Коваленко Ю.А.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

Эффективность блокаторов протонной помпы при язвенном поражении желудочно-кишечного тракта

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(3): 76-79

Просмотров : 15

Загрузок : 1

Как цитировать

Коваленко Ю. А. Эффективность блокаторов протонной помпы при язвенном поражении желудочно-кишечного тракта. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(3):76-79.

Авторы:

Коваленко Ю.А.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

Все авторы (1)

В настоящее время в мире эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта широко распространены и продолжают составлять одну из актуальных проблем не только гастроэнтерологии, но и практически любой другой отрасли медицины. Так, при эндоскопическом исследовании язву желудка или двенадцатиперстной кишки выявляют у 25% пациентов, а эрозии у 2—15% [1].

Наряду с этим ни у кого не вызывает сомнений, что среди осложнений гастродуоденальной зоны у пациентов после хирургических вмешательств ведущее место занимают острые язвы. По данных отечественных авторов, в послеоперационном периоде эрозивно-язвенное поражение составляет от 24 до 100% [2]. Летальность при кровотечениях из острых стресс-язв может достигать 64% [3]. Вместе с тем своевременное использование антисекреторных препаратов достоверно способствует снижению частоты стрессовых повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Лидирующие позиции среди препаратов, подавляющих желудочную секрецию, занимают блокаторы протонной помпы (БПП).

Краткая историческая справка и эффективность БПП

Спустя год после того, как в Великобритании в 1976 г. было запущено производство циметидина, на 3-м Международном симпозиуме по транспорту ионов желудка в Уппсале в 5 из 40 работ были обсуждены свойства желудочной Н++-АТФазы (было признано, что протонная помпа участвует в конечной стадии кислотной секреции) [4, 5]. А уже на 6-м симпозиуме компания «Hassle» (в настоящее время «Аstra Zeneсa») сообщила о производном бензимидазола Н83/88, который, в отличие от метиамида, гистаминового ингибитора кислотной секреции, подавляет секрецию с помощью внутриклеточного медиатора цАМФ [6—8].

Производство омепразола (лосека) было начато в 1989 г. «Аstra Zeneсa» на фоне полного неприятия и отсутствия программ по развитию его производства. Если говорить о циметидине, механизм действия, которого был четко описан, то в случае с омепразолом его фармакологическое воздействие стало понятным только со временем [9, 10].

Необходимо отметить, что после применения омепразола в клинической практике процесс развития БПП происходит достаточно быстро. Уже через три года, т. е. в 1991 г., на рынке появился второй БПП — лансопразол, затем еще через три года — пантопразол, в 1998 г. — рабепразол.

Следует отметить, что БПП являются препаратами выбора в комбинации с антибиотиками для эрадикации Helicobacter pylori, благодаря чему, можно сказать, компания создала прецедент путем одобрения сочетания этих веществ [8].

Необходимо указать, что эффективность работы группы препаратов, подавляющих Н++-АТФазу, напрямую зависит от ковалентного связывания этого энзима, причем продолжительность действия не коррелирует с ожидаемым их уровнем в крови [11]. В то же время пероральные формы БПП не могут подавлять все помпы желудочной секреции (подавляется 70%), поскольку только часть из них является активной в течение 90-минутного полупериода распада этих веществ [12]. В связи с этим крайне важным для поддержания длительности эффекта было создание новых медленно поглощенных производных омепразола, которые увеличивают период полужизни в три раза, и тем самым достигается медиана pH приблизительно 5 [13].

Возвращаясь к эффективности омепразола, важно указать на тот факт, что этот препарат способен удерживать внутрижелудочный рН более 4 в течение суток. Более того, он обладает высокой антисекреторной активностью по сравнению с другими классами препаратов, которые снижают желудочную секрецию, а также вызывает наименьшее число побочных эффектов [14].

В начале 2000 г. ряд авторов из США и Канады провели метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, касающихся эффективности БПП, и пришли к выводу, что этот класс препаратов имеет существенные преимущества (эффективности и безопасности) по сравнению с ранитидином и плацебо при острых желудочных язвах. В процессе подготовки анализа было изучено более одной тысячи материалов по изучению БПП. Важно отметить, что 153 работы были посвящены лечению желудочных язв [15]. Более того, говоря об эффективности, следует обратить внимание на тот факт, что только в контролируемых исследованиях омепразол применяли более чем у 50 000 пациентов [16].

