Большим достижением советского здравоохранения явилось развитие детской патологической анатомии, выделение ее из общей патологической анатомии. Основная заслуга в этом принадлежит Т.Е. Ивановской, А.В. Цинзерлингу, А.П. Милованову. Помню, сколько усилий пришлось приложить в этом направлении Т.Е. Ивановской, ученице И.В. Давыдовского. По всей стране в различных республиках и областях выделялись ставки детских патологоанатомов, велись поиски патологоанатомов, специализирующихся в области детской патологии. Главные педиатры городов, областей и республик заботились о наличии патологоанатомов, специализирующихся в области детской патологической анатомии. Важно было, чтобы детские патологоанатомы были с педиатрическим образованием. Впервые в стране под редакцией Т.Е. Ивановской и Б.С. Гусман (М., 1981) было издано 2-томное руководство по детской патологической анатомии. Были организованы съезды детских патологоанатомов СССР (Саратов, Харьков). Все понимали, что качественное вскрытие умершего ребенка возможно только специалистом, знакомым с особенностями детского организма. Без качественного вскрытия не будет и качественного контроля за детской смертностью, а контроль необходим для улучшения лечебно-диагностического процесса и снижения детской смертности. Особенно актуально это сейчас, когда возникла необходимость патологоанатомического исследования умерших детей, родившихся с массой тела 500 г. Необходимо знать, по крайней мере, нормальную микроскопическую картину органов этих детей в зависимости от гестационного возраста, нозологию детского возраста и причины смерти, которые также отличаются от таковых у взрослых.
В настоящее время детская патологоанатомическая служба все больше приходит в упадок. Вскрытия детей нередко производят «взрослые» патологоанатомы. Что это означает? То же самое, если терапевт из поликлиники или отделения больницы сегодня лечит больного 60-летнего возраста, а завтра идет в родильный дом лечить новорожденного с массой тела 900 г. Мне приходится проводить экспертизу заключения патологоанатома на основании жалоб родителей. Встречаются случаи, когда открытое овальное окно в межпредсердной перегородке у новорожденного называют пороком сердца, не зная, что это норма. По описаниям надпочечников можно судить о знании патологоанатомом структуры детских органов: нередко фетальную кору надпочечников «взрослые» патологоанатомы принимают за мозговое вещество, которое у новорожденных представлено небольшими группами клеток. Многие патологоанатомы не знакомы с возрастными особенностями строения головного мозга, нередко принимают клетки матрикса за воспалительный инфильтрат. Часто нарушается правильная последовательность вскрытия полостей и органов, не проводятся необходимые бактериологические и вирусологические исследования. Не описывается состояние мозжечкового намета — «зеркала родовой травмы». Плацента изучается часто некачественно: оболочки не скручиваются в спираль, как это полагается, для исследования максимальной площади, не берется достаточное количество кусочков пуповины и плаценты. В некоторых медицинских учреждениях для экономии средств последы вовсе не присылаются на исследование.
В Санкт-Петербурге существовало специальное детское патологоанатомическое бюро (нач. Н.Г. Глуховец), игравшее важную роль не только в развитии детской патологоанатомической службы Ленинградской области, но и в поддержании детской патологоанатомической службы всей России. На базе этого бюро было организовано общество детских патологов страны, проводились курсы по специализации, без какой-либо поддержки органов власти проводились съезды детских патологоанатомов России (всего проведено 5 съездов). Особые заслуги в этом принадлежат Б.И. Глуховцу. Однако недавно произошло объединение детского и взрослого патологоанатомических бюро (ПАБ) в одно общее Ленинградское областное патологоанатомическое бюро (ЛО ПАБ). Хотя детская служба пока не пострадала от такого объединения, но пострадать может.
По имеющейся информации можно сделать вывод, что должные поддержка и внимание со стороны Министерства здравоохранения РФ в отношении развития патологической анатомии детского возраста отсутствуют.
В недавно принятых приказах Минздрава Р.Ф. (№ 354н и № 179н), посвященных регламентации патологоанатомических вскрытий, отсутствуют некоторые положения, необходимые для получения полной информации по патологоанатомическому вскрытию ребенка.
В предлагаемой форме «Протокол патологоанатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного» (Приложение № 3 к приказу Минздрава Р.Ф. № 354н от 06.06.13) упущена важная графа «продолжительность жизни». Для новорожденных важно знать продолжительность жизни даже в часах. В пункте 26 «Наружный осмотр тела» нет граф «состояние пупочной ямки, пупочного остатка и пупочных сосудов», «окружности головы, ее формы». В пункте 29 «Полость черепа» нет графы «мозжечковый намет и серповидный отросток», в то время как повреждения мозжечкового намета являются важнейшим доказательством родовой травмы черепа. Отсутствуют графы для указания локализации области периостального застоя крови крыши черепа, характера смещения костей, состояния белого вещества перивентрикулярных зон боковых желудочков полушарий мозга (области, где у недоношенных новорожденных наиболее часто возникают ишемические повреждения). Отсутствует графа «позвоночный канал и спинной мозг» (вскрывается всегда). В описание органов кровообращения (пункт 30) необходимо добавить такую важную графу, как «состояние овального окна и артериального протока». В пункте 33 «Органы мочеполовой системы» следует добавить описание расположения яичек и убрать ненужные при патологоанатомическом исследовании плодов и новорожденных графы. В протоколе вскрытия плодов и новорожденных обязательно наличие граф «размеры ядра Беклара» (исследование важно для диагностики степени зрелости), «ядро головки плечевой кости» (важно для диагностики переношенности), «легочная проба Галена». Нет в протоколе графы «слюнные железы», а их необходимо исследовать при каждом патологоанатомическом исследовании плода или новорожденного. В протоколе вскрытия плодов и новорожденных, напротив, некоторые графы не нужны, например, «лимфатические узлы брыжейки», «паращитовидные железы», которые макроскопически не найти, «предстательная железа», «маточные трубы» и ряд других. Необходимо добавить раздел «Описание результатов гистологических исследований».
