Мечетина Т.А.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Селезнева Э.Я.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Коричева Е.С.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Коваленко Д.Д.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Тураева М.Б.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Болезнь Кастлемана. Дифференциальный диагноз образования парагастральной клетчатки у больной раком молочной железы

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(3): 4-8

Просмотров : 687

Загрузок : 10

Как цитировать

Мечетина Т. А., Селезнева Э. Я., Коричева Е. С., Коваленко Д. Д., Тураева М. Б. Болезнь Кастлемана. Дифференциальный диагноз образования парагастральной клетчатки у больной раком молочной железы. Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(3):4-8. https://doi.org/10.17116/dokgastro2017634-8

Авторы:

Мечетина Т.А.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Все авторы (5)

В 1954 г. американский патолог B. Castleman [1] из Массачусетского госпиталя впервые описал редкое лимфопролиферативное заболевание, которое теперь носит его имя.

Болезнь Кастлемана (БК), или ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, — доброкачественное лимфопролиферативное заболевание с длительным бессимптомным течением и высоким риском трансформации в лимфому, ассоциированное с различными заболеваниями.

Распространенность заболевания не установлена: предположительно, один больной на 100 тыс. жителей. Локализованная форма встречается наиболее часто, в литературе описаны около 400 больных.

Тип наследования не определен, убедительных данных о наследственном характере заболевания нет.

Выделяют три варианта БК: гиалино-васкулярный локальный вариант (ГВВ), плазмоклеточный локальный вариант (ПКВ), мультицентрический вариант (МЦВ) [2—4].

Гиалино-васкулярный вариант

ГВВ встречается в 70% случаев, одинаково часто заболевают мужчины и женщины, средний возраст составляет 40 лет. В трудах N. Talat и соавт. [2] было показано, что при ГВВ женщины страдают чаще, чем мужчины. В патологический процесс, как правило, вовлекается один или цепочка расположенных рядом лимфатических узлов. Пораженные лимфатические узлы увеличены в размерах от 1 до 25 см (в среднем до 6—7 см). В большинстве случаев ГВВ не сопровождается клиническими проявлениями, однако в 10% могут присутствовать жалобы (лихорадка, потливость, похудание, кожный зуд) и выявляться изменения в анализах крови, например, анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ и повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) [3]. Выявление образования чаще всего происходит случайно при профилактических осмотрах. По данным магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ), опухоль обычно выявляется в виде солидного образования с четкими достаточно ровными контурами, интенсивно и гомогенно накапливающего контрастное вещество как в артериальную, так и в венозную фазу.

Диагноз ГВВ БК может быть установлен на основании классической гистологической картины в пораженном лимфатическом узле, полученном путем экцизионной биопсии. Выполнение тонкоигольной биопсии лимфатического узла в этих случаях не оправдано, так как получение минимального (фрагментированного) материала может стать причиной неудачи при установлении диагноза (это применимо и к остальным вариантам БК) [5—7].

Тотальное хирургическое удаление опухолевого образования приводит к излечению [8].

Плазмоклеточный локальный вариант

ПКВ встречается в 10—20% случаев БК, характеризуется вовлечением цепочки лимфатических узлов, хотя встречается и изолированное вовлечение единственного лимфоузла [3]. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы брюшной полости, но могут вовлекаться лимфоузлы и других локализаций. Заболевают пациенты среднего возраста без различий по полу. Однако в отличие от ГВВ при ПКВ у большинства больных присутствуют симптомы: потливость, субфебрилитет, слабость; изменяются лабораторные данные. В 80—90% случаев встречаются ускорение СОЭ и анемия.

Окончательный диагноз плазмоклеточного варианта устанавливается на основании клинических симптомов и наличия соответствующей морфологической картины в удаленном лимфатическом узле. Лечение этого варианта также хирургическое, в неоперабельных случаях возможно применение до- и/или послеоперационной лучевой терапии.

Мультицентрический вариант

МЦВ — редкий вариант БК (10—15% случаев), встречается в старшей возрастной группе (средний возраст 50—60 лет) и характеризуется большим разнообразием клинических проявлений. Для МЦВ характерно наличие более выраженных клинических симптомов: лихорадку наблюдают у большинства больных, часто отмечают потливость, болевой синдром, кожный зуд, одышка, диспептические явления. Выявляют периферическую лимфаденопатию, органомегалию. При МЦВ отмечают выраженные изменения лабораторных тестов (анемия, тромбоцитоз/тромбоцитопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение уровня СРБ, гиперпротеинемия, гипербилирубинемия и повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови) [9—11].