Также хотелось бы указать и на японских исследователей, которые, в свою очередь, провели рандомизированное исследование, включающее 471 пациента. В этом исследовании были сравнены 4 группы пациентов в зависимости от использования препаратов разных групп. Почти у 70% больных, получавших лечение омепразолом, симптомы исчезали или значительно уменьшались, в то время как в остальных группах такого эффекта не наблюдалось. На рис. 1 показано уменьшение симптомов при использовании различных вариантов лечения. Балльная оценка симптомов была выполнена с помощью шкалы GOS [17].

Рис. 1. Группы сравнения пациентов в зависимости от исчезновения гастроинтестинальных симптомов через 2 и 4 нед после лечения.

Важным фактом, подтверждающим эффективность БПП, в частности омепразола, является свидетельство его успешной работы не только в 90-е годы, но и в настоящее время. Здесь, прежде всего, хотелось бы отметить следующее: согласно современным подходам к профилактике и лечению язв желудочно-кишечного тракта, используемые медикаментозные средства лечения язвенных осложнений (кровотечений) позволяют создать условия для успешного излечения язвенного дефекта без оперативного вмешательства в 70—75% случаев [18].

В настоящее время в клинической практике накоплен достаточно большой опыт использования БПП, и в первую очередь омепразола. Учитывая положительные оценки препарата, основанные на том, что производные бензимидазола обладают способностью подавлять секрецию в течение суток с помощью его парентеральной формы, ряд авторов используют лосек как препарат выбора при лечении кровоточащих пилородуоденальных язв. При анализе эффективности работы внутривенной формы омепразола, авторы обратили внимание на динамику базальной секреции в первые сутки лечения. Было показано, что гипоацидность при двукратном измерении в течение суток сохранялась в пределах рН 4,5—6,2 по сравнению с таковой исходной 0,4—0,9. При таком способе введения омепразола у больных кровоточащими дуоденальными язвами его эффективность наблюдалась почти у 90% пациентов, благодаря чему удалось достичь не только надежного гемостаза, но и заживления язвенного дефекта в течение 3 нед после лечения (рис. 2) [19].

Рис. 2. Результаты лечения внутривенной формой омепразола (лосека) язвенных кровотечений.

Для профилактики развития острых язв у пациентов хирургического профиля БПП обычно назначаются внутривенно по 40—80 мг в течение суток до стабилизации состояния больного и перевода его на энтеральное питание (пациент находится в реанимационном отделении). По мере стабилизации состояния больного и после перевода его на энтеральное питание возможен переход на оральные формы введения БПП c суточной дозой 20—40 или 40—80 мг. Для разных препаратов доза может варьировать: омепразол 20—40 мг/сут рer оs (40—80 мг внутривенно), лансопразол 30—60 мг/сут рer os, пантопразол 40—80 мг/сут per os (40—80 мг внутривенно), рабепразол 20—40 мг/сут per os, эзомепразол 20—40 мг/сут рer os (40—80 мг внутривенно). Следует отметить, что продолжительность лечения и суточная доза БПП определяются индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания. Лечение может составлять 4 нед [20].

Несмотря на то что омепразол является препаратом выбора антисекреторной терапии, в настоящее время появились и другие современные БПП, которые все более и более занимают свое место на рынке. Прежде всего, эзомепразол (нексиум) — один из последних представителей нового поколения. Его главное преимущество по сравнению с омепразолом связано с более выраженным антисекреторным действием [21, 22].

Тем не менее омепразол продолжает сохранять ряд существенных преимуществ, главным образом, это скорость его высвобождения и появление в желудочной среде уже через 2 мин, в то время как лансопразол, пантопразол и рабепразол появляются только через 10—20 мин [23]. Кроме того, по данным исследования А.А. Ильченко и соавт. [24], на фоне приема лосека и лосека МАПС у всех больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сроки от 1 до 3 сут наблюдалось купирование болевого синдрома.

В последние десятилетия в России в торговой сети кроме оригинальных препаратов появилось множество их дженериковых версий. Несмотря на то что последние содержат те же активные вещества, имеют ту же форму выпуска и дозировку, что и оригинальные препараты, они могут отличаться по качеству, степени эффективности и безопасности. Также невысокая стоимость дженериков может играть чуть ли не решающую роль в выборе лекарственного средства. При назначении БПП желательно использовать оригинальные препараты или высококачественные дженерики, что в конечном итоге определяется соотношением эффективности и цены препарата.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail