Текущее, 5-е, издание Классификации ВОЗ опухолей ЦНС строго определяет IDH-мутантную астроцитому как диффузную инфильтративную IDH1- или IDH2-мутантную глиому с отсутствием потери целого плеча хромосом 1p и 19q. Олигодендроглиома с мутацией IDH1/2 и коделецией 1p19q в свою очередь имеет определение диффузной инфильтративной IDH1- или IDH2-мутантной глиомы с наличием потери целого плеча хромосом 1p и 19q. Гистологические особенности опухолей больше не входят в их дефиницию, что говорит о молекулярной природе как основе систематизации опухолей в 5-м издании Классификации ВОЗ опухолей ЦНС [1].

Однако в рутинной практике изредка мы сталкиваемся с опухолями, не укладывающимися в подобные строгие определения, для таких опухолей в классификации сохраняется термин «олигоастроцитома NEC», или «неклассифицируемая олигоастроцитома».

В настоящий момент для изучения подобных редких непонятных опухолей есть возможность использования высокоразрешающих методов молекулярного анализа, таких как исследование структуры метилирования ДНК.

Приводим случай из практики

В 2013 г. пациентка в 10-летнем возрасте впервые была оперирована в нашем центре в связи с опухолью правой лобной доли. Произведено субтотальное удаление опухоли правой лобной доли, объем резекции подтвержден послеоперационным КТ-исследованием. Гистологически была диагностирована диффузная астроцитома (рис. 1).

Рис. 1. Типичная диффузная микрокистозная астроцитома, выявленная в 2013 г.

Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Спустя 1 мес после операции пациентка получила химиолучевое лечение, включавшее локальную лучевую терапию в СОД 55 Гр, потенцированную ежедневным назначением темозоломида, осложнений не наблюдалось. В период с января 2014 г. по декабрь 2015 г. по месту жительства она получила 24 цикла монохимиотерапии темозоломидом без значимых побочных эффектов.

Рецидив опухоли случился в 2019 г., пациентка была оперирована, гистологически опухоль эволюционировала в анапластическую астроцитому (рис. 2). Секвенирование по Сэнгеру выявило дикие типы генов IDH1 и IDH2 и метилированный MGMT. В нашем центре на установке TrueBeam проведен курс стереотаксической лучевой терапии. Лечение перенесла удовлетворительно, без нарастания неврологической симптоматики. В последующем была продолжена химиотерапия.

Рис. 2. Рецидив опухоли, диагностированный в 2019 г.

Сохраняются участки типичной диффузной астроцитомы (левая часть рисунка) и появляются клетки с выраженным полиморфизмом (справа сверху); окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Через 1 год пациентка вновь подверглась оперативному лечению по поводу продолженного роста опухоли правой лобной доли, гистологически диагностирована анапластическая астроцитома (рис. 3); молекулярное исследование выявило дикие типы генов BRAF, H3F3A и FGFR1.

Рис. 3. Микропрепарат опухоли, оперированной в 2020 г.

Появление клеток с оптически пустой цитоплазмой; окраска гематоксилином и эозином, ×100.

В последующем выполнено 2 курса химиотерапии темозоломидом. По данным контрольных МРТ головного мозга от 25.01.22 выявлен продолженный рост опухоли. Пациентка была оперирована в 4-й раз, при гистологическом исследовании новообразование представляло собой низкодифференцированную злокачественную опухоль (рис. 4). Были проведены молекулярные исследования и установлено, что в биостатистических системах перевода данных из множества измерений в пространство низкой размерности и графические данные Uniform Manifold Approximation and Projection (UMAP) и t-distributed Stochastic Neighbor Embedding (tSNE) опухоль близка к олигодендроглиоме и IDH-мутантной астроцитоме (рис. 5, 6).

Рис. 4. Типичная картина глиобластомы, выявленной в 2022 г.

Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Рис. 5. Визуализация обработанного набора данных в виде точек на диаграммах рассеяния в координатах UMAP.

Исследуемый образец (маркирован 1006/22) расположен в кластере опухолей (кластер выделен и обведен овалом розового цвета), меченных оттенками желтого цвета: IDH-мутантной астроцитомы, IDH-мутантной астроцитарной глиомы высокой степени злокачественности или олигодендроглиомы (цветовая шкала на схеме справа). Исследование образца с помощью графического изображения UMAP.

Рис. 6. Визуализация обработанного набора данных в виде точек на диаграммах рассеяния в координатах tSNE.

Исследуемый образец (маркирован 1006/22) расположен в кластере опухолей, меченных оттенками желтого цвета: IDH-мутантной астроцитомы, IDH-мутатной астроцитарной глиомы высокой степени злокачественности или олигодендроглиомы (цветовая шкала на схеме справа). Исследование образца с помощью графического изображения tSNE.

После получения подобной информации провели последовательный пересмотр препаратов предыдущих опухолей и данных молекулярных исследований, а также продолжили необходимые недостающие молекулярные исследования.

Опухоль правой лобной доли, оперированная в 2013 г., — это гистологически диффузная мелкокистозная астроцитома с участками плотного расположения клеток; молекулярно дикий тип (wild type, wt) IDH1, wt IDH2; выявлена коделеция 1p19q.

Продолженный рост опухоли правой лобной доли в 2019 г.: гистологически анапластическая астроцитома; молекулярно wt IDH1, wt IDH2; MGMT метилирован.

Опухоль задних отделов правой лобной доли, диагностированная в 2020 г., представляет собой гистологически анапластическую астроцитому; молекулярно wt IDH1, wt IDH2, wt BRAF, wt H3F3A, wt FGFR1.

Опухоль правой лобной доли, выявленная в 2022 г., — гистологически низкодифференцированное злокачественное образование; выявлены мутация IDH2 R172K, wt IDH1, делеция 19q, профиль хромосомы 1 по техническим причинам оценить невозможно.

Исследована структура метилирования ДНК, метиляционный класс опухоли — IDH-мутантная астроцитома высокой степени злокачественности с коэффициентом соответствия, близким к 1 (рис. 7), с множественными изменениями копийности генов и локусов хромосом (делецией 1p, делецией 2q, добавкой хромосомы 7, гомозиготной делецией CDKN2A/B, добавкой 17q и делецией 19q (рис. 8) и метилированным геном MGMT). Несмотря на выявленную коделецию 1p19q, метиляционный класс не соответствует типичной олигодендроглиоме (коэффициент соответствия 0) (см. рис. 7).

Рис. 7. Структура метилирования ДНК опухоли, выявленной в 2022 г.

Метиляционный класс соответствует IDH-мутантной астроцитоме высокой степени злокачественности с высоким калибровочным коэффициентом.

Рис. 8. Количественные изменения в хромосомах в опухоли, диагностированной в 2022 г.

Отсчет добавок и делеций ведется относительно тонкой основной линии напротив показателя 0.0: то, что выше линии и мечено зеленым цветом, — добавка; ниже линии и мечено красным цветом — делеция. Самая нижняя линия обозначает хромосомы от 1 до 22 (chr1-chr22), каждая хромосома вертикальной линией поделена на плечи p и q. Таким образом, в данной опухоли имеются делеция целого плеча 1p, тонкая делеция на локусе 2q, добавка хромосомы 7, гомозиготная делеция CDKN2A/B, добавка 17q и делеция 19q.

Метиляционный класс опухоли, оперированной в 2013 г., установить не удалось, так как образец оказался непригоден для исследования (вероятно, из-за качества выделенной ДНК).

Обсуждение

Следует признать, что данная опухоль, впервые развившаяся у 10-летней девочки в правой лобной доле, давшая 3 рецидива в той же локализации и имеющая почти 10-летний катамнез, до анализа метилирования ДНК оставалась до конца не изученной. Разумеется, постепенная эволюция диффузной астроцитомы в злокачественную астроцитарную глиому типична для взрослых пациентов с IDH-мутантными опухолями [1] и не секрет, что IDH-мутантные астроцитомы встречаются и в детском возрасте. Мы наблюдали подобные случаи в нашей практике, однако мутация генов IDH1/2 известна как раннее событие в патогенезе глиом [2—5]. В данном случае мутация гена IDH2 R172K была установлена лишь при 3-м рецидиве, спустя 10 лет от начала заболевания; в то время как и в первичной, и в двух рецидивных опухолях были найдены дикие типы генов IDH1 и IDH2.

Кроме того, мы были озадачены и наличием коделеции 1p19q в детской опухоли, тем более в отсутствие мутации генов IDH1 и IDH2, и вслед за Y-X. Li и соавт. [6], утверждавшими, что не все олигодендроглиомы с отсутствием коделеции 1p19q есть астроцитомы, должны были признать следующее: не все опухоли, имеющие коделецию 1p19q, можно считать олигодендроглиомами, часть из них — это астроцитомы. Похожие находки в 2020 г. продемонстировали C. Andrews и R. Prayson [7], рекомендовавшие в редких астроцитомах с коделецией 1p19q изучать амплификацию EGFR. Мы в свою очередь рекомендуем в случаях редких, непонятных неклассифицируемых опухолей по возможности изучать структуру метилирования ДНК.

Заключение

Несмотря на четкие определения опухолевых нозологий в 5-м издании Классификации ВОЗ опухолей ЦНС, в рутинной практике мы периодически сталкиваемся с неклассифицируемыми глиальными опухолями. Следует помнить, что мутация генов IDH1/2 в астроцитомах не всегда является ранним событием в патогенезе новообразований и каждый вновь возникающий рецидив глиальной опухоли достоин исследования мутационного статуса генов IDH1/2, при этом в редких случаях в астроцитомах может быть найдена коделеция 1p19q и IDH-мутантные опухоли могут возникать в детском возрасте.

Авторы сердечно благодарят Благотворительные фонды Константина Хабенского и «Подари Жизнь» за помощь в финансировании молекулярных исследований опухолей ЦНС у детей и молодых взрослых.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.