Риск возникновения колоректального рака у пациентов с длительно текущим распространенным колитом, будь то болезнь Крона или язвенный колит, в 5-6 раз выше, чем в общей популяции [1, 2]. У таких больных рак обычно встречается в более молодом возрасте, чем у остальных; более 25% их моложе 40 лет. Большинство специалистов рассматривают колоноскопию в динамике как инструмент снижения сопутствующей смертности, а результаты ряда последних исследований продемонстрировали уменьшение частоты выявления рака, которое можно отчасти объяснить наличием программ мониторинга.

Колоноскопические исследования в динамике имеют целью выявить предраковые диспластические ткани. У лиц, не страдающих колитом, предраковые новообразования (аденомы) имеют четкие границы и макроскопические размеры. В то же время дисплазия на фоне колита может быть слабо выражена, иметь изменчивый характер и имитироваться воспалительными и послевоспалительными изменениями. По этой причине раньше рекомендовалось проводить множественную неприцельную биопсию с поверхности слизистой оболочки (СО). Считалось, что для обнаружения дисплазии высокой степени с вероятностью 90% необходимо провести 33 биопсии [3]. Тем не менее недавние исследования показали, что при неприцельной биопсии дисплазия выявляется относительно редко [4-8], причем для проведения исследования требуется много времени и больших материальных затрат; к тому же метод имеет мало сторонников.

Х

Эндоскопическое распыление красителя (хромоэндоскопия) состоит в нанесении на СО специального красящего вещества, обычно с помощью эндоскопического распыляющего (спрей) катетера. Для этого используют два основных красителя. Первый - индигокармин, представляющий собой контрастный краситель, который просто покрывает поверхность СО кишечника; при этом выявляются даже небольшие изменения нормальной поверхности ободочной и прямой кишки, обусловленные повреждением ее СО. Второй краситель - метиленовый синий - интенсивно абсорбируется интактной СО, но слабо включается в резко воспаленную или диспластическую ткань, что создает цветовой контраст. Недавно высказано сомнение относительно безопасности метиленового синего, поскольку в одном из исследований отмечалось повреждение ДНК in vitro при концентрациях красителя, в которых он обычно вводится в толстую кишку [9]. Клиническая значимость этого наблюдения пока остается неясной.

Хромоэндоскопия находит двойное применение при динамическом наблюдении за больными колитом. Во-первых, она позволяет обнаруживать даже небольшие поражения СО, повышая чувствительность эндоскопического метода, что имеет большое значение при малозаметных поражениях с диспластическими изменениями. Во-вторых, ее проведение дает возможность оценить структуру крипт и, как следствие, дифференцировать выявленные неопластические поражения от неопухолевых, используя модифицированную классификацию рисунка кишечных ямок (рис. 1) [10].

Последние усовершенствования эндоскопических методик и оборудования позволили установить, что большинство ассоциирующихся с колитом диспластических изменений являются макроскопически видимыми, и что выявление их значительно улучшается в результате окрашивания поверхности СО всего кишечника и проведения прицельной биопсия вместо взятия «случайных» проб ткани. В исследовании R. Kiesslich хромоэндоскопия с использованием метиленового синего позволяла выявлять очаги дисплазии в 3 раза чаще, чем контрольные колоноскопии с проведением неприцельных биопсий (32/84 против 10/81; р=0,03) [6]. В работе, выполненной в больнице Святого Марка (St Mark’s Hospital), представлены результаты последовательно выполненной колоноскопии у 100 пациентов: в 2904 случаях неприцельно взятой биопсии дисплазия не выявилась; 2 видимых участка дисплазии были обнаружены макроскопически, а еще 7 - после окраски индигокармином. [4]. Переработанное в 2010 г. клиническое руководство Британского гастроэнтерологического общества по динамическому наблюдению за больными, страдающими колитом, рекомендует использовать хромоэндоскопию с прицельной биопсией патологических участков (рис. 2) [12].

Окрашивание СО толстой кишки по всей ее длине - технически простая и недорогая процедура; она безопасна и требует не намного больше времени, чем обычное исследование, добавляя всего несколько лишних минут к его продолжительности, в отличие от колоноскопии с неприцельными биопсиями.

Несмотря на большие надежды, возлагавшиеся на методику использования осмотра в узком световом спектре, проспективное рандомизированное перекрестное исследование показало, что по эффективности диагностики она сопоставима со стандартной колоноскопией

(«эндоскопией в белом свете») и уступает хромоэндоскопии. В связи с этим ее не рекомендуется использовать для динамического наблюдения за пациентами, страдающими колитом [7].

Результаты другого небольшого проспективного рандомизированного исследования продемонстрировали преимущества перед эндоскопией в белом свете еще одного метода, позволяющего получать высококачественные изображения (аутофлюоресцентной визуализации, АФВ). В этой работе у 25 пациентов с помощью АФВ выявили 10 участков дисплазии, которые не были повторно обнаружены при последующей эндоскопии в белом свете. В ходе обратной последовательности исследования при обычном осмотре выявили 3 поражения у 25 пациентов, а проводившаяся после него АФВ позволила дополнительно обнаружить еще 3 новых (р=0,036). [8] Тем не менее способ аутофлюоресцентной визуализации еще не оценен в сопоставлении с тотальным окрашиванием СО кишки.

