Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является наиболее информативным методом в обследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в выявлении поверхностных эпителиальных образований слизистых оболочек (СО) пищевода и желудка. В распоряжении врача имеется большое количество методик, таких как хромоэндоскопия, узкоспектральная и увеличительная эндоскопия, помогающих предположить морфологическое строение выявленных образований. Однако до сих пор золотым стандартом в верификации образований является морфологическое исследование.

Недавно стала доступна новая система конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭМ). Метод КЛЭМ основан на принципе конфокальной флуоресцентной микроскопии и позволяет изучать ткани на клеточном уровне в реальном времени. В данной методике в микроскопе используется лазерный луч с длиной волны 488 нм, который фокусируется на исследуемый участок СО с помощью системы селективных зеркал и линз, встроенных в сканирующий блок и линзы на дистальном конце мини-зонда. Специальное многослойное напыление из диэлектрических материалов обеспечивает высокоэффективное отражение света на длине волны генерации лазера. На исследуемом участке лазер фокусируется в точку. Флуоресцентное излучение, возбуждаемое лазером, собирается той же линзой. Затем селективное зеркало отражает рассеянный лазерный свет, пропуская через себя к системе детекции флуоресцентное излучение. Лазерный луч возбуждает флуоресценцию во всех слоях СО, через которые он проходит. Флуоресценция, излучаемая слоями, расположенными выше и ниже фокальной плоскости при попадании на систему детекции, регистрируется вместе с основным сигналом и ухудшает разрешение оптической системы. С целью улучшить разрешение используется конфокальная диафрагма, которая помещается в сопряженной фокальной плоскости объектива (точнее, в той плоскости, где микроскоп фокусирует флуоресценцию, собранную из фокуса объектива). Через диафрагму проходит только та флуоресценция, которая излучается из небольшого объема вблизи фокуса лазерного луча под объективом (линза на дистальном конце зонда). Флуоресценция, испускаемая слоями выше и ниже фокуса лазерного луча, оказывается дефокусированной на конфокальной диафрагме и через нее к системе детекции не проникает [1—6].

Актуальность представленной выше методики обусловлена высоким уровнем заболеваемости раком желудка как в европейских странах, так и в России. Несмотря на успехи в диагностике и лечении рака желудка, он упорно занимает четвертое место у мужчин и пятое — у женщин в структуре онкопатологии в России [7]. Еще в 1988 г. P. Correa была предложена модель развития рака желудка, которая предполагала ступенчатое развитие процесса канцерогенеза через хроническое воспаление, которое приводило к атрофии, а затем кишечной метаплазии, дисплазии, и, в завершение, к раку [8, 9]. Макроскопическим результатом проявления этого процесса в желудке являются эпителиальные образования различного размера и формы, выявление которых и является главной задачей для врача. Известно, что злокачественными опухолями могут быть эпителиальные образования размерами 5 мм и меньше, они могут давать метастазы при наличии инвазии в подслизистый слой. Важным аспектом в верификации эпителиальных образований СО желудка является определение места для взятия биопсии, которое зависит от уточняющих методик, таких как узкоспектральная, увеличительная или КЛЭМ. S. Fujiwara и соавт. показали диагностическую ценность комбинированной методики NBI+Zoom в диагностике диспластических изменений желудка. Показатели чувствительности, специфичности и общей точности составили 78, 92,9 и 88,3% соответственно [10]. В зарубежной литературе встречаются единичные работы по определению точности метода КЛЭМ в выявлении рака желудка. Например, S. Kitabatake и соавт. в своем пилотном исследовании отметили, что точность КЛЭМ в диагностике аденокарциномы желудка составила 96,2%. Как бы то ни было, методика КЛЭМ — относительно новый метод и требует дальнейшего накопления опыта.

В Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента Р.Ф. метод КЛЭМ стали применять с 2011 г.

КЛЭМ в комбинации с узкоспектральной и увеличительной эндоскопией как уточняющая диагностика поверхностных эпителиальных образований (СОЖ) в период с июня 2011 г. по март 2015 г. выполнена 128 пациентам в возрасте от 29 до 96 лет. Всем пациентам перед проведением уточняющей диагностики выполняли ЭГДС с осмотром аппаратами в режимах высокой четкости (HRE) в белом свете и узкоспектральном режиме (NBI). Уточняющие эндоскопические исследования проводили с использованием внутривенной седации раствором пропофола или интубационного наркоза в зависимости от планируемого объема обследования и лечения. Исследования выполняли на эндоскопическом оборудовании компании «Olympus» (Япония). Применяли видеопроцессоры серий CV180 Evis Exera 2 и CV260 Evis Lucera с использованием эндоскопов с функцией узкого спектра света и оптического увеличения GIF Q160Z и GIF FQ260Z. Для стабилизации изображения и создания фокусного расстояния применяли специальный дистальный колпачок производства компании «Olympus» (Япония). Для уточнения глубины выявленных изменений выполняли эндоскопическую ультрасонографию с использованием процессора EU ME 1 Olympus (Япония) и мини-зондов UM 3R с частотой 20 МГц или эндоскопа GF-UE 160-AL5.

В режимах узкого спектра (NBI), дополненного режимом оптического увеличения (Zoom), оценивали архитектонику ямочного микрорельефа СОЖ и выявлялись участки, содержащие ямочный рисунок, характерный для гиперплазии СО, кишечной метаплазии и дисплазии/рака, а также для отсутствия неопластических изменений. Затем в режиме оптического увеличения с усилением узким спектром света эндоскоп подводили к зоне с изменениями в СОЖ. Далее мини-зонд GastroFlex с глубиной сканирования 70—130 мкм или GastroFlexUHD с глубиной сканирования 55—65 мкм проводили через рабочий канал гастроскопа до легкого контакта с СОЖ под углом в 90°. Через 30 с после введения флюоресцеина натрия оценивали состояние микрососудов и рельеф поверхностных слоев СО [11]. После выявления данных зон производили уточняющую диагностику при помощи зондовой КЛЭМ. У 128 пациентов, включенных в исследование, было исследовано 231 поверхностное эпителиальное образование СОЖ.

Получаемые во время исследования на экране монитора Cellvizio видеозаписи и отдельные изображения микрососудистого русла и рельефа СОЖ оценивали и сопоставляли с разработанными нами типами конфокальных картин, а затем сохраняли в цифровом виде с последующим проведением ретроспективного анализа полученных данных.

Неизмененная (нормальная) СОЖ на конфокальных изображениях характеризуется поверхностью, выстланной однослойным призматическим эпителием с формированием признака «булыжной мостовой». Ямки и валики четко дифференцируются, правильной формы (в теле — овальной, в антральном отделе — вытянутой), на примерно равноудаленном расстоянии. В валиках могут определяться капилляры с кровотоком (рис. 1, 2).

Очаги гиперплазии СОЖ на конфокальных изображениях характеризуются увеличенными в размерах желудочными валиками, поверхность которых покрыта железистым эпителием с сохранением признака «булыжной мостовой». За счет гиперплазии расстояния между желудочными ямками уменьшаются, просветы ямок вытягиваются, становятся щелевидными, однако контуры их остаются ровными, в глубине валиков визуализируются флюоресцирующие капилляры с ровными контурами (рис. 3).

Фокусы кишечной метаплазии на конфокальных изображениях характеризуются наличием вилезных структур с капиллярами в центре. Для кишечной метаплазии неполного типа характерно наличие бокаловидных клеток с сиалокислыми муцинами, определяющихся на конфокальных изображениях в виде темных точек крупного размера (крупнее, чем нормальные клетки) (рис. 4).

Для дисплазии разной степени тяжести: отмечается клеточный полиморфизм. Поверхность валиков становится неоднородной, могут визуализироваться группы атипичных клеток, утрачивается признак «булыжной мостовой», контуры желудочных ямок приобретают зазубренный вид, их форма и размер становятся неоднородными, однако структура организации СО сохраняется (рис. 5).

Рак желудка на КЛЭМ-изображениях характеризуется нарастанием клеточного и тканевого полиморфизма. Ямки и железы могут быть полностью утрачены, визуализируются расширенные капилляры, а также участки интенсивного излучения вследствие истечения флюоресцеина из сосудистого русла. Чем ниже степень дифференцировки опухоли желудка, тем более выражена утрата структуры рельефа СО, ямки и валики практически не дифференцируются, поле зрения сплошь покрыто полиморфными атипичными клетками. Для перстневидноклеточного типа рака желудка характерно наличие крупных темных клеток за счет большого содержания муцина в цитоплазме (рис. 6).

Для подтверждения диагноза, поставленного на основании КЛЭМ, из исследованных поверхностных эпителиальных образований была выполнена прицельная биопсия с последующим сравнением результатов, представленных в табл. 1.

Был проведен анализ ошибок. В двух случаях на конфокальных изображениях гастрит с обсеменением слизистой Helicobacter рylori был трактован как кишечная метаплазия. В 10 случаях при морфологическом исследовании прицельных биоптатов из эпителиальных образований с подозрением на дисплазию была получена картина, характерная для гиперплазии или гиперпластических полипов. Биоптаты в этих случаях были получены из краев язвенных дефектов и полипов с эрозированной поверхностью, что создавало на конфокальных изображениях картины, обладающие схожими признаками с неопластическими изменениями, что затрудняло дифференциальную диагностику. В семи случаях при изучении данных гистологического исследования из участков СОЖ с подозрением на дисплазию определяли признаки гастрита и атрофии слизистой. При сопоставлении морфологической и конфокальной картины, полученной из эпителиальных образований с подозрением на наличие фокусов рака, в 9 случаях были получены фокусы гиперплазии, при этом биоптаты были взяты из краев язвенных дефектов и эрозий.

На основании полученных данных были определены чувствительность, специфичность и точность метода в диагностике отсутствия неопластических изменений, наличия гиперплазии слизистой, фокусов кишечной метаплазии, дисплазии и рака желудка. Результаты представлены в табл. 2.

Из результатов, представленных в табл. 2, можно сделать заключение, что комбинированная эндоскопическая уточняющая методика с использованием NBI+Zoom и КЛЭМ обладает высокой чувствительностью, специфичностью и общей точностью в выявлении и верификации поверхностных эпителиальных образований СОЖ. Данные показатели позволяют существенно повысить информативность прицельных биопсий, а в ближайшем будущем (в случаях, когда пациентам планируется эндоскопическое лечение) — заменить предварительное морфологическое исследование. Это позволит отказаться от выполнения биопсии перед лечением и, как следствие, избежать рубцовых изменений в подслизистом слое СОЖ, что в свою очередь может существенно повлиять на успех лечения. Зарубежные ученые (S. Kitabatake, Y. Niwa, R. Miyahara и др.) в своем исследовании показали точность КЛЭМ в диагностике аденокарциномы желудка на уровне 96,2% [12]. Другая группа ученых (G. Bok, S. Jeon, J. Cho и др.) в своей работе определила общую точность диагностики рака желудка с использованием КЛЭМ в 98,1% [13, 14]. В России, кроме нашей клиники, в крупных центрах также проводят работы по изучению диагностической ценности КЛЭМ. В своей работе С.С. Пирогов и соавт. сообщают о точности метода КЛЭМ в диагностике кишечных метаплазий на уровне 100%, высокодифференцированных аденокарцином — 96,2%, низкодифференцированных аденокарцином — 100% [15]. Данные результаты сопоставимы с нашими.

К достоинствам данного комбинированного метода с использованием узкоспектральной, увеличительной эндомикроскопии и КЛЭМ можно отнести возможность изучения тканей в динамике (в отличие от статичной картинки традиционного гистологического исследования). Следует отметить важный момент немедленного, прижизненного получения результата, в отличие от традиционного гистологического исследования, которое включает в себя биопсию, фиксацию, сечение и окрашивание образца ткани с последующим изучением с помощью световой микроскопии. Это, возможно, в ближайшем будущем позволит незамедлительно переходить к лечению, не теряя 7—14 дней в ожидании результатов традиционного морфологического исследования.

При проведении КЛЭМ исследуемые ткани не изменяются и не повреждаются (в отличие от традиционного гистологического исследования), что снижает вероятность получения артефактов и неинформативного результата. Кроме того, исследование безболезненно для пациента. Благодаря возможности передачи сканирующего лазерного излучения по оптоволоконному зонду, его можно доставить во все отделы ЖКТ, доступные для эндоскопа, а также через троакары или гибкие катетеры в полости или к паренхиматозным органам, открывая новые возможности в диагностике [13]. Однако поверхностное проникновение сканирующего лазерного излучения не дает возможности оценивать подслизистый слой. Существенная стоимость оборудования, а также расходных материалов, необходимость проведения медикаментозной седации значительно ограничивают область применения данного метода. Решение можно найти, включив данный метод диагностики в стандарты обследования пациентов, оплачиваемого страховыми компаниями, как, например, в США или некоторых странах Европейского Союза.

Для диагностики и верификации поверхностных эпителиальных образований желудка необходим комплексный подход с применением современных комбинированных эндоскопических уточняющих методик. Комбинированный метод ЭГДС с применением NBI+Zoom и КЛЭМ обладает высокими диагностическими чувствительностью, специфичностью и общей точностью (кишечная метаплазия — 100, 91,1, 99,1% соответственно; дисплазия — 100, 98,4, 92,6% соответственно; ранний рак желудка — 100, 95,4, 96,1% соответственно), позволяя оценивать изменения на клеточном уровне в реальном времени (in vivo), не повреждая и не изменяя структуру тканей. Применение комбинированной эндоскопической методики с использованием КЛЭМ существенно повышает информативность прицельных биопсий.

Конфликт интересов отсутствует.