Клиническое течение данного варианта заболевания различно — от агрессивного до вялотекущего, с периодами относительного благополучия и эпизодами обострений. МБК может осложняться развитием серозита, анасарки, сочетаться с целым рядом патологических состояний: амилоидозом [11], системными аутоиммунными заболеваниями, множественной миеломой, болезнью Ходжкина и неходжкинской лимфомой, [12], саркомой Капоши (в 13% случаев БК).

Выполнение хирургического удаления лимфатического узла в данном случае не приводит к излечению, этот вариант требует проведения специфической цитостатической терапии.

В нашем центре мы наблюдали пациентку с ГВВ болезни Кастлемана.

Пациентка Н., 39 лет, поступила в Московский клинический научный центр (МКНЦ) в августе 2016 г. При поступлении предъявляла жалобы на эпизодические боли в эпигастрии ноющего характера после еды.

Из анамнеза известно, что периодические жалобы впервые появились около года назад. К врачу не обращалась. В августе 2016 г. было выявлено образование левой молочной железы, по поводу которого проведено комплексное обследование. По данным морфологического и иммуногистохимического исследований диагностирована инвазивная карцинома, Her-2-neu+ люминального типа. При проведении КТ для исключения метастазов было выявлено объемное образование подслизистого слоя желудка по типу гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО)/лейомиомы 25×23×46 мм. Для уточнения характера образования была направлена в МКНЦ.

При поступлении в МКНЦ состояние пациентки было расценено как удовлетворительное. Телосложение нормостеничное, удовлетворительного питания. Рост 168 см, масса тела 57 кг. Индекс массы тела 20 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Склеры обычной окраски. В левой молочной железе в нижненаружном квадранте пальпировалось образование плотно-эластической консистенции, безболезненное при пальпации, подвижное, кожа над образованием была не изменена, ее пальпация безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпировались. В правой молочной железе узлообразования не выявлено. Периферические отеки не отмечены, периферические лимфоузлы не пальпировались. В легких дыхание везикулярное, хрипов не отмечали. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 74 в 1 мин. АД — 110/70 мм рт.ст. Язык был влажный, обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, участвовал в акте дыхания. Увеличения печени не отмечали, размер по Курлову составил 9×8×7 см. Селезенка не пальпировалась. Симптом поколачивания в поясничной области был отрицательный с обеих сторон.

На основании представленных результатов исследований был поставлен предварительный диагноз: «образование желудка (ГИСО? лейомиома?), опухоль левой молочной железы, I стадия сT1cN0M0, люминальный Her-2-neu позитивный».

При обследовании в отделении изменений лабораторных показателей не выявлено.

Результаты эзофагогастродеоденоскопии (ЭГДС). Просвет пищевода при инсуффляции воздухом расправляется хорошо, не деформирован. Слизистая пищевода розовая, гладкая. Просвет желудка не деформирован, при инсуффляции воздухом хорошо расправляется. Слизистая желудка бледно-розовая, в антральном отделе имеет пятнистый вид. Складки средней величины, извиты. Перистальтика удовлетворительная. Угол не изменен. Привратник не деформирован, смыкается полностью. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, не деформирована. Заключение: эндоскопические признаки рефлюкс-гастрита. Данных о подслизистом образовании не выявлено.

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование. В проекции малого сальника у малой кривизны желудка определяется овоидное гипоэхогенное новообразование с неровным четким контуром неоднородной структуры, обильно кровоснабжаемое, размерами 49×21×28 мм, по всей видимости не связанное, а лишь интимно прилегающее к ткани малой кривизны желудка и ткани границы тела и хвоста неизмененной поджелудочной железы. Остальные органы без изменений. Заключение: новообразование в проекции малого сальника может соответствовать лимфатическому узлу с метастазом опухоли либо внеорганной гастроинтестинальной стромальной опухоли.

Учитывая данные ультразвукового обследования, была проведена КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. В парагастральной клетчатке, интимно прилегая к стенке желудка по малой кривизне и телу поджелудочной железы, определено объемное образование размерами 24×23×47 мм, с ровными четкими контурами, умеренно однородной (железистой) структуры, с множественными артериальными сосудами (ветвями ЛЖА) и протоками в структуре. Плотность, структура и характер контрастирования идентичен паренхиме поджелудочной железы. Заключение: КТ-признаки дополнительного образования в парагастральной клетчатке, которое по плотности, структуре, характеру контрастирования идентично паренхиме поджелудочной железы, вероятно, имеет место добавочная долька поджелудочной железы (рис. 1).

Рис.1. Образование, интимно прилегающее к стенке желудка по малой кривизне и телу поджелудочной железы (компьютерная томограмма).

Для уточнения характера образования, наличия связи со стенкой желудка и решения вопроса о тонкоигольной биопсии проведена эндоскопическая ультрасонография.

Учитывая то, что при ЭГДС деформация просвета желудка, характерная как для гастроинтестинальной опухоли желудка, так и для абберантной поджелудочной железы, отсутствовала, первым этапом было проведено радиальное эндоскопическое ультразвуковое сканирование с целью топической диагностики образования (рис. 2). При радиальном сканировании выявлено образование с эхогеннностью ниже средних значений, с четкими ровными контурами, размером в поперечном сечении 24 мм, прилежащее к задней стенке тела желудка. Структура стенки желудка в зоне образования была не изменена.

Рис.2. Эндосонография. Радиальное сканирование.

Дополнительно для получения продольного среза образования проведено конвексное сканирование (рис. 3). При конвексном ультразвуковом сканировании на всем протяжении образование размерами 42×24 мм четко определялось за пределами серозной оболочки, т. е. вне стенки желудка. При цветовом допплеровском картировании в пределах образования регистрировался кровоток и левая желудочная артерия, кровоснабжающая его.

Рис.3. Эндосонография. Конвексное сканирование с использованием цветового допплеровского картирования.

При эластографии (рис. 4) определялась гетерогенная структура образования, коэффициент эластичности соответствовал 8,35, что в совокупности характерно для воспалительных изменений паренхиматозной ткани.

Рис.4. Эндосонография. Эластография с определением коэффициента эластичности.

На основании полученных данных было дано заключение о наличии эндосонографических признаков внеорганного образования брюшной полости, вероятнее всего, лимфатического узла.

После обследований для решения вопроса о дальнейшей тактике был проведен консилиум с участием хирурга, онколога, онкомаммолога. Учитывая наличие образования парагастральной клетчатки по ходу малой кривизны желудка размером 39×21×28 мм, которое следовало дифференцировать между добавочной долькой поджелудочной железы, метастатически пораженным лимфоузлом и ГИСО, и невозможность проведения тонкоигольной биопсии в связи с выраженным кровоснабжением образования, консилиум рекомендовал для верификации диагноза выполнить диагностическую лапароскопию с иссечением образования и гистологическим исследованием. После получения результатов планового гистологического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения.

С диагнозом «внеорганное образование брюшной полости. Опухоль левой молочной железы, I стадия сT1cN0M0, люминальный Her-2-neu позитивный» пациентка была переведена в хирургическое отделение для проведения диагностической лапароскопии, иссечения образования.

После иссечения материал был направлен на гистологическое исследование. Макроскопически образование представляло собой лимфатический узел диаметром 3 см, на разрезе однородной плотно-эластической консистенции серо-розового цвета. При микроскопическом исследовании в лимфоузле наблюдалась картина ГВВ ангиофолликулярной гиперплазии (рис. 5). cохранено фолликулярное строение лимфатического узла, количество фолликулов было увеличено, размеры их уменьшены. Фолликулы имели регрессивно трансформирующие светлые герминативные центры с гиалинозом и уменьшением количества клеток. Зона мантии была незначительно расширена, отмечалось усиление сосудистого рисунка стромы. В основе фолликулов визуализирована организованная пролиферирующая сеть фолликулярных дендритических клеток (ФДК). Синусы контурируются.

Рис. 5. Микроскопическое исследование лимфатического узла.Окраска гематоксилином и эозином. ×20.

Фолликулы с гиалиново-васкулярной трансформацией встречаются при интерфолликулярном подварианте смешанно-клеточного варианта лимфомы Ходжкина, что требует иммуногистохимической верификации. При иммуногистохимическом исследовании определялась неспецифическая реакция с антителами к CD3, CD 20 (рис. 6). Экспрессии к CD15, CD30 и CyclinD1 не выявлялась.

Рис. 6. Иммуногистохимическое исследование (неспецифическая реакция с антителами к CD20, экспрессия к CD30 не выявлена).

На основании полученных результатов был поставлен заключительный клинический диагноз: опухоль левой молочной железы, I стадия сT1cN0M0, люминальный Her-2-neu позитивный, ангиофолликулярная гиперплазия лимфатического узла (болезнь Кастлемана).

Вывод

Диагностика ангиофолликулярной гиперплазии лимфатического узла остается большой проблемой как с диагностической, так и с лечебной точки зрения. Диагноз устанавливают после исключения инфекций, коллагенозов, аутоиммунных заболеваний и лимфом. Наиболее высокочувствительным методом диагностики является морфологическое исследование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail