таких как увеличительная, узкоспектральная и аутофлюоресцентная эндоскопия, и подтверждение отсутствия видимых патологических участков [5]. По данным исследований, при использовании эндоскопии высокого разрешения среди направленных на пересмотр пациентов с дисплазией высокой степени без видимых патологических образований в 80% случаев был выявлен как минимум один эндоскопически видимый очаг [6, 7]. Согласно современным представлениям, любой видимый при эндоскопическом исследовании патологический участок должен трактоваться как потенциально злокачественный до тех пор, пока это не будет опровергнуто [8]. Поэтому наряду с точной эндоскопической диагностикой требуется тщательная морфологическая верификация процесса, которая возможна только при исследовании всего патологического участка. Это может быть достигнуто с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки с патологическим участком, что имеет ряд преимуществ перед выполнением щипцовой биопсии [9]. При исследовании патоморфологами биопсийного материала сложно дифференцировать дисплазию тяжелой степени от внутрислизистого и инвазивного рака, что подтверждается низким уровнем согласия экспертов (коэффициент kappa от 0,14 до 0,47) [10, 11]. При эндоскопической резекции возможно получение большого фрагмента слизистой оболочки, благодаря чему подробно исследуется как слизистый, так и подслизистый слой, а также уменьшается число артефактов [12]. В исследовании, сравнивающем эффективность эндоскопической резекции участков дисплазии тяжелой степени и внутрислизистого рака ПБ, после гистологического исследования пострезекционных препаратов в 25,6% случаев диагноз был изменен от первоначального, поставленного на основании данных биопсии [13]. В другом исследовании после оценки резецированных препаратов в 21% случаев диагноз был изменен на более злокачественный [14]. При этом выполнение эндоскопической резекции видимых патологических участков перед абляцией не снижает эффективность эрадикации ПБ и не увеличивает риск возникновения стеноза в сравнении с выполнением только радиочастотной абляции сегмента метаплазии без видимых участков [15]. Кроме того, согласно результатам проспективного мультицентрового исследования, у пациентов с внутрислизистым раком чаще обнаруживают видимые патологические участки, чем у пациентов с дисплазией тяжелой степени, а частота рецидива внутрислизистого рака достоверно ниже при выполнении перед абляцией эндоскопической резекции выявленных участков неоплазии по сравнению с выполнением только абляции [16]. Наиболее распространенными методиками эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРС) в сегменте ПБ являются методики «аспирации и резекции» («suck-and-cut» techniques): с использованием дистального колпачка и лигатора. Обе методики одинаково эффективны и безопасны для удаления нодулярных участков ПБ, однако длительность процедуры и стоимость значительно ниже при использовании лигирующего устройства, чем дистального колпачка [17, 18].

Результаты гистологического исследования резецированного патологического участка определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Согласно современным рекомендациям, при наличии в удаленном участке дисплазии тяжелой степени или внутрислизистого рака необходима эрадикация оставшегося сегмента метаплазии ПБ с помощью методик абляции с целью удаления возможных очагов дисплазии, а также для снижения риска развития метахронного рака в других участках метаплазированного эпителия [19, 20]. Как показывают результаты исследования, при ЭРС по поводу раннего рака в ПБ в 80% случаев уже имеется дисплазия низкой или высокой степени в других участках метаплазированного эпителия, а при наблюдении таких пациентов в 14,5% случаев выявляются метахронные образования или рецидив рака [21, 22]. Комбинация эндоскопической резекции с последующей абляцией ПБ с дисплазией высокой степени и ранним раком показала высокую эффективность и безопасность в последнем Европейском мультицентровом исследовании, согласно результатам которого полная эрадикация неоплазии была достигнута в 92% случаев, а кишечной метаплазии — в 87%, при медиане наблюдения 27 мес рецидив неоплазии и кишечной метаплазии возник в 4 и 8% случаев соответственно, осложнения возникли в 19%, все они были разрешены консервативно или с помощью эндоскопических методик [23]. Однако необходимо учитывать, что выполнение эндоскопической абляции оставшегося сегмента метаплазии ПБ после эндоскопической резекции патологического участка в рамках одной сессии наряду с высокой эффективностью технически сложнее и ассоциировано с большей частотой осложнений, поэтому должна применяться в отдельных случаях и только в экспертных центрах [24]. В 33% случаев после выполнения в рамках одной сессии такого комбинированного лечения возникает стеноз пищевода, который успешно излечивается с помощью баллонной дилатации [25].

Подходы к ведению пациентов с дисплазией низкой степени в сегменте ПБ неоднозначны, прежде всего из-за трудности гистологической диагностики этого состояния и низкой согласованности между экспертами. Для оценки диагностической точности и риска прогрессирования дисплазии низкой степени L. Duits и соавт., основываясь на своих предыдущих данных, провели большой ретроспективный анализ 293 пациентов с дисплазией низкой степени, диагностированных в местных клиниках [26, 27]. При пересмотре гистологических препаратов экспертной группой патологов лишь в 27% случаев первоначальный диагноз дисплазии низкой степени был подтвержден, в остальных 73% заключение было изменено на ПБ без дисплазии или с неопределенной дисплазией. При наблюдении этих пациентов в течение в среднем 39 мес в случае подтвержденной дисплазии низкой степени риск прогрессии до дисплазии высокой степени или аденокарциномы пищевода был 9,1% пациентов в год, а в случаях изменения заключения на ПБ без дисплазии или неопределенной дисплазии риск злокачественной трансформации составлял 0,6 и 0,9% пациентов в год соответственно. Результаты этого исследования подтвердили сложность патоморфологической диагностики дисплазии никой степени, а также показали, что в случае подтверждения диагноза вторым экспертным патоморфологом риск прогрессирования дисплазии низкой степени до дисплазии высокой степени и раннего рака пищевода выше, чем это было ранее установлено.

Для оценки необходимости выполнения профилактического эндоскопического лечения ПБ с дисплазией низкой степени было проведено крупное мультицентровое рандомизированное исследование, сравнивающее результаты лечения группы из 68 пациентов, которым была выполнена радиочастотная абляция с эквивалентной группой, подвергшейся ежегодному эндоскопическому наблюдению [28]. Согласно полученным результатам эндоскопическая абляция ПБ с дисплазией низкой степени позволяет снизить риск дисплазии высокой степени и аденокарциномы пищевода на 25% по сравнению с эндоскопическим наблюдением за 3-летний период. В связи с накоплением новых данных об эффективности применения эндоскопических методик абляции, Британское гастроэнтерологическое общество изменило рекомендации по ведению пациентов с ПБ с дисплазией низкой степени с консервативной стратегии наблюдения на активную тактику, включающую применение эндоскопических методик абляции в случае подтверждения диагноза вторым экспертным патоморфологом при повторной биопсии [29].

Таким образом, тактика ведения пациентов с ПБ при наличии дисплазии предполагает выполнение тщательного эндоскопического ис