Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в последнее десятилетие значительно увеличилась и продолжает расти. За последние четверть века она возросла в нашей стране в 2,8 раза (5—20%), а в мире в 2,5 раза (10—40%) [1, 2].

По данным эпидемиологических исследований, в России проводят более 100 тыс. холецистэктомий (ХЭ) в год. В настоящее время ХЭ занимает второе место в ургентной хирургии, уступая лишь аппендэктомии [3, 4]. Лапароскопическая Х.Э. — метод выбора в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Однако после ХЭ не всегда наблюдается урежение симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев (5—40%) диагностируют постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), представляющий собой комплекс симптомов, ассоциированных с удалением желчного пузыря. Среди его причин выделяют нарушенную сократительную способность сфинктера Одди, билиарную гипертензию, хронический панкреатит и др., в связи с чем в разные сроки после ХЭ у пациентов появляются различные гастроэнтерологические симптомы [1, 5].

Данные проспективного наблюдения пациентов после ХЭ на протяжении трех лет продемонстрировали, что в отдаленный период после операции более чем у половины пациентов сохранялись боли билиарного характера, возрастала частота таких симптомов, как ощущения горечи во рту, изжоги, аэрофагии, нарушения пассажа по кишечнику [6].

В ряде клинических наблюдений пациентов с ЖКБ до и после ХЭ синдром диспепсии встречался достоверно чаще после операции. В дальнейшем с увеличением срока давности операции прослеживалась тенденция к учащению симптомов диспепсии, что может быть обусловлено выявленными изменениями гастродуоденальной зоны. По результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС), суточной рН-метрии, на фоне нормальной и пониженной кислотопродукции желудочного сока возрастала частота рефлюкс-гастрита, атрофического гастрита, дуоденита и папиллита [7, 8].

Болевой синдром у пациентов после ХЭ может быть обусловлен дисфункцией сфинктера Одди: при гипертонусе возрастает риск билиарной гипертензии, а при гипотонусе создаются условия для непрерывного поступлении желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, что в свою очередь провоцирует рефлюкс ее содержимого в общий желчный и панкреатический протоки, что в дальнейшем может привести к развитию воспалительных изменений в поджелудочной железе и желчевыводящих путях [7—9].

Выделяют ряд причин для развития диареи у пациентов после Х.Э. Одна из них — мальабсорбция желчных кислот с развитием секреторной диареи за счет избыточного поступления неконцентрированной желчи в просвет кишки. В одном из клинических исследований при определении уровня фекальных желчных кислот у пациенток после ХЭ выявлено их 3-кратное превышение нормативных значений в сравнении со здоровыми добровольцами и пациентками, страдающими синдромом раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи. На фоне лечения сорбентами в 92% случаев происходила нормализация стула у больных с диареей после ХЭ [10].

Имеются работы, результаты которых демонстрируют, что у пациентов, перенесших ХЭ, синдром избыточного бактериального роста выявляется значительно чаще, чем у больных с ЖКБ без оперативного лечения (соответственно 58 и 28%), что может быть обусловлено снижением бактерицидных свойств желчи [11].

Некоторые авторы полагают, что в большинстве случаев после ХЭ такой симптом, как диарея, является проявлением функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а именно синдрома раздраженного кишечника (СРК), а его появление непосредственно связано с проведенным оперативным вмешательством [12, 13]. Так, в недавней работе, проведенной в Румынии, представлены результаты обследования пациентов с симптомами боли и диспепсии после удаления желчного пузыря. Всем участникам наблюдения проводили большой объем исследований, позволяющих исключить грубую органическую патологию гепатопанкреатобилиарной зоны. Авторами было показано большое количество небилиарных причин развития данных симптомов, включая СРК [14]. При анкетировании более 400 жительниц Чили выявлены симптомы СРК с запорами и диареей в равной степени, более чем в 60% случаев, причем в группе с симптомами СРК в анамнезе достоверно чаще встречалась ХЭ [15].

Таким образом, ХЭ не является панацеей для лечения ЖКБ. Удаление желчного пузыря может стать причиной множества функциональных, органических, метаболических нарушений, которые в свою очередь могут оказать негативное влияние на качество жизни (КЖ) пациентов [16, 19].

На сегодняшний день недостаточно данных о частоте гастроэнтерологических жалоб у пациентов в отдаленный период (например, 9—10-летний) после перенесенной ХЭ.

Цель настоящего исследования — сопоставить динамику гастроэнтерологической симптоматики и КЖ пациентов до и после 9-летнего периода после ХЭ по поводу ЖКБ.

Проведено анкетирование 70 пациентов (94,3% женщин и 5,7% мужчин) до и через 9,5±0,6 года после операции. Средний возраст обследованных составил 67,5±13,9 года.

Большая часть (74,2%) пациентов имели симптомное течение ЖКБ с типичными приступами печеночной колики, а у 5,8% было бессимптомное течение заболевания. Камни желчного пузыря были диагностированы лишь по данным ультразвукового обследования. У этих же пациентов проведено сопоставление показателей КЖ до и в отдаленный период после операции. Оценка показателей КЖ проведена при помощи русифицированного опросника SF-36.

Статистическая обработка была проведена с применением пакета программы SPSS 17.0.

Синдром диспепсии до проведения ХЭ наблюдался у 39 (55,7%) пациентов, а через 9 лет после операции количество таких больных увеличилось на 2 человека (n=42, 60%; 95% ДИ 0,144—0,206; p=0,616). То есть мы не только не отметили уменьшения количества пациентов с диспепсическим синдромом, но и проследили тенденцию к их увеличению в отдаленный период после ХЭ.

Болевой абдоминальный синдром до ХЭ беспокоил 60 (85,7%) больных, в отдаленный период после операции таких пациентов стало достоверно меньше — 47 (67,1%) человек (95% ДИ 0,049—0,322; p=0,008). Однако более подробный анализ болевого синдрома позволил разделить пациентов на три группы — с болевым синдромом в эпигастральной области, в левом подреберье и с билиарными болями. Эпигастральные боли до операции беспокоили 31 (44,3%) больного, через 9-летний период после ХЭ количество таких пациентов снизилось (n=20, 28,6%; 95% ДИ 0,008—0,323; p=0,063), хотя эти различия недостоверны. Количество пациентов с болевым синдромом в левом подреберье до и после 9-летнего периода после ХЭ не изменилось (n=15, 21,4%). Число больных, которых беспокоили билиарные боли до операции (n=56, 80,0%), достоверно снизилось (с 56 человек, или 80%, до 37 лиц, или 52,9%; 95% ДИ 0,417—0,126; p=0,0001) (рис. 1).

Количество пациентов, испытывающих изжогу, значимо возросло с 5,7% до операции до 55,7% через 9 лет после ХЭ (p=0,0001). Можно предположить, что возрастание частоты ГЭРБ после ХЭ связано с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ, что приводит к возрастанию частоты рефлюкса. К подобному заключению пришли и В. Niranjan и соавт. [17].

Через 9 лет после операции достоверно увеличилось количество пациентов с нарушенным пассажем по кишечнику. Так, диарея до операции беспокоила только 2 (2,9%) пациентов, после ХЭ число таких больных возросло до 23 (32,9%; 95% ДИ 0,410—0,190; p=0,0001). Количество пациентов с запорами до операции достоверно увеличилось в отдаленный период после ХЭ с 12 до 31 человека (с 17,1 до 44,3%; 95% ДИ 0,423—0,120; p=0,001) (рис. 2).

Висцеральная гиперчувствительность, спастические боли и диарея формируют СРК-подобную симптоматику у некоторых больных после Х.Э. Высокая частота синдрома хронической усталости, депрессия и негативный психосоматический фон у некоторых больных после ХЭ являются фактором риска закрепления этой симптоматики [12, 18].

Через 9 лет после операции по сравнению с дооперационным периодом выявлено значимое снижение показателей КЖ, определяемых при помощи русифицированной версии опросника SF-36. B шкалах «физическое функционирование» (ФФ) — с 69,4 до 50,5 балла (95% ДИ 11,3—26,40; p=0,0001), «витальность» (ВИТ) — с 65,8 до 60,0 баллов (95% ДИ 2,49—8,95; p=0,001) и «ролевое физическое функционирование» (РОФФ) — с 55,7 до 42,0 (95% ДИ 0,82—26,44; p=0,04), отражающих физическое здоровье. Кроме того, достоверное снижение показателей КЖ больных в отдаленный период после операции определены в шкалах «ролевое эмоциональное функционирование» (РОЭФ) — с 77,8 до 64,7 баллов (95% ДИ 1,69—24,45; p=0,025) и «психическое здоровье» (ПЗ) — с 70,8 до 61,2 (95% ДИ 5,66—13,5; p=0,0001), отражающих эмоциональное состояния больных. Статистически значимых изменений в шкалах «физическая боль» (ФБ), «социальное функционирование» (СФ), «общее здоровье» (ОЗ) не выявлено (p>0,05) (рис. 3). Таким образом, в отдаленный период после проведенной ХЭ по поводу ЖКБ вместо ожидаемого повышения показателей КЖ отмечено их снижение по большинству шкал, отражающих как физическое здоровье, так и психическое функционирование.

Таким образом, проведенное нами сопоставление некоторых гастроэнтерологических симптомов и показателей КЖ у пациентов до оперативного лечения ЖКБ и через 9 лет после него позволило сделать следующие выводы:

— основной симптом поражения желчевыводящих путей — боли билиарного характера — через 9 лет после ХЭ, проведенной по поводу ЖКБ, сохранялся более чем у половины (52,9%) больных, однако количество пациентов с болевым синдромом достоверно сократилось в сравнении с дооперационным периодом;

— в отдаленный период после ХЭ, проведенной по поводу ЖКБ, значимо увеличилось число пациентов с наличием гастроинтестинальных симптомов (чувство изжоги, диарея, запоры) по сравнению с исходным состоянием, что, по-видимому, является отражением высокого риска возникновения функциональных заболеваний после ХЭ;

— показатели качества жизни пациентов через 9 лет после ХЭ по сравнению с дооперационным периодом достоверно снижаются по большинству шкал русифицированной версии опросника SF-36, отражающих как физическое, так и психологическое здоровье.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Ф.О., Н.Б.В., Н.В.Л., Ю.В.М.

Сбор и обработка материала: Н.Б.В., Н.В.Л., Ю.В.М.

Статистическая обработка: Н.Б.В., Н.В.Л., Ю.В.М.

Написание текста: Н.Б.В., Ю.В.М.

Редактирование: М.Ф.О., Н.Б.В.