Конфокальная эндомикроскопия дает возможность получать изображения клеточной структуры СО кишечника в реальном времени in vivo. Этот метод позволяет точнее характеризовать выявленные поражения, но не может использоваться для их обнаружения.

В данном разделе я опишу технологию, которую использую для окрашивания СО всего кишечника.

В идеале динамические колоноскопические исследования следует проводить во время ремиссии заболевания, когда эндоскописту и гистопатологу легче дифференцировать воспалительные изменения от неопластических. В связи с этим сначала следует оптимизировать лечение обострения процесса у данного пациента, чтобы вызвать его ремиссию. Однако не следует слишком долго откладывать проведение обследования, если больной не реагирует на терапию, поскольку активный воспалительный процесс повышает риск возникновения колоректальной неоплазии [13]. Оценка течения колита представляет собой наиболее трудную из всех диагностических колоноскопических процедур, и ее должен проводить только опытный специалист, имеющий опыт интерпретации эндоскопических проявлений.

Поскольку задача обсуждаемого исследования состоит в выявлении незначительно выраженных изменений, первостепенное значение имеет высококачественная подготовка кишечника. После введения колоноскопа остатки приставшего к стенкам кала отмывают, а остаточную фекальную жидкость удаляют с помощью отсоса, так как это гораздо труднее сделать во время извлечения аппарата, когда спрей-катетер перекрывает аспирационный канал. Для удаления пузырьков, затрудняющих осмотр СО, используют противопенные средства. Из всех патологически измененных участков, выявленных во время колоноскопии, осуществляют биопсию или удаляют их, поскольку их не всегда просто будет обнаружить снова во время выведения прибора. По мере прохождения прямой, нисходящей, поперечной, а также восходящего отдела ободочной кишки берутся единичные биопсии с целью определения локализации выраженности и/или распространения колоректальных воспалительных изменений СО.

После достижения купола слепой кишки необходимо внутривенно ввести 20 мг бускопана для уменьшения «слепых пятен» благодаря устранению спазма и уменьшению выраженности гаустральных складок. По мере извлечения колоноскопа проводится тщательный осмотр СО кишечника. Четко установлено, что чем больше времени на него затрачивается, тем выше частота выявления дисплазии [14, 15].

Аппарат следует удалять при достаточном расширении просвета кишечника. Лучше всего это достигается путем изменения положения больного, а именно осмотр проксимального отдела толстой кишки лучше всего выполнять в положении пациента лежа на левом боку, поперечной кишки - на спине, а дистального отдела - на правом боку. Если, не смотря на это просвет органа остается суженным, дополнительно проводится инсуффляция воздухом или, предпочтительнее, углекислым газом, который лучше всасывается из полости кишки, что повышает комфортность процедуры для пациента как во время ее проведения, так и после завершения.

В качестве красителей могут быть использованы и метиленовый синий, и индигокармин в концентрации 0,1%. Я использую индигокармин и установил, что самый удобный способ приготовления необходимого раствора состоит в добавлении содержимого шести 5-миллилитровых флаконов 4% красителя в емкость, содержащую 100 мл изотонического раствора хлорида натрия; это создает концентрацию индигокармина около 0,1%. Затем луеровскими шприцами емкостью 20 мл набираю полученный таким образом смешанный раствор, 130 мл которого обычно достаточно для проведения одной процедуры.

Для описываемой методики используются патентованные спрей-катетеры (например, многоразовый промывочный катетер Olympus PW 5VI), с помощью которых можно обработать красителем всю поверхность СО. Помощник эндоскописта должен сильно и равномерно нажимать на поршень шприца, чтобы создать облако красителя; при слишком слабом давлении с кончика катетера будут стекать капли раствора или краситель будет распыляться только в одном направлении (рис. 3).

Во время удаления эндоскопа последовательно обрабатываются отдельные сегменты прямой и ободочной кишки. Их протяженность варьирует в зависимости от степени извилистости кишечника. Обычно одномоментно опрыскивают сегменты длиной 5-15 см.

Можно использовать разные способы распыления красителя, хотя конечной целью является максимально полное покрытие всей СО кишечника. Я полагаю, что для освоения методики оператор должен выполнить 20-30 процедур; о качестве работы можно судить по площади СО, окрашенной в синий цвет.

При работе общепринятым «спиральным» методом спрей-катетер выдвигают из эндоскопа на 1-2 см от кончика и оставляют в этом положении. Специалист медленно извлекает колоноскоп, придавая его концу спиралеобразные движения, в то время как помощник продолжает распылять краситель.

Методика «фронтального продвижения катетера» удобна для обработки длинных прямых сегментов толстого кишечника, таких как поперечная или нисходящая кишка. При ее использовании колоноскоп сначала продвигают до дистального конца подлежащего окрашиванию сегмента, затем выдвигают катетер из эндоскопа к проксимальному концу того же сегмента и медленно подтягивают его обратно, продолжая распыление красителя. Колоноскопист должен по возможности направлять краситель на стенку, противоположную скоплению жидкости таким образом, чтобы он покрывал СО по окружности, растекаясь под действием силы тяжести.