Форма построения патологоанатомического диагноза в протоколе для плодов и новорожденных не такая, как у взрослых. Перинатальный диагноз должен включать следующие разделы: 1) Патология плода (новорожденного); 2) Патология последа; 3) Патология матери; 4) Патология беременности и 5) Патология родов.
Считаю также необоснованной недооценку сложности вскрытия плодов и новорожденных и исследования плацент. Согласно указанным приказам, они отнесены ко 2-й категории сложности.
Известно, что вскрытия детей всегда очень сложны, клинические диагнозы или не ясны или сформулированы абстрактно, с вопросами, у плодов вообще клинических диагнозов нет; всегда требуются бактериологическое и вирусологическое исследования, взятие крови, мазков и др. Головной мозг требует предварительной фиксации. Всегда исследуется спинной мозг, который у взрослых изучается в редких случаях. При вскрытиях детей берется существенно больше кусочков органов, чем при вскрытии взрослых, требуются дополнительные бактериологические, иммунофлюоресцентные (ИФЛ) и иммуногистохимические (ИГХ) исследования. Поэтому вскрытие плодов, мертворожденных и умерших новорожденных должно быть отнесено к 5-й, а не ко 2-й категории.
Отнесение исследования последов ко 2-й категории сложности предполагает уменьшение оплаты, фактически ставя их на уровень оплаты исследования червеобразного отростка. Согласно Приложению 1 приказа Минздравмедпрома № 82 от 29.04.1994, в котором излагается порядок вскрытия мертворожденных и новорожденных, даются указания исследовать 10—12 кусочков плаценты, 2 кусочка пуповины и 2 полоски плодных оболочек. Это абсолютно правильные и обоснованные данные. Только при таком исследовании можно поставить качественный гистологический диагноз, оценить прогноз патологии для новорожденного и матери. Необходимо минимум 2 кусочка пуповины для установления стадии восходящего бактериального инфицирования последа, необходимо закручивать оболочки в спираль для получения более достоверных данных о патологии. В ЛО ПАБ дополнительно проводится исследование плаценты на наличие антигенов инфекционных агентов, исследуют также пуповинную кровь. Данные трудоемкие комплексные исследования последа с таким объемом материала, безусловно, не соответствуют 2-й категории сложности.
Возникают сомнения и в логичности перечисления в названии протокола слов «плод, мертворожденный или новорожденный». Ведь когда мы говорим о вскрытии плода, то имеем в виду мертворожденного, умершего антенатально или интранатально. Зачем тогда в названии упоминать слово «мертворожденный»? Может составители протокола имели в виду его использование и для вскрытия плодов массой менее 500 г? Ничего в приказах об этом не говорится. Поэтому, по-моему, правильнее следующее название: «Протокол патологоанатомического вскрытия плода и новорожденного». Поскольку действие этого протокола завершается первым месяцем жизни, а многие особенности детской патологии актуальны и в последующие месяцы, и в раннем детском возрасте (до 3 лет), то полагаю целесообразным подготовить единый протокол под названием «Протокол патологоанатомического вскрытия плода, новорожденного и ребенка раннего возраста».
Для дальнейшего развития патологической анатомии детского возраста как составной части общей патологической анатомии считаю необходимым:
1. Проводить усовершенствование детской патологоанатомической службы в структуре патологоанатомических отделений (ПАО) и бюро; а также повышение квалификации сотрудников в области детской патологической анатомии и изучении последа; рассмотреть вопрос о выделении специальности «детский патологоанатом».
2. Переработать образец протокола патологоанатомического исследования для плодов и новорожденных (№ 354н), с учетом особенностей вскрытия плодов и новорожденных.
3. Рекомендовать Минздраву Р.Ф. внести корректировку в приказы № 354н от 06.06.13 и № 179н от 24.03.16, вскрытия плодов и новорожденных отнести к 5-й категории сложности, а исследования последов — к 4-й, при применении дополнительных методов исследования, в том числе ИФЛ, ИГХ, — к 5-й категории сложности. Внести предложение в Минздрав Р.Ф. о подготовке отдельного приказа по вскрытию плодов и новорожденных.
4. Поощрять выделение отдельных ПАО, ПАБ, кафедр патологической анатомии со специализацией по детской и акушерской патологии.
5. Последы направлять на исследования только в патологоанатомические отделения, специализирующиеся по детской и акушерской патологии.
6. Рассмотреть на пленуме Российского общества патологоанатомов вопрос о состоянии детской патологической анатомии, о качестве исследований в патологоанатомических отделениях плодов, новорожденных и последа.
Сопредседатель общества детских патологов России, эксперт ВОЗ по перинатальной патологии, доктор
медицинских наук, профессор, заместитель начальника Ленинградского областного патологоанатомического бюро по медицинской части
В.В. Власюк