Кучерявый Ю.А.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Хирургическое и эндоскопическое лечение хронического панкреатита с позиций гастроэнтеролога: кому, когда, как?

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(1): 13-21

Просмотров : 67

Загрузок : 1

Как цитировать

Кучерявый Ю. А. Хирургическое и эндоскопическое лечение хронического панкреатита с позиций гастроэнтеролога: кому, когда, как?. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(1):13-21.

Авторы:

Кучерявый Ю.А.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Все авторы (1)

Введение

Хронический панкреатит (ХП) является воспалительным непрерывно персистирующим заболеванием поджелудочной железы (ПЖ), часто ассоциированным с болевым синдромом, характеризующимся развитием необратимых морфологических изменений в паренхиме и протоковой системе ПЖ и прогрессирующим разрушением тканей органа, приводящими к нарушению внешнесекреторной и эндокринной функций [1, 2]. Установлено и/или предполагается наличие нескольких факторов риска, однако у незначительной части пациентов заболевание является идиопатическим. Клинически ранняя фаза развития заболевания характеризуется болью или рецидивирующими обострениями панкреатита и развитием осложнений, тогда как на поздних стадиях заболевания симптомы обусловлены появлением внешнесекреторной и/или эндокринной недостаточности.

Лечение ХП может проводиться консервативными, хирургическими, эндоскопическими методами, применимо их сочетание. ХП занимает одно из лидирующих мест среди трудноподдающихся лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Злоупотребление алкоголем у данной категории пациентов приводит к основным психологическим и социально-экономическим проблемам. При идиопатическом и алкогольном ХП выделяют две отдельные клинические формы [2] - легкую, с периодическими приступами и безболевыми периодами, и тяжелую.

Легкая форма обычно хорошо поддается консервативному лечению и имеет тенденцию улучшаться со временем (так называемый синдром выгорания ПЖ), в то время как тяжелая прогрессирует и часто требует хирургического вмешательства по поводу трудноустранимого болевого синдрома, нередко с развитием осложнений (стеноз холедоха, дуоденальный стеноз, подпеченочная портальная гипертензия и др.).

При длительном течении ХП увеличивается частота развития рака ПЖ. Впервые взаимосвязь ХП и рака ПЖ была показана в нескольких эпидемиологических исследованиях типа случай-контроль и когортных исследованиях. Однако в большинстве исследований типа случай-контроль не сообщалось о типе панкреатита (острый или хронический) [3-5]. Можно выделить одно исследование, в котором диагноз ХП у многих пациентов не вызывает ни малейших сомнений [6]. В данной работе прослеживалась четкая связь между ХП и раком ПЖ (относительный риск - 2,23; 95% доверительный интервал - ДИ - 1,43-3,49). В последующих когортных исследованиях подтвердилась связь между ХП и раком ПЖ [7-11]. Результаты когортных исследований следует оценивать с учетом потенциальных проблем методологического характера. Так, во-первых, набор пациентов в большинстве из них проводился с 1946 по 1973 г., когда было сложно отличить ХП от рака ПЖ; во-вторых, не выполнялась морфологическая верификация рака у всех обследуемых пациентов; в-третьих, у многих пациентов, вероятно, были медленно прогрессирующие формы рака, например, цистаденокарцинома или внутрипротоковая папиллярная опухоль.

О возможных ошибках классификации сообщалось в исследовании А. Lowenfels и соавт. [9], в котором риск развития рака ПЖ был заметно ниже после исключения данных первых 2 лет наблюдения. Фактически стандартизированное отношение риска заболеваемости составляло 26,3 (95% ДИ 19,9-34,2) для всех пациентов, 16,5 (95% ДИ 11,1-23,7) - для пациентов с 2 годами и более динамического наблюдения и 14,4 (95% ДИ 8,5-22,8) - для пациентов с 5 годами и более динамического наблюдения. Результаты подтверждены данными других сообщений [6-8, 11]. Требуются дополнительные исследования для повторной оценки действительной степени риска развития аденокарциномы ПЖ у пациентов с ХП. Необходимым условием является точное выявление ХП при использовании современных методов диагностики.

Инвазивные вмешательства

В то время как для большинства пациентов с ХП достаточно проведения консервативной терапии, хирургические и нехирургические инвазивные вмешательства могут играть важную роль в отдельных случаях со стойким болевым синдромом, при неосложненном течении заболевания и лечении осложнений. Решение о выполнении вмешательства должно приниматься специалистами смежных областей, желательно в центре, специализирующемся на консервативных и хирургических методах лечения заболеваний ПЖ.

Купирование болевого синдрома при неосложненном течении заболевания

Решение о выполнении вмешательства должно быть тщательно взвешено с учетом оценки риска развития ранних и отдаленных осложнений. Необходимо исключить другие причины боли в верхних отделах ЖКТ. Выполнение вмешательства требуется без адекватного контроля болевого синдрома при последовательном подходе (ненаркотические анальгетики, панкреатин, блокаторы желудочной секреции, опиаты) в течение 3-6 мес, при риске развития наркотической зависимости, снижения качества жизни и нарушении трудоспособности [1].

Наибольшую проблему вызывает определение времени выполнения хирургического вмешательства. Часто бывает сложно найти отправную точку между ранним вмешательством, способным нарушить функцию ПЖ, и риском развития наркотической зависимости на фоне продолжающегося консервативного лечения [12]. Хирургическое вмешательство требуется при повышении потребности в дозе и/или постоянном применении наркотических анальгетиков. Пациентов следует подробно и в доступной форме проинформировать о потенциальных рисках процедуры и сообщить о вероятности недостаточного купирования боли. Также следует отметить, что вмешательство не обязательно улучшит или предотвратит внешнесекреторную и эндокринную недостаточность. При объемных хирургических вмешательствах на ПЖ (панкреатодуоденальная резекция - ПДР, панкреатэктомия) следует ожидать усугубления экзокринной панкреатической недостаточности, при этом течение панкреатогенного сахарного диабета (СД) у большинства больных становится более управляемым ввиду уменьшения влияния контринсулярных факторов (глюкагон), что может проявиться в уменьшении суточной дозы инсулина в 1,5-3,0 раза.

Принципы инвазивных вмешательств

Поскольку патогенез боли при неосложненном ХП является полифакторным [12], бывает сложно определить, какая из причин или их комбинация имеют место у данного пациента. Инвазивные вмешательства направлены на коррекцию морфологических изменений системы протоков ПЖ (стриктуры и конкременты) и воспалительных изменений паренхимы или выполнение невролиза.

Эндоскопические вмешательства

Эндоскопическое лечение (стентирование главного панкреатического протока - ГПП) асимптомным пациентам с ХП и дилатацией ГПП не показано, поскольку исследования по оценке влияния эндоскопических методов лечения на эндокринную и внешнесекреторную функцию ПЖ у таких пациентов отсутствуют [2].

Эндоскопическое лечение эффективно у пациентов с болью и дилатацией ГПП, о чем свидетельствуют результаты проспективных исследований [13]. Это выражается, особенно в сочетании с литотрипсией при панкреатолитиазе, улучшением качества жизни у 70% пациентов в течение 5-9 мес (медиана 7 мес), снижением частоты госпитализаций по поводу болевого синдрома и уменьшением потребности в анальгетиках [14]. Из-за частого сочетания разных типов поражения протоков у одного пациента эффективность эндоскопической терапии обычно достигается комбинацией методик (сфинктеротомия, дилатация стриктур/ы, литоэкстракция, установка стента/ов). Цель данных эндоскопических процедур заключается в улучшении дренажа ГПП. При наличии внутрипротокового камня/ней эндоскопическое лечение может сочетаться с литотрипсией [2]. Эндоскопическое лечение может быть успешно повторено при рецидивах боли [15, 16]. Эндоскопическое дренирование может быть предложено как терапия выбора у больных с противопоказаниями к хирургическому вмешательству или отказом от него, а также являться промежуточным этапом для перехода к хирургическому лечению [17, 18].

У пациентов с частыми приступами боли может выполняться сфинктеротомия для улучшения оттока секрета ПЖ. Однако нет данных об эффективности этого метода для лечения боли у пациентов без дилатации протока и обструкции [2].

Литотрипсию следует комбинировать с эндоскопическим лечением при наличии большого конкремента, обтурирующего просвет ГПП. У пациентов с конкрементами в головке или теле ПЖ без стриктуры ГПП дистанционная ударно-волновая литотрипсия так же эффективна, как и в комбинации с эндоскопическим лечением, при этом затраты на лечение значительно меньше [19].

При приступе боли, вызванном окклюзией или смещением стента, он должен быть удален [15, 20, 21]. Раннее удаление стента показано, если нет ожидаемого эффекта в отношении болевого синдрома. При отсутствии приступов боли стент должен находиться в ПЖ не менее 6-12 мес, хотя единого мнения по этому вопросу нет [2]. В настоящее время имеются две стратегии стентирования ПЖ [15, 16, 20, 22, 23]:

- удаление стента через 6-12 мес независимо от разрешения стриктуры ГПП;

- последующие замены стента вплоть до исчезновения стриктуры.

Длительное купирование боли отмечалось у 2/3 пациентов после стентирования в течение 12 мес, однако исчезновение стриктур наблюдалось у незначительной части пациентов [16, 21]. Перспективным подходом является недавно описанный метод точного измерения стриктуры дистальной части ГПП с проведением этапной замены стентов увеличивающегося диаметра (увеличение размера на 2-4 единицы каждые 6 мес). После окончательного удаления стента, установленного по такой методике, исчезновение стриктур наблюдалось в 95% случаев. При наблюдении в динамике (медиана 38 мес) у 84% пациентов приступов боли не отмечалось [22].

У больных ХП с нормальными функциональными пробами печени может быть обнаружена бессимптомная дилатация общего желчного протока (по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографии - МРПХГ, компьютерной томографии - КТ) [24, 25]. Нет никаких прогностических факторов для стратификации риска развития холестаза и вторичного билиарного цирроза печени, а также способов выявления пациентов, которым было бы предпочтительнее провести эндоскопическое лечение. Данным пациентам настоятельно рекомендуется консервативная терапия [24, 25].

Эндоскопическое лечение показано в качестве временной меры для эффективного лечения холестаза, желтухи или холангита у пациентов с ХП [2]. Кратковременность нахождения стента в холедохе определяется частыми осложнениями - окклюзией, миграцией стентов, нагноительными и септическими состояниями. Обратное развитие стеноза холедоха в проспективных исследованиях отмечалось не более чем у 10% пациентов [26, 27]. Более агрессивное эндоскопическое лечение с последовательной установкой нескольких пластиковых стентов может привести к разрешению стриктуры в 44-90% случаев с безрецидивным течением через 13-48 мес после удаления стента [28]. Несмотря на то что использование саморасширяющихся металлических стентов хорошо изучено при обструкции вследствие рака головки ПЖ, их использование при доброкачественных стриктурах, включая ХП, менее ясно и спорно [29]. Об окклюзии или дисфункции таких несменных стентов сообщалось в 10-62% случаев при динамическом наблюдении в среднем в течение 22-50 мес. Как паллиативная мера стентирование должно проводиться у пациентов с выраженной сопутствующей патологией или при отказе от хирургического вмешательства [2].

Эндоскопическое лечение показано при псевдокистах ПЖ с наличием клинических проявлений, а также при осложненных негеморрагических псевдокистах [1]. Большинство псевдокист ПЖ бессимптомны и могут разрешаться спонтанно. Лечение бессимптомных и неосложненных псевдокист не показано, независимо от их размера [30]. Геморрагические ложные кисты являются абсолютным противопоказанием для эндоскопического дренирования [2].

Несмотря на нехватку данных, эндоскопическое дренирование может быть предпочтительнее хирургического лечения, поскольку имеет лучший профиль польза/риск, являясь менее инвазивным методом, обеспечивающим дренирование аналогичной эффективности [1, 2]. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) значительно повышает безопасность эндоскопического дренирования, визуализируя оболочку кисты и сосудистые структуры [31]. Сведения об этиологии псевдокисты, морфологии ГПП (наличие стриктуры) и наличии связи ГПП с псевдокистой также чрезвычайно важны при планировании эндоскопического лечения.

Хирургическое лечение: показания и методы

Показания для лечения обычно связаны с наличием боли определенной выраженности и степени нетрудоспособности пациентов. Однако еще нет ни универсального определения значимой симптоматической боли и степени нетрудоспособности, ни единого мнения по интерпретации ее патогенеза. Это является серьезной проблемой, поскольку болевой синдром имеет фундаментальное значение для валидации результатов любого выбранного лечения. Кроме того, относительно генеза боли существуют две основные патогенетические гипотезы. Первая базируется на том, что боль вызвана повышением внутрипротокового и/или паренхиматозного давления вследствие нарушения оттока секрета ПЖ в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Вторая, более новая, утверждает, что симптомы возникают вследствие высвобождения нейромедиаторов в образование воспалительного характера, обычно располагающееся в головке ПЖ.

Приверженцы первой гипотезы полагают, что паллиативного купирования боли можно достичь за счет улучшения оттока секрета ПЖ эндоскопическим или хирургическим путем. Сторонники второй теории выступают за резекцию максимально возможного патологически измененного участка ПЖ. Вероятно, эти положения согласуются. В настоящее время широко исследуются и сравниваются комбинированные хирургические методы. Однако нет четких критериев выбора метода хирургического лечения [1, 2].

Другим, менее распространенным показанием к хирургическому вмешательству у больных ХП являются осложнения, однозначно требующие хирургического подхода, иногда даже в срочном порядке (например, псевдокисты, поражение билиарного тракта и ДПК, подозрение на злокачественный процесс, кровотечение). За несколько лет показатели частоты серьезных осложнений и операционной летальности улучшились (до приемлемого уровня). Получены очень хорошие отдаленные результаты (особенно касающиеся купирования боли), независимо от выбранной методики. Кроме того, в последние несколько лет произошли значительные изменения в нозологии: были выявлены определенные этиологические факторы, улучшилась техника эндоскопических манипуляций, появилось новое медицинское оборудование. Все это привело, по крайней мере, к частичной переоценке роли хирургического вмешательства при лечении ХП и изменению тактики вмешательства.

Показаниями к плановому хирургическому вмешательству у больных ХП являются [2]:

- нарушение трудоспособности с выраженным болевым синдромом;

- отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3-6 мес с риском или фактом наркотической зависимости;

- осложнения ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения, непроходимость ДПК, псевдокисты с клиническими проявлениями и др.);

- подозрение на рак ПЖ.

Купирование боли

В проспективных рандомизированных исследованиях сравнения эффективности консервативного и хирургического лечения боли при ХП не проводили. Вероятно, что хирургическое вмешательство, выполненное по поводу предполагаемой причины боли (этиотропное лечение), приведет к стойкому купированию болевого синдрома. В исследованиях, оценивающих динамику панкреатической боли у больных ХП, отмечено, что у 47-80% больных боль на поздних стадиях ХП (10-15 лет от начала заболевания) купируется спонтанно [32, 33]. На сегодняшний день не существует методик достоверного прогнозирования купирования боли, а имеющиеся алгоритмы (например, «стратегия ожидания спонтанного купирования боли» Американской гастроэнтерологической ассоциации [34]) не позволяют четко определить, в какие сроки выполнять операцию. При этом отложенные сроки оперативного вмешательства могут влиять на качество жизни, приводить к повышению медицинских и социальных затрат на лечение и повышать риск развития наркотической зависимости [35]. Зафиксированные анамнестические данные о злоупотреблении неопиоидными веществами (например, алкоголем) являются наиболее значимым прогностическим фактором возникновения наркотической зависимости при исследовании хронической боли, не обусловленной раком [36].

Проведено 8 рандомизированных исследований, в которых сравнивали разные методы хирургического лечения [18, 37-42]. В одном из них купирование боли даже не было включено в критерии оценки эффективности [42]. В остальных 7 исследованиях участвовали 302 пациента, пролеченные хирургическим путем. Существенное уменьшение болевого синдрома зарегистрировано после выполнения резекций. Кроме того, в 2 контролируемых исследованиях показано значимое преимущество хирургического вмешательства по сравнению с эндоскопическим лечением в контроле выраженности болевого синдрома при ХП с обструкцией ГПП [18, 38].

Профилактика панкреатической недостаточности

У пациентов с бессимптомным течением ХП и дилатацией протока (более 7 мм) хирургическая декомпрессия ГПП не является обязательной, однако ее можно рассматривать для профилактики прогрессирования внешнесекреторной и эндокринной недостаточности [1, 2].

В 1988 г. предложено альтернативное решение, поддерживающее выполнение ранних вмешательств у пациентов с легким течением ХП и расширением ГПП, поскольку выраженность нарушения внешнесекреторной и эндокринной функции ПЖ значительно снижалась при выполнении панкреатоеюностомии по сравнению с неоперированными пациентами [43]. Этот принцип был перенесен на небольшую подгруппу рандомизированных пациентов: в ходе динамического наблюдения, в среднем продолжавшегося 39 мес, у пациентов с легким течением ХП и дилатацией ГПП после выполнения раннего хирургического вмешательства показано снижение интенсивности развития дисфункции ПЖ [44]. Важные данные получены и в экспериментальном рандомизированном исследовании, продемонстрировавшем преимущество раннего хирургического дренирования при обструктивном панкреатите для профилактики внешнесекреторной недостаточности ПЖ [45].

Осложнения

Показания к проведению хирургического вмешательства у пациентов с осложнениями ХП [1, 2, 34]:

- обструкция общего желчного протока;

- геморрагические осложнения;

- симптоматические псевдокисты;

- непроходимость ДПК.

Обструкция общего желчного протока встречается приблизительно у 6% пациентов с клиническими проявлениями ХП. Она может быть эффективно устранена гепатикоеюностомией. Непроходимость ДПК возникает редко (до 1% случаев ХП) [46], при ее изолированном появлении проводится гастроеюностомия. При ассоциации ее непроходимости с другими осложнениями ХП (боль и/или обструкция желчных протоков) выполняются дуоденум- и привратниксохраняющие резекции ПЖ [2].

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода вследствие тромбоза селезеночной вены является показанием к спленэктомии. Профилактическую спленэктомию можно выполнять у пациентов с бессимптомно варикозно-расширенными венами в желудке вследствие тромбоза селезеночной вены при хирургических вмешательствах по поводу других осложнений ХП [2].

Псевдокисты при ХП встречаются приблизительно у 1/3 пациентов [32], и при наличии клинических проявлений могут лечиться хирургическими или эндоскопическими методами [1]. Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите. У пациентов с алкогольным ХП спонтанная регрессия описана в 25,7% случаев, а персистирование без клинических проявлений - в 23% [47]. Проспективных контролируемых исследований по сравнению консервативного и оперативного лечения псевдокист, а также сравнения разных методик хирургического лечения не проводили. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист оценивали редко, вероятно, он составляет менее 10% [30, 48]. Таким образом, первоначально бессимптомные псевдокисты следует лечить консервативно, независимо от размера или длительности существования. При хронических псевдокистах не рекомендуется выполнять чрескожное дренирование [49]. Хирургические и эндоскопические методы эффективны при лечении симптоматических псевдокист [50]. Однако чрескожное и эндоскопическое вмешательства могут быть связаны с высокой частотой развития осложнений [51]. При хирургическом лечении псевдокист можно выполнять цистоеюностомию (с петлей тощей кишки по Ру) или цистогастростомию, а также осуществлять латеральную панкреатоеюностомию при дилатации ГПП (более 7 мм) [52]. При выборе эндоскопического лечения более безопасным является эндоскопическое дренирование под контролем ЭУС [31].

ХП на поздних стадиях может осложняться стриктурой общего желчного протока и развитием желтухи. В некоторых случаях желтуха может быть постоянной или носить рецидивирующий характер, с незначительным риском развития вторичного билиарного цирроза печени. Тактика лечения в значительной степени определяется длительностью желтухи, морфологическим состоянием стриктуры, ассоциированными симптомами (например, боль), а также подозрением на злокачественный процесс. Консервативный подход предусмотрен при минимальных проявлениях непродолжительной желтухи и отсутствии существенных нарушений функции печени [53]. Рецидивирующая желтуха или клиническая картина с холангитом являются показанием для эндоскопической постановки стента - безопасной и эффективной процедуры с частотой развития осложнений 4-7% [54]. Следует учесть вероятность окклюзии стента и развития вторичного инфицирования, требующих строгого динамического наблюдения. Кроме того, эффективность эндоскопической паллиативной процедуры отмечена главным образом в ближайший период, а отдаленные результаты изучены недостаточно [26, 28]. Несмотря на то что желтуха купируется вскоре после установки стента, полная регрессия стриктуры холедоха встречается у немногих пациентов, особенно при кальцифицирующем панкреатите. В этом отношении лучшие результаты достигаются при многократной этапной постановке нескольких стентов [28].

Хирургическое дренирование желчных путей показано при стойкой желтухе (более 1 мес), гнойном холангите, сепсисе, вторичном холедохолитиазе, выраженном увеличении головки ПЖ (воспалительного характера) и/или невозможности исключения рака [55].

Рандомизированных контролируемых исследований по сравнению эффективности хирургического и эндоскопического дренирования желчных путей при ХП не проводилось.

Таким образом, при отсутствии данных за рак ПЖ хирургическое вмешательство должно быть лечением выбора при наличии стриктуры желчных путей с клиническими проявлениями желтухи длительностью более 1 мес. Оптимальная процедура не определена. Выполняются разные операции - от создания обходного желчного анастомоза (холедохо- или гепатоеюностомия) до панкреатодуоденэктомии. При наличии воспалительного образования и/или подозрении на рак во всех случаях следует выполнять частичную или тотальную резекцию головки ПЖ [1,2]. Саморасширяющиеся металлические стенты могут быть установлены лицам, имеющим общие и местные противопоказания к хирургическому лечению, с последующим назначением консервативного лечения.

Подозрение на рак ПЖ

При подозрении на рак рассматриваются три направления:

- связь ХП и рака ПЖ [10, 11], так как ХП является фактором риска рака ПЖ;

- необходимость дифференциальной диагностики между внутрипротоковыми папиллярными муцинозными опухолями и ХП для назначения наиболее оптимального консервативного лечения;

- необходимость морфологического диагноза при аутоиммунном панкреатите.

Применение всего доступного арсенала методов предоперационной диагностики (ЭУС, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография, патоморфологические и клинико-лабораторные исследования) при подозрении на злокачественный процесс позволяет установить верный диагноз в большинстве случаев. Однако если невозможно исключать рак, показана резекция для получения материала, необходимого для гистологического исследования (идеально интраоперационное срочное гистологическое исследование для оптимизации объема исследования). Несвоевременно установленный диагноз рак ПЖ существенно ухудшает прогноз [56].

Выбор вида хирургического вмешательства

Вид хирургического вмешательства следует выбирать в соответствии с тремя главными элементами морфологической структуры [1, 2, 34]:

- дилатацией ГПП (не менее 7 мм; с патологическими изменениями - протоковый литиаз, уплотнение стенок и др.);

- ХП с очаговым образованием воспалительного характера, включая кистозную дуоденальную дистрофию («groove pancreatitis»);

- патологию ГПП без дилатации (менее 7 мм;

с патологическими изменениями - протоковый литиаз, уплотнение стенок и др.).

Соответственно, предлагаются разные операции: операция дренирования - при дилатации ГПП, резекция - при ХП с образованием воспалительных изменений или патологии протока без дилатации (панкреатодуоденальная резекция - ПДР) [34, 57]. У каждой традиционной методики имеется вероятность отсутствия эффекта при купировании боли в отдаленном периоде, что может быть связано с неправильно выбранной тактикой лечения при оценке морфологических критериев. Так, частота успеха при ПДР составляет 66-89%, при латеральной панкреатоеюностомии - 6-84%, при дистальной резекции ПЖ - 57-81% [58].

К хирургическому дренированию ПЖ следует прибегать при стойкой дилатации ГПП (не менее

7 мм), исключив злокачественный процесс для сохранения функции ПЖ [2, 59]. Обоснование выполнения дренирования строится на гипотезе, согласно которой высокое давление в системе протоков и окружающей паренхимы вызвано дилатацией протока ПЖ и болевым синдромом [60].

Операция дренирования заключается в полном вскрытии на всем протяжении протока ПЖ с отступом в 1 см от Фатерова соска и выполнением панкреатоеюностомии бок-в-бок с использованием петли тощей кишки по Ру без резекции хвоста ПЖ [61]. Летальность при данной операции очень низкая (0-5%), купирование боли в ближайшем периоде достигается приблизительно у 80% пациентов [54], панкреатическая недостаточность не прогрессирует [62]. Однако эффективность данной операции, несмотря на ее широкое применение, не была оценена в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Комбинированное хирургическое вмешательство (резекция и дренирование) показано при ХП с воспалительным инфильтратом головки ПЖ и поражении желчевыводящих путей, что отражено в метаанализе [63] и систематическом обзоре [60], а также ряде крупных контролируемых исследований [37, 41, 64]. Преимуществами такой тактики являются [2]:

- лучшее дренирование протоков ПЖ;

- частичное удаление воспалительного образования головки ПЖ;

- устранение обструкции желчных путей;

- уменьшение объемного повреждения паренхимы ПЖ.

Вероятно, комбинированные операции характеризуются лучшими отдаленными результатами [60]. Выбор хирургической процедуры основан на опыте хирурга. Контролируемых исследований по сравнению комбинированных операций и операций дренирования не проводили, лучшие результаты комбинированных операций представлены относительно старых серий дренирующих операций. Кроме того, комбинированные операции являются более сложными, чем латеральная панкреатоеюностомия [1, 2].

ПДР выполняется у пациентов с ХП при невозможности исключения рака головки ПЖ, а также при наличии воспалительного образования головки ПЖ в качестве альтернативы комбинированному хирургическому вмешательству. В целом отмечены хорошие результаты ПДР при лечении ХП [40, 56, 65]. Однако с появлением комбинированных методик ее роль была пересмотрена. При выполнении комбинированных операций отмечаются сходные результаты по купированию боли и лучшие краткосрочные исходы, чем при ПДР [39, 40, 65, 66], в то время как отдаленные результаты в ходе динамического наблюдения были подобными при всех методиках [67].

Дистальная резекция ПЖ показана при ХП с преимущественным поражением левой половины органа или при подозрении на рак хвоста ПЖ. В настоящее время при ХП она выполняется редко, имеется ограниченное число данных за последние

10 лет [68]. Ранее сообщалось о высокой частоте развития приступов боли после дистальной резекции, удовлетворительные результаты отмечались только в 31% случаев [69]. Возможно, это обусловлено неадекватным подходом к отбору пациентов. При выполнении дистальной резекции по строгим показаниям, преимущественном поражении левой половины железы, обструктивном ХП или наличии псевдокисты крупного размера [70] купирование боли отмечено у 88-90% пациентов. Если при левосторонней портальной гипертензии показана спленэктомия, то дистальная резекция ПЖ является вмешательством выбора. Для дренирования культи ПЖ после дистальной резекции следует проводить панкреатоеюностомию [68].

Тотальную резекцию ПЖ (панкреатэктомию) проводят, если предыдущие хирургические вмешательства оказались неэффективными. Проспективных контролируемых исследований по сравнению эффективности и безопасности панкреатэктомии и других видов хирургического лечения не проводилось. В крупных хирургических центрах, специализирующихся на хирургическом лечении ПЖ, тотальная (или субтотальная) панкреатэктомия выполняется с низкими показателями летальности [71, 72]. Вероятно, данный вид лечения эффективен для купирования боли при ХП [71-73]. Главным недостатком этого вмешательства является «лабильный» послеоперационный, плохо контролируемый СД вследствие отсутствия контррегуляторных гормонов. Для решения данной проблемы предложена

аутотрансплантация островковых клеток, параллельное проведение которой позволяет уменьшить выраженность послеоперационного СД. Данные о частоте отказа от инсулинотерапии в раннем периоде в разных центрах варьируют от 0% до 55% [72].

Интраоперационное гистологическое исследование в процессе хирургического вмешательства показано при подозрении на протоковый рак ПЖ или внутрипротоковую папиллярную муцинозную опухоль.

Заключение

Положения, содержащиеся в обзоре, представляют собой первый опыт анализа имеющихся научных данных и практических рекомендаций по эндоскопическим и хирургическим аспектам лечения ХП. Они являются результатом оценки лучших доказательств с учетом практического опыта. Знание возможностей современной эндоскопии и хирургии при лечении больных ХП необходимо врачам любых специальностей, работающим с больными ХП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail