Клиническая морфология вариантов конизации шейки матки по поводу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести

Морфологическое исследование остается единственным методом диагностики, определяющим выбор правильной тактики ведения пациенток с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени тяжести шейки матки (HSIL). Однако возможности прижизненного патолого-анатомического исследования иссеченных участков шейки матки ограничены техническими особенностями хирургического вмешательства, такими как фрагментация биопсийного и операционного материала, невозможность идентифицировать влагалищный и эндоцервикальный края резекции, термические коагуляционные поражения эпителиального и стромального компонентов.

Радиоволновая петлевая эксцизия шейки матки представляет собой эффективный метод удаления всей зоны трансформации и позволяет получить крупный блок ткани для морфологического исследования. Рецидивы CIN2 после эксцизионного лечения в течение 2 лет составляют в среднем 7% случаев при варьировании показателей от 2,5 до 18% и усугубляются в зависимости от глубины поражения [1]. Конизация в течение многих лет остается стандартным методом органосохраняющего лечения CIN [2]. К современной эксцизионной технике относится контурно-петлевое иссечение зоны трансформации (C-LETZ). Радиоволновой метод лечения является онкобезопасным, позволяет провести адекватное удаление зоны поражения с минимальным термическим повреждением окружающих тканей, что улучшает репарацию и сохраняет репродуктивную функцию женщин [1, 3, 4]. В 2006 г. M. Mints и соавт. [5] впервые сообщили о клинической ценности этого метода лечения. Это первое исследование, основанное на анализе морфологической картины, показало, что частота полного удаления пораженной зоны составила 86%. Гистологическое качество образца, полученного с помощью C-LETZ, было превосходным, только в 2% случаев диагноз не был уточнен из-за тепловых артефактов в краях резекции. Время операции, кровопотеря и послеоперационная инфекция значительно меньше при применении C-LETZ в сравнении с конизацией холодным ножом [1, 6].

При проведении конизации шейки матки используется классическая треугольная петля-парус (рис. 1, а); C-LETZ-петля имеет волнообразную форму, что позволяет более глубоко захватить стенку цервикального канала (рис. 1, б) [7].

Рис. 1. Петли для эксцизии и соответствующие макропрепараты операционного материала шейки матки.

а — треугольная петля для классической конизации; б — волнообразная петля для контурно-петлевого иссечения C-LETZ; в — остроконечный конус треугольной формы с тонким эндоцервикальным краем; г — волнообразный C-LETZ-конус с трапециевидным эндоцервикальным краем и утолщенными стенками.

Цель исследования — сравнительный анализ результатов прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала конизации шейки матки петлями для диатермии различной формы и размера (треугольной и волнообразной петлей C-LETZ).

На базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии было обследовано и пролечено 49 пациенток с диагнозом HSIL. Из них 32 пациенткам проводилась классическая конизация треугольной петлей, 17 — контурно-петлевая C-LETZ-эксцизия шейки матки.

Прижизненное патолого-анатомическое исследование. Диагностический материал конизаций треугольной петлей и волнообразных C-LETZ-эксцизий исследовали полностью, с каждого взятого образца ткани производили не менее двух срезов. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологическая диагностика включала определение степени тяжести плоскоклеточного интраэпителиального поражения, поиск распространения поражения на эндоцервикальный и влагалищный края эксцизии, на крипты эндоцервикса и слизистую оболочку культи цервикального канала по соскобу его стенок после произведенной операции. Соскоб эндоцервикса культи цервикального канала (n=38) был произведен при конизации у всех 32 пациенток, при C-LETZ-эксцизии — у 6 из 17.

Материал конизаций (n=32) составил 710 гистологических исследований, волнообразных C-LETZ-эксцизий (n=17) — 250. При наличии диагностических трудностей в определении распространенности и степени тяжести интраэпителиального поражения в тонком метапластическом плоском эпителии, при выраженных артифициальных коагуляционных изменениях эпителиального компонента и для дифференциальной диагностики с незрелой плоскоклеточной метаплазией применяли иммуногистохимическую верификацию HSIL с антителами к онкопротеину p16IINK4a, являющемуся маркером ВПЧ ВКР в шейке матки, и ядерному белку Ki-67, который экспрессируется в пролиферирующих клетках.

Макроскопическое исследование. Резецированные классические конусы шейки матки (n=32) были цельными в 14 наблюдениях, в остальных 18 фрагментированными. Конусы по высоте варьировали от 1 до 2,7 см, периметр основания составлял от 1 до 4 см, толщина основания конуса — 0,3—1,5 см, макроскопически определялись влагалищный край резекции, граница экзо- и эндоцервикса, эндоцервикальный край треугольный, тонкий, неровный, постепенно сходящий на нет (рис. 1, в). Фрагментированный материал конизаций был представлен от каждой пациентки 2—6 кусочками размером 0,5—2 см, толщиной 0,5—1 см без четкой идентификации краев резекции.

Волнообразные C-LETZ-экцизии во всех наблюдениях (n=17) имели вид конуса с обрезанной вершиной высотой 1—3 см, периметром влагалищного края 3—5,5 см и эндоцервикального края до 3 см. Толщина конуса соответствовала форме примененной волнообразной петли и была максимальной не только в области его основания (0,3—0,8 см), но и у эндоцервикального края конизации (0,4—0,7 см) (рис. 1, г).

Гистологическое исследование. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL) шейки матки было ограниченным, с локализацией исключительно в поверхностном эпителии цервикального канала в пределах зоны трансформации (ЗТ) лишь в 7 наблюдениях (5 конизаций, 2 волнообразные C-LETZ-эксцизии) из 49 (табл. 1). В большинстве наблюдений поражение вовлекало эпителий крипт эндоцервикса (50%) (рис. 2, а), захватывало эндоцервикальный край эксцизии (47%) (рис. 2, б) и распространялось на слизистую оболочку культи цервикального канала (43%) (рис. 2, в). Зависимости наличия поражения в эндоцервикальном крае от высоты конуса не отмечено: высота резецированных конусов с распространением SIL на эндоцервикальный край и без него была одинаковой — от 1 до 2,5 см. Вовлечение в патологический процесс эпителия влагалищного края наблюдалось редко, он был поражен лишь в 2 наблюдениях из 49 (по одному при конизации и C-LETZ-эксцизии).

Таблица 1. Локализация плоскоклеточного интраэпителиального поражения в операционном материале классических конизаций и C-LETZ- эксцизий шейки матки

Рис. 2. Характерные морфологические особенности в операционном материале конизаций и C-LETZ-эксцизий шейки матки.

а — распространение HSIL на крипты эндоцервикса с ядерно-цитоплазматической экспрессией р16; б — распространение HSIL на эндоцервикальный край эксцизии; в — пласты атипического плоского эпителия в соскобе культи цервикального канала, ×200.

а — иммуногистохимическая реакция, б, в — окраска гематоксилином и эозином; а, б — ×50; в — ×200.

C-LETZ-эксцизии отличались не только макроскопически формой, толщиной и периметром эндоцервикального края эксцизии. Последний в срезах представлял собой закругленный, трапециевидный участок эндоцервикса толщиной 4—7 мм (рис. 3, а), в котором определялись крипты эндоцервикса на всю их глубину, составлявшую 1,8—2,5 мм (рис. 3, б).

Рис. 3. C-LETZ-эксцизия шейки матки, эндоцервикальный край резекции.

а — срезы резецированной части шейки матки на всю толщу с трапециевидным эндоцервикальным краем эксцизии (выделен скобками); б — глубина крипт в эндоцервикальном крае эксцизии, выстланных эндоцервикальным эпителием; окраска гематоксилином и эозином, ×25.

Степень тяжести SIL в гистологическом материале конизаций и C-LETZ-эксцизий шейки матки соответствовала преимущественно HSIL/CIN 2, CIN 3 (94%), в немногочисленных наблюдениях — LSIL и единичных — карциноме in situ (CIS) (табл. 2). В 4 наблюдениях из 49 имелось сочетание легкой и тяжелой степени, что подтверждает полиморфизм поражения плоского эпителия шейки матки у одной и той же пациентки и затрудняет цитологическую и патолого-анатомическую диагностику.

Таблица 2. Степень тяжести плоскоклеточного интраэпителиального поражения в гистологическом материале конизаций и C-LETZ-эксцизий шейки матки

Технические особенности органосохраняющих и одновременно диагностических операций на шейке матки отражаются в результатах морфологического исследования.

При высоте конуса менее 1,5 см оба края резекции входят в гистологический срез. При большей высоте конуса (1,5—2 см) эндоцервикальный край резекции можно исследовать, отсекая и маркируя его в отдельной кассете. В иссеченных конусах необходима маркировка и дистального, влагалищного края конизации, учитывая риск распространения интраэпителиального поражения на слизистую оболочку влагалища.

Волнообразная C-LETZ-эксцизия обеспечивает иссечение крипт эндоцервикса на глубину до 0,5 см не только на протяжении, но и в эндоцервикальном крае эксцизии.

Фрагментированный материал представляет наибольшие сложности для морфологической диагностики поражения краев иссеченного участка, поскольку анатомические признаки экзо- и эндоцервикса в многочисленных деформированных фрагментах нечеткие. Морфолог может определить поражение лишь в краях конкретного фрагмента, а является ли он краем эксцизии остается неизвестным. При гистологическом исследовании не представляется возможным правильно ориентировать материал при заливке в блок и соответственно дать ответ на вопрос о наличии или отсутствии плоскоклеточного поражения в эндоцервикальном и влагалищном краях эксцизии.

Анализ распространенности и степени тяжести SIL в операционном материале органосохраняющих операций на шейке матки свидетельствует, что интраэпителиальное поражение имеет, как правило, высокую степень тяжести, редко ограничивается поверхностным эпителием зоны трансформации и в половине наблюдений распространяется на крипты эндоцервикса, эндоцервикальный край эксцизии и культю шейки матки. Обнаружение SIL только в соскобе эндоцервикса после конизации при отсутствии поражения в иссеченных участках шейки матки констатировано лишь в 2% наблюдений. Однако этот факт подтверждает информативную ценность соскоба слизистой оболочки культи цервикального канала для выявления резидуального поражения. Несмотря на то что согласно современной гистологической Международной классификации опухолей женской половой системы ВОЗ (Lyon, 2020) CIS является одним из вариантов HSIL, целесообразно уточнять в заключении, что подразумевается под этим диагнозом — CIN 2, CIN 3 или CIS, поскольку диагностика последней может повлиять на маршрутизацию пациентки.

Анализ результатов прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала конизации треугольной петлей и волнообразной петлей C-LETZ показал преимущества и недостатки каждого из исследованных вариантов органосохраняющей операции. Преимуществом волнообразной C-LETZ-эксцизии является глубокое иссечение крипт эндоцервикса на всем протяжении резекции, включая эндоцервикальный край. К недостаткам относятся, безусловно, фрагментированные конизации из-за сложности верификации краев иссеченного участка шейки матки и отсутствие уверенности в их интактности. Недостатками являются и чрезмерное удаление ткани шейки матки у пациенток репродуктивного возраста из-за возможности развития истмико-цервикальной недостаточности при последующей беременности. Таким образом, выбор формы и размера петли для радиоволновой эксцизии определяется индивидуально для конкретной пациентки и клинической ситуации. Полное иссечение участка интраэпителиального поражения на поверхности эндоцервикса и в криптах с гистологическим исследованием краев удаленной зоны и соскоба культи цервикального канала является основой профилактики персистенции ВПЧ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Зароченцева Н.В., Баринова И.В.

Сбор и обработка материала — Кардава И.В., Фаттахов А.Р.

Статистическая обработка — Кардава И.В., Трищенкова О.В.

Написание текста — Кардава И.В., Баринова И.В.

Редактирование — Зароченцева Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.