Наконец, альтернативная «безкатетерная» методика окрашивания кишечных сегментов состоит в следующем. В шприц емкостью 50 мл набирают 5 мл раствора красителя с заполнением остального объема шприца воздухом. После этого содержимое шприца целиком быстро вводят в биопсийный канал. Этот способ покрытия СО кишечника весьма эффективен.

Несомненно, что после однократной обработки отдельные области поверхности кишки остаются непрокрашенными, поэтому их следует вновь опрыскать. К числу других способов улучшения полноты покрытия относятся изменение положения тела больного и спадение сегмента кишки путем отсасывания воздуха. Последний прием обеспечивает особенно хороший эффект, когда в просвете органа накапливается слишком много красителя.

После прокрашивания сегмента избыточное количество красителя аспирируют, а затем колоноскоп снова вводят в проксимальный отдел сегмента для его тщательного исследования. Необходимо следить, чтобы были осмотрены участки СО, локализованные проксимально по отношению к ее складкам. Иногда приходится подождать несколько секунд, пока индигокармин не осядет в ямки и бороздки СО. Метиленовый синий всасывается примерно в течение 1 мин после введения. Осмотрев один сегмент, переходят к другому и так далее, пока прямая и ободочная кишки не будут исследованы по всей длине.

Участки дисплазии, расположенные проксимальнее границы воспаления СО толстой кишки, представляют собой спорадические аденомы, и их можно удалить эндоскопически.

Участки дисплазии при колите могут быть визуально плохо различимыми и разнообразными по форме, хотя большинство из них выявляются макроскопически при тщательном хромоэндоскопическом осмотре. Любое отличие цвета осматриваемого участка СО от прилегающих зон и/или изменения структуры его поверхности, выявленные перед обработкой красителями, необходимо исследовать самым тщательным образом. Особое внимание следует обращать на ворсинчатые и узловые образования, а также рыхлые, кровоточащие участки СО. Их необходимо сфотографировать, взять пробы ткани для гистологического исследования и либо пометить, либо резецировать, если результаты оценки строения крипт (рисунок ямок) in vivo не исключают дисплазию. Этот метод, дополненный применением колоноскопии с увеличением и хромоэндоскопии, помогает оператору отличать неопластические изменения от прочих, а также сократить количество необходимых биопсий. Неопластические поражения характеризуются неравномерным окрашиванием трубчатых и ворсинчатых крипт (рисунок ямок III-V типов), а неопухолевые - наличием ямок звездообразной или правильной округой формы (I-II типы ямок) (см. рис. 1).

Если дисплазия выявлена при любой плановой колоноскопии, результаты гистологического исследования должны быть перепроверены опытным патологом-гастроэнтерологом, а колоноскопия проведена повторно опытным специалистом с использованием окрашивания СО (в этой особой ситуации берутся также множественные случайные биопсии). После этого врач решает, действительно ли имеется явная дисплазия, являются ли поражения множественными, состоящими из отдельных участков и можно ли резецировать их через эндоскоп.

Приподнятые участки дисплазии, возникающие в области имеющегося или предшествовавшего воспаления, называются ассоциированными с дисплазией поражениями/разрастаниями (DALM); в ранее проведенных исследованиях выявлена повышенная частота возникновения рака у пациентов с DALM. Однако до настоящего времени не существует общепризнанного определения DALM. Недавно для описания диспластических полипов, обнаруженных в зоне воспаления и отдаленно напоминающих по виду спорадические аденомы (рис. 4),

В случаях обнаружения эндоскопически невидимой дисплазии высокой степени рекомендуется проведение колэктомии в связи с высокой частотой развития синхронного рака или быстрого прогрессирования процесса в сторону рака у 32-42% пациентов [19]. Не существует единого мнения относительно тактики лечения эндоскопически неявной дисплазии низкой степени, поскольку частота ее перехода в рак, по сообщениям разных авторов, колеблется от 3 до 50% и более [20-23]. Выбор между резекцией кишки и интенсивным наблюдением делается после откровенного обсуждения ситуации с пациентом, принимая во внимание все факторы риска.

Пациенты с множественными поствоспалительными полипами представляют собой клиническую дилемму: с одной стороны, у них вдвое повышен риск развития колоректального рака [24], с другой - эндоскопическое выявление очагов с трудно визуализируемой неоплазией при наличии множественных поствоспалительных полипов чрезвычайно затруднено. Перед специалистом стоит задача выявить, провести биопсийное исследование или удалить любое нетипичное полиповидное образование, например, с неровной поверхностью СО. Врач должен подробно и откровенно обсудить с пациентом возможные подходы к лечению заболевания, включая профилактическую операцию.

Динамическое наблюдение за новообразованиями при колите с помощью колоноскопии перешло в новую эпоху. Более совершенные эндоскопические методики в совокупности с более глубоким пониманием природы дисплазии и возможностями эндоскопической резекции отдельных поражений дают основание надеяться, что нам удастся добиться снижения заболеваемости раком и необходимости в колэктомии.