Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Malfertheiner P.

Megraud F.

O'Morain C.A.

Atherton J.

Axon A.Т.R

Bazzoli F.

Gensini G.F.

Gisbert J.P.

Graham D.Y.

Rokkas T.

El-Omar E.M.

Kuipers E.J.

Рекомендации по лечению инфекции Helicobacter pylori (Маастрихт-IV/Флоренция)

Авторы:

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Atherton J., Axon A.Т.R, Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J.

Подробнее об авторах

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2): 35‑62

Просмотров: 3539

Загрузок: 153

Как цитировать:

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Atherton J., Axon A.Т.R  , Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., Рекомендации по лечению инфекции Helicobacter pylori (Маастрихт-IV/Флоренция). Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2):35‑62.
Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Atherton J, Axon AТR  , Bazzoli F, Gensini GF, Gisbert JP, Graham DY, Rokkas T, El-Omar EM, Kuipers EJ, Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht-IV/Florence Consensus Report.. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2012;(2):35‑62. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:105350:"

Лечение инфекции Helicobacter pylori совершенствуется по мере углубления наших знаний об этой бактерии. В 1996 г. Европейская группа по изучению H. pylori впервые выступила с инициативой собрать в Маастрихте специалистов в данной области, чтобы рассмотреть и обсудить имевшиеся клинические данные для разработки рекомендаций по лечению инфекции H. pylori [1]. С того времени Маастрихтские конференции проводятся каждые 4-5 лет [2, 3].

На конференции по Маастрихтской методологии, состоявшейся во Флоренции в 2010 г., были повторно рассмотрены вопросы, касающиеся роли

H. pylori. Внимание участников было сосредоточено на показаниях, диагностике и лечении H. pylori с акцентом на профилактике данного заболевания и, особенно, рака желудка (РЖ).

Четвертый консенсус Маастрихт/Флоренция был принят при активном участии 44 экспертов из 24 стран, приглашенных с учетом их компетентности, вклада в изучение H. pylori и/или разработку методических рекомбинаций.

Процедура и структура конференции

На первой пленарной сессии обсуждались методические рекомендации, действующие в Японии, Азиатско-Тихоокеанском регионе, Северной Америке и Европе, а также «Маастрихтская методология». На заседаниях рабочих групп рассматривались следующие три проблемы, касающиеся инфекции H. pylori:

- показания и противопоказания к диагностике и лечению, особенно в отношении диспепсии, применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ацетилсалициловой кислоты (АСК), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и внежелудочных проявлений инфекции;

- диагностические тесты и лечение инфекции;

- профилактика РЖ и других осложнений.

Всем участникам были предложены конкретные вопросы для обсуждения и внесения поправок по стандартной схеме. После тщательного рассмотрения каждой проблемы в одной из трех рабочих групп проводилась градация значимости рекомендаций и их доказательной базы в соответствии с несколько измененной системой, опубликованной ранее [3] (табл. 1).

Для ряда Положений, касающихся исключительно экспериментальных исследований с целью подтверждения причинных связей при отсутствии клинических исследований, соответствующие данные не приводятся, а рекомендации ранжируются для конкретного Положения. При этом степень рекомендации не всегда соответствует уровню доказательности, поскольку некоторые исследования по одной и той же теме давали противоречивые результаты или их интерпретация специалистами приводила к рекомендациям, не соответствующим уровню, ожидавшемуся на основании полученных данных. Учитывались также вопросы внедрения рекомендаций в повседневную клиническую практику.

Заключения и рекомендации редактировались и были предложены на окончательное согласование на завершающей конференцию пленарной сессии. Они принимались, если получали поддержку 70% или более специалистов.

Комментарии к отдельным Положениям формулировали председатели рабочих групп на основании информации, представленной участником, которому было поручено подготовить данный вопрос. Они включали обобщение обсуждений, проходивших на заседаниях рабочих групп. К окончательному редактированию комментариев привлекались соавторы. Подтверждены предшествовавшие эффективные рекомендации по эрадикации H. pylori, в частности, у больных с язвенной болезнью [3].

СТРАТЕГИЯ «THE TEST-AND-TREAT» (РАБОЧАЯ ГРУППА №1)

Положение 1: Стратегию «the test-and-treat» целесообразно использовать при неисследованных случаях диспепсии в популяциях с высокой распространенностью

H. pylori (20% и более). Этот подход предполагает оценку экономической эффективности на местном уровне и не применим к пациентам, имеющим «симптомы тревоги», а также лицам преклонного возраста (возраст устанавливается для конкретного региона в соответствии с риском возникновения рака).

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

Положение 2: Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами, используемыми в стратегии «the test-and-treat». Можно использовать также некоторые валидизированные серологические тесты.

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: В

H. pylori - самый «успешный» возбудитель инфекции у человека: он поражает до 50% населения земного шара. Эта бактерия служит самой распространенной (и потенциально устранимой) причиной диспепсии и пептической язвы. Стратегия «the test-and-treat» с использованием неинвазивного теста применяется у больных диспепсией с целью выявления и лечения H. pylori, т.е. позволяет избежать расходов, неудобств и дискомфорта, связанных с проведением эндоскопии. Стратегию «the test-and-treat» целесообразно использовать при низкой вероятности развития рака желудка: в большинстве стран у страдающих диспепсией больных, моложе возрастной группы с высоким уровнем заболеваемости для конкретного региона и не имеющих «симптомов тревоги». К числу таких симптомов относят уменьшение массы тела, дисфагию, желудочно-кишечные кровотечения, объемные образования брюшной полости и железодефицитную анемию. При распространенности H. pylori от 20% или более тестирование на наличие данной инфекции и ее лечение у молодых людей с диспепсией следует предпочесть простому назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП). В этих условиях уреазный дыхательный тест с С13-УДТ и определение моноклонального фекального антигена H. pylori являются приемлемыми неинвазивными тестами для выявления инфекции H. pylori. Чувствительность С13-УДТ составляет 88-95%, специфичность - 95-100% [4]. Определение моноклонального фекального антигена H. pylori не находит широкого применения в некоторых этнических группах, однако его достоверность достаточно высока (чувствительность 94%, специфичность 92%) [5]. Стратегия «the test-and-treat» обеспечивает значительное улучшение клинических проявлений, что показано на примере когорты пациентов при оказании первичной медицинской помощи, среди которых особенно велико число больных диспепсией [6]. Эту стратегию следует с осторожностью применять в популяциях с низкой распространенностью H. pylori, поскольку в этих условиях она дает менее точные результаты. В группах больных с повышенным риском развития РЖ или имеющих «симптомы тревоги» вместо «the test-and-treat» рекомендуется использовать стратегию «endoscope and treat» [8]. Кроме того, следует помнить, что у пожилых людей снижается точность неинвазивных тестов [9].

Кислотная и функциональная диспепсия

Положение 3: Эрадикация H. pylori приводит к устойчивому улучшению симптоматики у одного из 12 инфицированных пациентов с функциональной диспепсией Это лучшая терапия из существующих.

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

Положение 4: Инфекция H. pylori может усиливать или уменьшать секрецию кислоты в зависимости от распределения очагов воспаления в желудке.

Уровень доказательности: 2b

Степень рекомендации: В

У многих больных с диспептическими симптомами, инфицированных H. pylori, скорее сформируется функциональная диспепсия (ФД), чем язвенная болезнь. В таких случаях положительный эффект эрадикации H. pylori выражен слабее, чем при пептической язве. На популяционном уровне у пациентов данной группы отмечается более значимое улучшение клинических проявлений (5% CI 6-14%) по сравнению с группами плацебо (при наличии в группах 12 пациентов)[10]. Реакция отдельных больных на терапию с трудом поддается прогнозированию. В одном из рандомизированных контролируемых исследований эрадикация H. pylori приводила к 25% сокращению числа консультаций по поводу диспепсии на протяжении отдаленных наблюдений (2-7 лет) [11]. Результаты другого испытания свидетельствуют о том, что эрадикация H.pylori вызывает длительное уменьшение клинических проявлений у пациентов с диспепсией и язвенной болезнью [12]. Экономическая эффективность элиминации H. pylori при ФД в разных регионах отличается. Так, в Европе она выше, а в США это различие выражено не столь ярко из-за более высокой стоимости эрадикационной терапии [13]. Тем не менее, в целом положительная реакция выражена сильнее в регионах с высокими показателями распространенности H. pylori, где, следовательно, экономическая эффективность терапии должна быть особенно высокой. Лечение H. pylori оказывает благотворное действие на больных с ФД в азиатских странах, где эрадикация H. pylori повышает вероятность устранения клинических проявлений заболевания в 3,6-13 раз

[13, 14].

Успешное лечение инфекции H. pylori может как усиливать, так и уменьшать желудочную секрецию или не влияет на нее: это зависит от исходного характера гастрита. У пациентов с преобладанием антрального неатрофического гастрита, не затрагивающего тело желудка, отмечается высокий уровень стимулированной секреции кислоты вследствие слабого синтеза соматостатина в антральном отделе и повышенной концентрации гастрина по сравнению с неинфицированными лицами; отсюда - усиленная продукция кислоты в невоспаленной слизистой оболочки тела желудка. Для этой группы больных характерны клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и ФД с язвенно-подобным вариантом. В отличие от них, больные с преобладанием гастрита тела желудка, и особенно атрофического гастрита тела желудка, характеризуются низким уровнем секреции кислоты, несмотря на сходные гормональные изменения. Этот фенотип ассоциируется с наличием предраковых изменений в желудке и, как следствие, повышенным риском развития РЖ [16, 17]. Все это позволяет сделать вывод о том, что характер гастрита и сопутствующих нарушений желудочной секреции определяет исход заболевания. В обоих случаях терапия инфекции H. pylori приводит к излечению гастрита и хотя бы частичной коррекции пониженной или повышенной кислотности. Однако несмотря на наличие подобных изменений продукции кислоты после лечения инфекции, они не имеют клинической значимости, и их нельзя использовать в качестве аргумента за или против проведения терапии.

H. pylori и ГЭРБ

Положение 5: Степень инфицированности H. pylori не влияет на тяжесть клинических проявлений, ее рецидивов или эффективность лечения ГЭРБ. Эрадикация H. pylori не вызывает обострения ГЭРБ и не влияет на эффективность терапии.

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

Положение 6: Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют об отрицательной связи между распространенностью H. pylori, тяжестью течения ГЭРБ и встречаемостью аденокарциномы пищевода.

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: B

Установлена отрицательная взаимосвязь инфекции H. pylori и ГЭРБ [18], которая наиболее ярко выражена при инфекции штаммом CagA H. pylori. В обзоре 26 исследований инфекция H. pylori выявлена у 39% больных ГЭРБ (в контрольной группе - у 50%) [19]. Также некоторые последствия ГЭРБ, например пищевод Баррета или аденокарцинома пищевода, реже встречаются у инфицированных пациентов [20]. При этом элиминация H. pylori в популяции инфицированных лиц в целом не вызывает развития и обострений ГЭРБ [21-23]. Именно поэтому наличие ГЭРБ не должно служить врачу основанием для отказа от эрадикационной терапии, если она показана. Кроме того, длительная поддерживающая терапия ИПП не влияет на состояние инфицированности H. pylori [24]. Сообщалось об интересном феномене -

неожиданном возникновении преходящей боли в надчревной области у H. pylori-положительных пациентов после начала лечения рефлюксной болезни с использованием ИПП. Однако это также не должно влиять на принятие решения о проведении терапии, хотя для понимания и подтверждения этого феномена необходимы дополнительные исследования [25].

H. pylori, АСК и НПВП

Положение 7: Инфекция H. pylori ассоциируется с повышенным риском развития неосложненных или осложненных гастродуоденальных язв у больных, принимающих НПВП и АСК в низких дозах

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: B

Эрадикация H. pylori снижает риск развития осложненных и неосложненных язв двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП и низких доз АСК

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

Положение 8: Эрадикация H. pylori перед назначением терапии НПВП оказывает благоприятное воздействие на больных. Она обязательно проводится при наличии в анамнезе пациента язвенной болезни.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

Вместе с тем эрадикация H. pylori не приводит к снижению частоты гастродуоденальных язв у больных, которые длительно получают НПВП. Им необходимо назначение ИПП наряду с эрадикационной терапией.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

Положение 9: У пациентов, имеющих в анамнезе гастродуоденальную язву и принимающих АСК, проводится обследование на H. pylori. У таких пациентов в отдаленном периоде после эрадикации инфекции уменьшается риск развития желудочно-кишечных кровотечений даже при отсутствии гастропротективной терапии.

Уровень доказательности: 2b

Степень рекомендации: B

Инфекция H. pylori и прием НПВП являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и ассоциируются с риском развития кровотечений. Эти осложнения редко встречаются при отсутствии того или другого фактора риска, однако вероятность их возникновения значительно повышается при наличии обоих факторов [26]. Пациенты, недавно начавшие принимать НПВП или давно получающие терапию этими препаратами, отличаются по реакции на эрадикацию H. pylori: у первых лечение оказывает выраженное благотворное действие [27, 28], а у последних таковое отсутствует [29-31]. В то же время метаанализ продемонстрировал, что эрадикационная терапия менее эффективна как средство профилактики язвенной болезни, связанной с приемом НПВП, чем поддерживающая терапия с использованием ИПП [32]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить большую безопасность НПВП, избирательно ингибирующих циклооксигеназу-2. У больных, принимающих АСК даже в низких дозах, эрадикация

H. pylori предотвращает гастропатию и показана больным с язвенной болезнью в анамнезе [33, 34]. Такие больные после успешной элиминации

H. pylori характеризуются очень низким остаточным риском развития желудочно-кишечных кровотечений на фоне постоянного приема АСК [35].

H. pylori и ИПП

Положение 10а: Продолжительное лечение ИПП H. pylori-позитивных пациентов сопровождается развитием атрофического гастрита с преимущественным поражением тела желудка.

Уровень доказательности: 1с

Степень рекомендации: А

Положение 10b: Эрадикация H. pylori у пациентов, получающих длительную терапию ИПП, предотвращает прогрессирование атрофического гастрита. Однако доказательства того, что это снижает риск развития РЖ, отсутствуют.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

Подавление кислотопродукции приводит к развитию гастрита с преимущественным поражением тела желудка, а в дальнейшем - к возникновению атрофического гастрита тела желудка. У H. pylori-позитивных больных на фоне длительного приема ИПП усиливаются воспалительные процессы в теле желудка и уменьшаются в его антральном отделе [36, 37]. Переход одной формы гастрита в другую сопровождается атрофией тела желудка [38, 39]. Результаты исследований, проводившихся на инфицированных H. pylori монгольских песчанках, свидетельствуют о том, что ИПП ускоряют развитие РЖ [40, 41]. Однако подобные данные для человека отсутствуют.

H. pylori и кишечная метаплазия

Положение 11а: Появляется все больше данных об улучшении функционального состояния тела желудка после эрадикации H. pylori. Однако неясно, связано ли это с регрессом атрофического гастрита.

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: В

Положение 11b: Данные о регрессе кишечной метаплазии после эрадикации H. pylori отсутствуют

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: В

Эрадикация H. pylori потенциально может пред-отвращать возникновение РЖ [42]. В исследовании влияния эрадикации H. pylori на пациентов с предраковыми поражениями слизистой оболочки желудка показано, что данная терапия может остановить их дальнейшее развитие [43]. Тем не менее, есть основания полагать, что в гистологическом каскаде (от хронического гастрита до аденокарциномы) существует так называемая «точка невозврата», после которой эрадикация уже не может предотвратить рак. По-видимому, эрадикационная терапия, проведенная до формирования кишечной метаплазии (КМ), хотя и замедляет ее дальнейшее развитие, не может полностью предотвратить возникновение РЖ [44, 45]. Это не относится к атрофии желудка, при которой отмечается разное действие эрадикации на тело и антральный отдел желудка. Метаанализ 12 исследований, включавших 2568 пациентов, показал, что эрадикация H. pylori в значительной степени корректирует атрофию тела желудка, но не привратника, и при этом не влияет на КМ слизистой оболочки желудка [46].

H. pylori и MALT-лимфома

Положение 12: Эрадикация H. pylori является терапией первой линии для MALT-лимфомы низкой степени злокачественности

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

MALT-лимфомы низкой степени злокачественности составляют приблизительно 50% всех неходжкинских лимфом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Многие из них ассоциируются с инфекцией H. pylori. У 60-80% пациентов MALT-лимфомы низкой степени злокачественности излечиваются эрадикационной терапией на ранних стадиях развития (I/II по принятой в Лугано классификации) [47-49]. Однако при транслокации t [11, 18] эрадикация H. pylori обычно не обеспечивает желаемый эффект. Таким пациентам показана дополнительная или альтернативная терапия [50]. Также за ними необходимо тщательное наблюдение после лечения инфекции H. pylori с использованием химио- или лучевой терапии (если отсутствует ответ на лечение или продолжается ее рост) [51].

H. pylori и внежелудочные заболевания

Положение 13: Есть доказательства этиологической роли инфекции H. pylori в развитии необъяснимой железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) и недостаточности витамина В12. Пациенты с этими заболеваниями подлежат обследованию на наличие H. pylori и соответствующему лечению в случае ее обнаружения.

Железодефицитная анемия

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: A

ИТП

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: A

Недостаточность витамина В12

Уровень доказательности: 3b

Степень рекомендации: В

Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии однозначной причинной связи H. pylori с другими внежелудочными заболеваниями, включая сердечно-сосудистые и неврологические.

Положение 14: Имеющиеся доказательства свидетельствуют об отсутствии протективного действия H. pylori в отношении перечисленных ниже заболеваний, а также влияния на них эрадикации H. pylori. Необходимы дальнейшие исследования.

1. Астма и атрофия.

2. Ожирение и сопутствующие заболевания.

Положение 15: Эрадикация H. pylori у инфицированных пациентов повышает биодоступность тироксина и I-допа.

Уровень доказательности: 2b

Степень рекомендации: В

Связь инфекции H. pylori с необъяснимой железодефицитной анемией убедительно доказана как для взрослых, так и для детских популяций. Результаты двух метаанализов подтвердили такую связь: в одном продемонстрирована явная связь инфекции H. pylori с железодефицитной анемией, а в другом показано, что эрадикация H. pylori приводит к повышению уровня гемоглобина у больных с этим заболеванием [52, 53]. Точно также в систематическом обзоре публикаций выявлено, что более чем у 50% взрослых пациентов с ИТП при успешном лечении инфекции увеличивается число тромбоцитов [54-56].

Представляет интерес ассоциация H. pylori с некоторыми неврологическими заболеваниями, включая инсульт, болезни Альцгеймера и Паркинсона. Однако имеющихся данных недостаточно, чтобы уверенно говорить о причинной или терапевтической связи между этими заболеваниями [57-59]. Сходная ситуация сложилась и в отношении ишемической болезни сердца, связь которой с инфекцией H. pylori продемонстрирована в ряде исследований [60-62]. Наиболее тесная корреляция между этими заболеваниями отмечается при инфицировании CagA-положительным штаммом. В одном из исследований выявлена достоверная связь между CagA+ и встречаемостью острых коронарных заболеваний [63]. Обратная зависимость установлена между снижением частоты инфекции H. pylori в некоторых популяциях и увеличением распространенности ряда заболеваний, таких как астма и ожирение. Отрицательная корреляция между инфицированием детей H. pylori и заболеваемостью астмой и другими аллергиями установлена для часто упоминаемой в литературе когорты пациентов из США [64]. В то же время такая зависимость не отмечалась в продольном популяционном исследовании, целью которого был поиск серологических маркеров инфекции H. pylori в Европе [65]. В проведенном в США масштабном популяционном исследовании не было выявлено связи между уровнем инфицирования H. pylori и индексом массы тела (ИМТ) [66].

Инфекция H. pylori ассоциируется с нарушением всасывания некоторых лекарственных препаратов. Это явление, по-видимому, обусловлено снижением желудочной секреции у инфицированных пациентов [67]. Установлена четкая связь инфекции H. pylori с пониженной биодоступностью тироксина и I-допа, которая после лечения повышается [68, 69]. Однако это не оказывает непосредственного благотворного действия на состояние больного.

Факторы вирулентности H. pylori и генетический полиморфизм хозяина

Положение 16: Некоторые факторы вирулентности

H. pylori и генетический полиморфизм хозяина влияют на риск развития отдельных заболеваний, ассоциирующихся с инфекцией H. pylori. Однако не доказано, что терапевтические подходы, базирующиеся на определении этих факторов, приносят ощутимую пользу конкретным пациентам.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ H. PYLORI (РАБОЧАЯ ГРУППА 2)

Неинвазивные диагностические пробы

Положение 1: Диагностическая точность валидизированного моноклонального фекального антигена H. pylori эквивалентна точности С13-УДТ.

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

В повседневной клинической практике используют несколько неинвазивных тестов на H. pylori.

С13-УДТ остается наилучшим тестом для диагностики H. pylori. Он отличается высокой степенью точности и простотой проведения [76]. На протяжении последних лет были разработаны новые варианты тестов с использованием моноклональных антител вместо поликлональных. В частности, используются два из них: лабораторные тесты (ELISA) и экспресс-тест с использованием иммунохроматографической методики. Метаанализ 22 исследований, включавших 2499 пациентов, выявил высокую точность диагностики инфекции H. pylori до и после лечения с помощью моноклонального фекального антигена H. pylori с использованием моноклональных антител [77]. Эти данные были подтверждены [78, 79]. Точность диагностики с помощью экспресс-теста оказалась ниже [80, 81].

Таким образом, при необходимости использования моноклонального фекального антигена H. pylori рекомендуется проводить его методом ELISA с использованием моноклональных антител в качестве реагента.

Положение 2: Не все серологические тесты равноценны. Следует использовать только валидизированные IgG серологические тесты, поскольку точность разных коммерческих тестов значительно варьирует.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: В

Положение 3: Валидизированные IgG серологические тесты можно использовать для обследования больных, недавно принимавших антибактериальные* или антисекреторные средства, либо перенесших желудочно-кишечное кровотечение, с атрофией слизистой оболочки желудка и РЖ.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: В

*Экспертное заключение [50]

Серологические пробы служат третьим часто используемым неинвазивным инструментом диагностики инфекции H. pylori. При ее хронической форме диагностическую ценность имеет только уровень IgG, а предпочтительной методикой является ELISA.

В коммерческих тестах используют разные антигенные экстракты H. pylori. Считается, что препараты низкого и высокого молекулярного веса обладают наибольшей специфичностью. При сравнении точности разных коммерческих тестов с использованием стандартизированных сывороток выявлена их значительная вариабельность [82, 83]. Тем не менее имеется несколько наборов, обеспечивающих точность диагностики более 90%. Только эти валидизированные коммерческие тесты и следует использовать.

Как уже указывалось на предшествовавших Маастрихтских конференциях, серологические тесты являются единственным диагностическим инструментом, показания которого не подвержены воздействию локальных изменений в желудке, вызывающих уменьшение степени обсемененности бактерий и тем самым обусловливающих ложноотрицательные результаты. Это объясняется тем, что титры антител к H. pylori и особенно к наиболее специфичному ее антигену - CagA, остаются высокими, несмотря на уменьшение количества бактерий, временное или в течение более продолжительных периодов (месяцев и даже лет), после исчезновения H. pylori из желудка [84].

Уменьшение степени обсемененности H. pylori в желудке, возникающее после приема антибиотиков и антисекреторных средств, может быть результатом язвенных кровотечений (см. раздел «Лечение»). Кроме того, устойчивое низкое количество бактерий отмечается в местах пренеопластического и

неопластического поражения, включая обширные КМ- и MALT-лимфомы [85, 86].

Серологические тесты на H. pylori в сочетании с определением отношения уровней пепсиногенов

I/пепсиногенов II в сыворотке служат неинвазивным методом для выявления предраковых изменений, хотя их чувствительность ограничена (87):

- стратегия «the test-and-treat» (см. Положение 1, Рабочая группа 1). Этот подход, впервые предложенный на второй Маастрихтской конференции, рассматривается в первой части нашей публикации;

- диагностика инфекции H. pylori у больных, лечившихся ИПП.

Положение 4: У пациентов, получающих терапию ИПП:

1) ИПП по возможности отменяют за 2 нед до культивирования H. pylori, гистологического исследования, проведения быстрого уреазного теста, С13-УДТ или определения моноклонального фекального антигена H. pylori.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

2) если это невозможно, проводят валидизированный IgG серологический тест.

Уровень доказательности: 2b

Степень рекомендации: В

В настоящее время ИПП широко доступны, поскольку некоторые из них производятся генно-инженерными методами, а в ряде стран отпускаются без рецепта. Благодаря эффективному устранению боли и изжоги эти средства широко применяются для симптоматического лечения диспепсии, поэтому обращение пациента к врачу с жалобами на проявления диспепсии служит хорошим поводом для назначения ему ИПП.

В нескольких исследованиях установлено повышение рН желудочного сока и появление локальных изменений в желудке, связанное с применением ИПП. Степень обсемененности уменьшается, особенно в антральном отделе, что является причиной ложноотрицательных результатов диагностических проб (кроме серологических тестов).

Большинство исследований проводилось с применением С13-УДТ. При этом частота ложноотрицательных результатов достигала 10-40% [88, 89]. Похожие результаты получены при использовании фекального антигена H. pylori [90, 91] и исследовании биопсий (включая культивирование, гистологическое исследование, быстрый уреазный тест) [92]. ПЦР не проводилась.

При гистологическом исследовании получены наиболее противоречивые результаты, однако некоторые морфологи, работающие в данной области, по-прежнему считают этот подход пригодным для диагностики инфекции H. pylori.

Если H. pylori сохраняется на протяжении месяцев после подавления размножения и даже эрадикации возбудителя, единственным способом получить достоверные данные является применение серологических тестов.

Вместе с тем прекращение терапии ИПП за

2 нед до обследования позволяет бактериальной популяции восстановиться, и методы, ранее дававшие отрицательные результаты, снова выявляют

H. pylori. В одном из исследований с использованием С13-УДТ показано, что назначение больным экспериментального питания с повышенной кислотностью позволяет решить проблему ложных отрицательных тестов [93]. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина также могут повышать частоту ложноотрицательных результатов, но в меньшей степени [94, 95]. Эксперты считают необязательной их отмену накануне тестирования при условии использования лимонной кислоты.

Эндоскопическая стратегия

Положение 5:

1) В регионах или популяциях с высоким уровнем резистентности к кларитромицину важно определять культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам перед назначением стандартной тройной терапии первой линии с использованием этого антибиотика. Кроме того, определение культуральной и стандартной чувствительности необходимо во всех регионах перед назначением терапии второй линии, при назначении эндоскопии по другим причинам или во всех случаях, когда терапия второй линии оказалась неэффективной.

Уровень доказательности: 5

Степень рекомендации: D

2) Если стандартное тестирование чувствительности невозможно, для идентификации H. pylori и оценки резистентности бактерий к кларитромицину и/или фторхинолону можно использовать молекулярный тест непосредственно в биоптате.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

При использовании эндоскопической стратегии проводятся биопсийные исследования, в том числе быстрый уреазный тест, гистологическое исследование и культуральный посев. Ценность последнего заключается в возможности тестирования антимикробной чувствительности. Обоснованием для использования этой методики служит очень низкая (10-30%) эффективность тройной терапии, включающей кларитромицин, при резистентности к этому антибиотику [96, 97]. В ряде исследований продемонстрирована более высокая эффективность эрадикации при специализированном лечении с учетом чувствительности H. pylori к антибиотикам по сравнению со стандартной эмпирической тройной терапией [98], а также экономическая эффективность этого подхода. Хотя последняя и варьирует в зависимости от стоимости медицинской помощи в той или иной стране, использование рассматриваемого подхода, по мнению экспертов, экономически и экологически целесообразно в местностях с высоким уровнем резистентности к кларитромицину или в специфических популяциях некоторых регионов.

После первой неудачи при использовании эндоскопической стратегии перед назначением терапии второй линии, независимо от региона, следует провести тестирование культуральной (и стандартной) чувствительности ввиду высокой (60-70%) вероятности присутствия устойчивых к кларитромицину бактерий.

После второй неудачи такое тестирование необходимо во всех случаях, как рекомендовалось на предшествовавшей Маастрихтской конференции [3].

Если стандартное тестирование чувствительности невозможности, то для идентификации H. pylori и оценки резистентности бактерий к кларитромицину и/или фторхинолону можно использовать молекулярный тест непосредственно в биоптате (в том числе флюоресцентную гибридизацию in situ) [99-103]. Вместе с тем следует иметь в виду, что точность определения молекул фторхинолона превышает таковую для кларитромицина.

Предпринимались попытки использовать пробы кала вместо желудочных биоптатов [104]. Благодаря повышенной чувствительности молекулярные тесты позволяют идентифицировать устойчивые микроорганизмы, если они составляют небольшую часть общей бактериальной популяции. Дальнейшие исследования должны показать, можно ли с помощью молекулярных тестов более надежно прогнозировать неудачу терапии, чем при использовании фенотипических тестов [105].

Следует подчеркнуть, что устойчивость к кларитромицину свидетельствует о резистентности ко всем другим макролидам, а устойчивость к левофлоксацину - о резистентности ко всем фторхинолонам, включая, например, моксифлоксацин. Перекрестная резистентность между антибиотиками, относящимися к разным семействам, отсутствует вследствие ее разных механизмов [106]. Тем не менее для получения хороших результатов следует применять только назначенный препарат, например кларитромицин, а не другие макролиды; тетрациклин, а не доксициклин; левофлоксацин или моксифлоксацин, а не ципрофлоксацин, если говорить о фторхинолонах.

Положение 6:

1) Если посев H. pylori производится из биоптатов слизистой оболочки желудка, тест на чувствительность к антибиотикам должен включать метронидазол.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

2) Если чувствительность к кларитромицину оценивается с помощью молекулярных тестов, дополнительного культивирования с метронидазолом не требуется.

Уровень доказательности: 5

Степень рекомендации: D

Дело в том, что стандартное тестирование чувствительности к метронидазолу характеризуется низкой воспроизводимостью результатов [107], а альтернативный молекулярный тест отсутствует.

Показано, что резистентность к метронидазолу в целом ассоциируется с низкой эффективностью эрадикации H. pylori (5-25%) [96], даже при повторном лечении [108], по сравнению с

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail