Пациентка С., 80 лет, направлена на эндоскопическое исследование в рамках реабилитации после оперативного лечения рака желудка. Из анамнеза известно, что в 2012 г. выполнена дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот-II по поводу рака нижней трети тела желудка. При эндоскопическом исследовании с применением хромоскопии с раствором Люголя в средней трети пищевода на расстоянии 30 см от резцов по заднелевой полуокружности выявлен плоский непрокрасившийся участок с неровными краями размером около 2,0×3,0 см (рис. 1), а при осмотре в узком спектре света участок визуализируется темно-коричневым. Выполнен детальный эндоскопический осмотр патологического участка с оптическим увеличением в 115 раз в узком спектре света, при этом выявлены несколько типов измененных интрапапиллярных капиллярных петель: тип IV, тип V-1 (по H. Inoue и соавт.). При гистологическом исследовании биоптатов, выполненных из этого патологического участка, выявлен плоский эпителий пищевода с фокусами дисплазии высокой степени с высоким потенциалом малигнизации.
Пациентке показано выполнение эндоскопической резекции методикой диссекции по подслизистому слою с целью последующей гистологической верификации процесса. При проведении диагностического этапа операции выполнена окраска раствором Люголя, после которой выявлен еще один непрокрасившийся участок неровной формы размером 0,5 см в диаметре, требующий морфологической верификации. Первоначально выполнена резекция большего участка методикой диссекции по подслизистому слою. Первым этапом проведена маркировка патологического участка с помощью аргоноплазменной коагуляции на расстоянии 0,5 см кнаружи от видимого края образования. Далее выполнена инъекция физиологического раствора в подслизистый слой по линии планируемого циркулярного разреза с помощью гибридного водоструйного ножа. Следующим этапом выполнен циркулярный разрез слизистой оболочки с помощью гибридного водоструйного ножа, далее — этап диссекции по подслизистому слою с периодическими инъекциями физиологического раствора в подслизистый слой, начиная с анального края, а затем с орального края в режиме коагуляции. Посткоагуляционный язвенный дефект оказался размером 1,8 см в диаметре, признаков перфорации или кровотечения не определялось, препарат извлечен из просвета пищевода.
После эндоскопической диссекции выполнена эндоскопическая резекция второго патологического участка с помощью колпачка. Для этого проведена маркировка патологического участка с помощью аргоноплазменной коагуляции на расстоянии 0,5 см кнаружи от видимого края образования и инъекция физиологического раствора в подслизистый слой. На дистальной части эндоскопа вмонтирован специальный прозрачный пластиковый колпачок, а эндохирургическая петля открыта в дистальном колпачке. Далее выполнена аспирация слизистой оболочки с патологическим участком в полость колпачка, закрытие петли и резекция слизистой оболочки в смешанном режиме резания и коагуляции. Посткоагуляционный язвенный дефект оказался размером 0,5 см в диаметре, признаков перфорации или кровотечения не определялось, препарат извлечен из просвета пищевода (рис. 2, 3).
В раннем постоперационном периоде проводилась следующая терапия: в первые и вторые сутки разрешено только пить чистую воду, с третьих суток разрешено принимать полужидкую пищу с постепенным переходом на щадящий рацион к пятому дню, пациентке назначен альмагель 15 мл четыре раза в сутки per os и эзомепразол 40 мг в сутки первые 3 дня внутривенно капельно, далее с переходом на таблетированную форму до 1 мес.
При гистологическом исследовании пострезекционных участков в обоих случаях были выявлены фокусы дисплазии высокой степени плоского эпителия пищевода (рис. 4).
При контрольном эндоскопическом осмотре через 1 мес в области выполненных эндоскопических операций определяются два рубца посткоагуляционных язв средней трети пищевода размером 1,5 и 1,0 см, без сужения просвета пищевода (рис. 5).
