Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванова Е.В.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Юдин О.И.

Медицинский реабилитационный центр "Клиника+31", Москва

Полухина Е.А.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Результаты комплексного применения капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4): 20‑24

Просмотров : 344

Загрузок : 8

Как цитировать

Иванова Е.В., Федоров Е.Д., Юдин О.И., Полухина Е.А. Результаты комплексного применения капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4):20‑24.
Ivanova EV, Fedorov ED, Iudin OI, Polukhina EA. The results of the combined application of capsule and balloon-assisted enteroscopy for diagnostics of small intestine pathology. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2013;(4):20‑24. (In Russ.).

Авторы:

Иванова Е.В.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Все авторы (4)

Введение

Внедрение в клиническую практику видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) открыло новый этап в диагностике заболеваний тонкой кишки (ТК). Первые научные работы по клиническому применению ВКЭ [1, 2] отчетливо продемонстрировали достоинства технологии, основным из которых является возможность практически неинвазивного тотального осмотра слизистой оболочки ТК [1, 3, 4]. Отечественные и зарубежные результаты клинического применения ВКЭ продемонстрировали высокую эффективность данного метода [2, 5-8].

Развитие методик двухбаллонной и однобаллонной энтероскопии - методик баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ) - открыло возможности эндоскопического исследования ТК на всем протяжении, выполнения биопсии и применения малоинвазивных внутрипросветных методик лечебного характера [9-12].

Внедрение в клиническую практику и дальнейшее изучение возможностей указанных методик показало, что ВКЭ и БАЭ не являются абсолютно взаимозаменяемыми, что недостатки одной из них нивелируются преимуществами другой и по этой причине ВКЭ и БАЭ не конкурируют между собой, а взаимодополняют друг друга (табл. 1) [4, 13].

Целью нашего исследования стала оценка роли и эффективности комплексного применения методик ВКЭ и БАЭ в диагностике и лечении заболеваний ТК.

Материалы и методы

С 14.02.2007 по 15.12.2013 комплексное применение методик ВКЭ и БАЭ было успешным у 93 больных (43 мужчин, 50 женщин) в возрасте от 17 до 81 года (средний возраст - 48,8±17,3 года), обследованных в связи с подозрением на заболевание ТК.

Основными показаниями к применению энтероскопии стали подозрение на источник кровотечения в ТК у 53 (57,0%) из 93 больных, на опухоль ТК - у 24 (25,8%), на воспалительные заболевания ТК - у 13 (14,0%) пациентов. Наличие абдоминального болевого синдрома, канцерофобия и связанное с ними желание пациентов выполнить исследование ТК послужили поводом для энтероскопии в 3 (3,2%) случаях.

Все пациенты до энтероскопии проходили комплексное обследование с применением лучевых и стандартных эндоскопических методов исследования. ВКЭ исследование проводилось 69 пациентам с использованием капсулы и аппаратуры компании «Olympus» (Япония), 11 - «Given Imaging» (Израиль), 7 - «OMOM» (КНР), 6 - «Mirocam» (Южная Корея).

За этот же период у 93 пациентов нами успешно проведено 147 БАЭ: перорально - 95 (в том числе 24 повторных исследования), трансанально - 52 (в том числе 11 повторно), у 19 больных исследования выполнялись пероральным и трансанальным доступами.

БАЭ по методике однобаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа SIF-Q180 («Olympus», Япония) проведена в 142 (96,6%) случаях, по методике двухбаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа EN-450T5 («Fujifilm», Япония) - в 5 (3,4%). С целью обезболивания пациентов при проведении БАЭ в 49 случаях применяли эндотрахеальный наркоз, в 98 - тотальную внутривенную анестезию.

Результаты исследования

В ходе ВКЭ осмотр ТК на всем протяжении был выполнен у 89 (95,7%) пациентов, у 4 (4,3%) больных произошла задержка капсулы над уровнем стеноза ТК (по причине болезни Крона - у 2, аденокарциномы - у 1, дивертикула Меккеля - у 1), в связи с чем нижележащие сегменты ТК у этих пациентов с помощью ВКЭ не были осмотрены.

Выбор доступа для выполнения БАЭ в каждом случае определялся путем расчета времени, затраченного при видеокапсульном исследовании для достижения уровня локализации предполагаемого поражения: в 59 (63,4%) случаях выполнялся пероральный (осмотр от проксимального отдела ТК - тощей кишки - в дистальном направлении), в 34 (36,6%) - трансанальный (от дистального отдела подвздошной кишки - в проксимальном направлении).

В 10 случаях при ВКЭ патологических изменений ТК не обнаружено, что подтверждено результатами БАЭ. У 3 из этих 10 пациентов выявлены патологические изменения в верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта: язва области грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (язва Камерона) - 1 случай (медикаментозное лечение), кавернозная гемангиома толстой кишки - 1 (эндоскопическое лечение - клипирование), аденокарцинома толстой кишки - 1 (хирургическое лечение).

У 83 (89,2%) пациентов в результате капсульного исследования было заподозрено заболевание ТК, что также потребовало уточнения с помощью методик БАЭ (табл. 2).

Подозрение на опухоль ТК, по данным ВКЭ, высказано у 40 (48,2%) из 83 пациентов, при этом проведено 47 энтероскопий (перорально - 33, трансанально - 14). Для уточнения диагноза биопсия в ходе БАЭ потребовалась у 6 пациентов. Эндоскопическое удаление образований проведено у 11 (45,8%) из 24 больных. Хирургические вмешательства были выполнены у 12 (50,0%) из 24 пациентов, у которых наличие новообразования было подтверждено данными БАЭ. Еще в 2 случаях, несмотря на то что при БАЭ внутрипросветные новообразования ТК обнаружены не были, данные ВКЭ и клиническая картина заболевания послужили основанием для выполнения лапароскопии, в ходе которой были обнаружены опухоли ТК, характеризующиеся экстраорганным ростом (рис. 1, а-в).

Рисунок 1. Гастроинтестинальная опухоль ТК. а - изображение, полученное при капсульной эндоскопии: фрагмент выбухающего в просвет кишки образования с гладкой слизистой оболочкой и сосудистой структурой на поверхности
Рисунок 1. Гастроинтестинальная опухоль ТК. б - изображение, полученное при диагностической лапароскопии: экстраорганный компонент опухоли;
Рисунок 1. Гастроинтестинальная опухоль ТК. в - резецированная опухоль ТК: интраорганный компонент опухоли.

В 1 случае по данным лапаротомии, проведенной у пациента с клинической картиной острой кишечной непроходимости, со стороны серозной оболочки ТК выявлены множественные образования, представлявшие собой, согласно результатам гистологического и иммуногистохимического исследований, карциноид ТК (ни при ВКЭ, ни в результате БАЭ данных за патологические изменения просвета и слизистой оболочки выявлено не было). Диагностические находки ВКЭ подтверждены при БАЭ у 24 (60,0%) больных, с учетом послеоперационных результатов опухоль была выявлена у 27 (67,5%) больных. Еще в 1 наблюдении (пациент 20 лет с клинической картиной тонкокишечного кровотечения), по данным ВКЭ и БАЭ, было высказано подозрение на наличие лимфопролиферативного заболевания ТК. Кровотечение, возникшее у этого пациента из изъязвления в области сужения просвета подвздошной кишки после выполнения биопсии, стало причиной экстренной операции, в ходе которой был выявлен дивертикул Меккеля, осложненный стенозом, изъязвлением и кровотечением (рис. 2, а-в).

Рисунок 2. Дивертикул Меккеля, осложненный стенозом и кровотечением. а - извлечение капсулы из полости дивертикула с помощью полипэктомической петли в ходе однобаллонной энтероскопии (эндофото)
Рисунок 2. Дивертикул Меккеля, осложненный стенозом и кровотечением. б - интраоперационный вид дивертикула Меккеля
Рисунок 2. Дивертикул Меккеля, осложненный стенозом и кровотечением. в - резецированный участок ТК с дивертикулом Меккеля, осложненным стенозом и кровотечением из изъязвления, локализующегося у его основания.

В остальных случаях БАЭ позволила отвергнуть высказанное по результатам ВКЭ подозрение на наличие новообразования ТК.

Подозрение на энтерит, по данным ВКЭ, высказано у 24 (28,9%) из 83 пациентов. После проведения БАЭ диагноз подтвержден у 22 (91,7%) пациентов, которым было выполнено 33 БАЭ (пероральным доступом - 17, трансанальным - 15 исследований).

У 2 пациентов патологических изменений ТК при выполнении БАЭ не выявлено. Еще в 2 случаях диагностические результаты ВКЭ потребовали проведения дифференциальной диагностики между энтеритом и целиакией (при БАЭ изменения были расценены как проявления энтерита).

Заподозренный при ВКЭ эрозивно-геморрагический энтерит подтвержден при БАЭ у 12 пациентов, язвенное поражение ТК - у 6 (в том числе у 2 диагностирована и морфологически подтверждена болезнь Крона), у 1 больного выявлена осложненная язвенным энтеритом целиакия. Болезнь Крона заподозрена при ВКЭ и подтверждена при БАЭ у

2 больных. Выполнение биопсии для верификации диагноза потребовалось в 18 случаях. Эндоскопическое лечебное вмешательство (бужирование стриктур при болезни Крона) выполнялось 2 (8,3%) из

24 больных, из которых хирургическое лечение проведено 3 (12,5%), в том числе страдающему болезнью Крона пациенту после безуспешной попытки бужирования в ходе энтероскопии стриктуры ТК.

Сосудистые патологические изменения ТК, по данным ВКЭ, были заподозрены у 19 (22,9%) из 83 пациентов. БАЭ выполнялась пероральным (13 исследований) и трансанальным (6 исследований) доступом. Сосудистые изменения слизистой оболочки ТК подтверждены у 18 (94,7%) из 19 больных. Эндоскопическое лечебное вмешательство (аргоно-плазменная коагуляция, клипирование или их комбинация) выполнено у 13 (72,2%) из указанных 18 больных, 1 (5,5%) из них в связи с развитием рецидивных кровотечений выполнено экстренное хирургическое вмешательство. У 4 из 18 больных лечебные вмешательства по поводу сосудистых патологических изменений ТК не проводились.

Статистический анализ диагностической эффективности методик ВКЭ и БАЭ при их комплексном применении продемонстрировал диагностическую точность, чувствительность и специфичность, составляющие 97,8, 97,1 и 100% соответственно, 100% положительную прогностическую ценность и 92,0% - отрицательную (табл. 3).

Полученные нами данные сопоставимы с результатами G. Gay и соавт. [14], которые оценивали результаты сочетанного применения методики двухбаллонной энтероскопии и предварительно проведенной капсульной эндоскопии: диагностическая точность комплексного применения методик составила 95,0%, тогда как диагностическую точность БАЭ без предварительного видеокапсульного исследования ТК достигла лишь 41,1%. S. Fujimori и соавт. [15] также указывают на преимущества использования комбинации методик энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний ТК.

Заключение

Таким образом, комбинированное применение методик ВКЭ и БАЭ позволило провести тотальный осмотр ТК у 96,0% пациентов, у всех больных избрать оптимальный доступ в ТК для проведения БАЭ, правильно оценить тип и характер диагностических находок, выполнить при необходимости прицельную биопсию. Применение дополняющих одна другую методик позволило установить наличие патологических изменений ТК у 67 (72,0%) из 93 пациентов, не установленных при проведении гастро- и колоноскопии патологических изменений в верхних и нижних отделах ЖКТ у 3 (3,2%), отвергнуть наличие заболевания у 26 (28,0%) пациентов.

Стабильный неинвазивный доступ в ТК позволил обеспечить возможность выполнения широкого спектра лечебных вмешательств через эндоскоп у 26 (38,8%) из 67 больных с заболеваниями ТК и установить показания к хирургическому лечению у 18 (26,9%) больных. Комплексное применение методик ВКЭ и БАЭ продемонстрировало высокую эффективность диагностики (чувствительность - 97,1%, специфичность - 100,0%, точность - 97,8%) заболеваний ТК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail