Дислипопротеинемия является независимым предиктором снижения функции почек в общей популяции условно здоровых людей и ассоциируется с многими гемодинамическими, структурными и гистопатологическими альтерациями почек на фоне метаболических сдвигов, которые предшествуют этим повреждениям [1, 2]. Одним из редких вариантов нарушения обмена липидов является липопротеиновая гломерулопатия (ЛПГ). ЛПГ — заболевание с аутосомно-рецессивным наследованием, характеризующееся оригинальными гистопатологическими признаками в виде липопротеиновых тромбов и гиперлипопротеинемией (ГЛП) (3-й тип ГЛП по Фредериксону), с нарушением соотношений фракций липидов, в частности увеличением концентрации сывороточного аполипопротеина Е (АроЕ) — фенотип Е2/4 или Е2/3.

Впервые ЛПГ как отдельная нозологическая форма гломерулярной патологии была представлена японскими исследователями в 1989 г. [3, 4], которые на основании анализа ряда случаев с общими признаками: липопротеиновые тромбы, дислипидемия, соответствующая 3-му типу классификации гиперлипидемий [5], предложили название для данной патологии — ЛПГ. В 1995 г. это заболевание было включено в Классификацию и Атлас гломерулярных болезней — Classification and Atlas Glomerular Disease [6], изданные совместно с ВОЗ. Позже была установлена связь нового заболевания с мутациями гена apoE, что позволило определить наследуемый риск развития данного заболевания.

К настоящему времени во всем мире описано около 100 случаев ЛПГ. Большинство пациентов были из Японии, Китая, Тайваня и США. Несколько случаев было отмечено в Европе, в частности во Франции, Италии [7] и Латинской Америке [8]. Заболеванием страдают преимущественно мужчины среднего возраста, хотя могут болеть женщины и дети, причем болезнь длительное время может протекать без клинических проявлений. После нескольких лет бессимптомного течения отмечается развитие прогрессирующей протеинурии с формированием нефротического синдрома, повышением артериального давления и снижением скорости клубочковой фильтрации.

В связи с реальными сложностями клинической и патоморфологической диагностики из-за крайне редкой встречаемости заболевания мы решили представить пациента, находившегося в клинике кафедры пропедевтики внутренних болезней в 2007 г., в качестве диагностического примера.

Больной Г., русский, 47 лет, поступил в клинику 16.05.2007 для дополнительного обследования из Калининградской больницы. Из анамнеза известно, что в декабре 2006 г. обратился с жалобами на появление отеков лица и нижних конечностей, повышение артериального давления до 190/130 мм рт.ст. В анализах мочи: креатинин крови 134—122 мкмоль/л, холестерин 10 ммоль/л, общий белок 50,7 г/л; общий анализ мочи: протеинурия 0,066 г/л, лейкоцитурия 2—4 в поле зрения (п/зр.), эритроцитурия 0—1 п/зр.

При поступлении в клинику пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова жалобы на отеки лица по утрам и нижних конечностей к вечеру, повышение артериального давления до 190/130 мм рт.ст. без субъективных ощущений, тошноты, рвоты, потери сознания. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, суставы не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, пастозность голеней. Пульс 78 в минуту, ритмичный, обычных свойств. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца чистые. Артериальное давление 180/110 мм рт.ст.

При перкуссии ясный легочный звук, границы легких не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Клинический анализ крови: Hb 116 г/л, эр. 3,9∙10¹²/л, цв. пок. 0,89, тр. 260,0∙10⁹/л, л. 5,7∙10⁹/л, э. 1%, п. 2%, с. 66%, л. 29%, мон. 2%; СОЭ 60 мм/ч. Биохимическое исследование сыворотки крови. Общий белок крови 40 г/л, альбумины 17 г/л, К 4,3 ммоль/л, Nа 141 ммоль/л, Са²⁺ 1,77 ммоль/л, креатинин крови 0,164 ммоль/л, протромбиновый индекс 106%, фибриноген 6,66 г/л. Пробы на HCVAb и HbsAg отрицательные, антинуклеарный фактор 1<40, антитела к двуспиральной ДНК 0 U/ml. Клинический анализ мочи: белок 5,4 г/л, сахар 5,5 ммоль/л, л. 12—16 в п/зр., э. 0—1 в п/зр., цилиндры лейкоцитарные 0—1 в п/зр. Скорость клубочковой фильтрации (MDRD) 32,32 мл/мин, канальцевая реабсорбция воды 98,3%. Суточная потеря белка с мочой 12,6 г/сут. УЗИ почек: почки увеличены в размере, паренхима утолщена, несколько понижена ее эхогенность, пирамиды по форме приближаются к треугольнику до 1,6 см, чашечно-лоханочная система умеренно неоднородная.

Светооптически в срезах корковый слой с числом клубочков до 23, один склерозирован полностью. Клубочки значительно увеличены в размерах. В большинстве клубочков умеренная пролиферация клеток мезангия с увеличением мезангиального матрикса (рис. 1, а). В мезангии фуксинофильные депозиты не выявлялись. Просвет капилляров растянут за счет накопления в просвете рыхлых, местами вакуолизированных не фуксинофильных, PAS-слабоположительных, слабо эозинофильных тромбов, имеющих диффузно-глобальную локализацию, практически обтурирующих просвет петель (см. рис. 1, а, б). Кроме того, в просвете капилляров встречались единичные эритроциты и лейкоциты. Базальные мембраны капилляров клубочков местами утолщены и расщеплены (см. рис. 1, в). Зернистая и гиалиново-капельная дистрофия отмечалась в эпителии канальцев. Межтубулярная строма с очагами склероза и лимфогистиоцитарной инфильтрации. Выявлялся умеренный периваскулярный склероз и очаговый заместительный склероз с участками атрофии и субатрофии прилежащих канальцев. В сосудах мышечного типа гипертрофия мышечного слоя. Реакция конго красным отрицательная.

При гистохимической окраске суданом III на криостатных срезах в просвете расширенных капилляров располагались жировые включения, окрашенные в оранжевый цвет (см. рис. 1, г).

При иммунофлюоресцентном исследовании обнаружены мезангиальные и отложения IgM (2+), С3 (2+), а также располагавшиеся вдоль базальных мембран расширенных капилляров клубочков. IgA и IgG (+) располагались сегментарно по базальным мембранам клубочка (рис. 2, а, б).

При ультраструктурном исследовании наблюдались признаки слияния цитоподий, цитоплазматические вакуоли подоцитов и очаговое расщепление базальных мембран (рис. 3, а). В просвете капиллярных петель располагались липопротеиновые тромбы, состоявшие из концентрических слоев вакуолей различного размера, напоминавшие местами «отпечатки пальцев». Просвет капилляров заполнен этими массами с секвестрированием в них эритроцитов. Аналогичный вакуолизированный материал местами отмечался в мезангиальном матриксе (рис. 3, б).

ЛПГ — это новая клиническая нозология, имеющая типичные морфологические изменения, связанные с накоплением в структурах клубочка аполипопротеина Е (АЛП-Е) и В (АЛП-В) при изменении липопротеинового профиля плазмы крови. В частности, последний характеризуется высоким уровнем триглицеридов — холестерина во фракциях липопротеинов очень низкой (ЛПОНП) и промежуточной плотности.

При этом выявляется высокий уровень АЛП Е (двукратное превышение нормы) в сыворотке крови. АЛП-Е состоит из 299 аминокислот с ЛПНП-рецепторсвязующим N-терминалом и липидсвязующим С-терминалом.

Фенотип Апо-Е определяемый изоэлектрическим фокусирующим полиакриламидным гель-электрофорезом, является гетерозиготным для Е2 (Е2/3, Е2/4 и др.), что характерно для ЛПГ в отличие от семейной 3-го типа ГЛП (гомозиготной по Е2). Эти изоформы играют существенную роль, опосредуя взаимодействие липопротеинов с клеточными рецепторами: рецептором ЛПНП и рецептор-связанным протеином ЛПНП, модулируя таким образом катаболизм различных липопротеинов [5]. Однако только у 5% людей, имеющих гомозиготный фенотип Е2/Е2, развивается 3-й тип ГЛП, что свидетельствует о важности других генетических или приобретенных факторов, способствующих развитию данной патологии. Среди фенотипов АЛП-Е при 3-м типе ГЛП Е3/Е3 встречается редко. Для ЛПГ характерна высокая частота встречаемости фенотипа Е2 в виде Е2/3 или Е2/Е4 [9, 10].

У больных выявляется стероидоустойчивый нефротический синдром с суточной потерей белка от 0,3—18 г/сут. Гематурия обычно отсутствует, а системные проявления, такие как гипертензия, атеросклероз, дисфункция печени и другие умеренно выражены. Избирательное вовлечение в процесс преимущественно почек, а не других органов, по-видимому, может быть связано со специфическими взаимодействиями вариантов АЛП-Е с неустановленными на настоящий момент элементами гломерулярной эндотелиальной стенки. Хотя некоторые авторы полагают, что в процессе накопления липидов в клубочках определенную роль могут играть мезангиоциты, которые посредством Fc-рецепторов участвуют в регуляции клиренса ЛПОНП в клубочках [11, 12]. Возраст больных может колебаться от 4 до 69 лет, соотношение мужчин/женщин 3/2. В некоторых случаях ЛПГ может быть ассоциирована с другими гломерулопатиями: IgA-нефропатией, мембранозным гломерулонефритом, системной красной волчанкой [13]. В семейном анамнезе в большинстве случаев патология почек отсутствует [14].

Патогистологическое исследование обеспечивает базовую диагностическую информацию. Типичные признаки выявляются при светооптическом, электронно-микроскопическом и иммуноморфологическом исследованиях, что и наблюдалось в нашем случае. Так, патоморфологические признаки при ЛПГ характеризовались прежде всего изменениями клубочков. В клубочках отмечалось увеличение размера последних за счет диффузно-глобального аневризматического расширения капилляров (см. рис. 1, а). Дилатированные капилляры заполнены бледно окрашенной мелко вакуолизированной субстанцией ламеллярного строения, которая слабо окрашивалась эозином, PAS (см. рис. 1, б). При окраске суданом III интракапиллярные тромбы имели позитивное окрашивание (см. рис. 1, г). В мезангии умеренное сегментарное увеличение матрикса и клеточности, а также мезангиолизис [15]. Стенки капилляров имели сегментарные утолщения и расщепления базальных мембран (см. рис. 1, в). В тубулоинтерстиции исследуемых нефробиоптатов патоморфологические изменения характеризовались очагами склероза с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и соответствующей атрофией и субатрофией прилежащих канальцев, а также с гиалиново-капельной, вакуолярной дистрофией тубулярного эпителия.

Иммуноморфологически наиболее характерным является отложение IgM, C1q по периферии капиллярных петель, хотя не исключается локализация и других иммуноглобулинов и фракции комплемента мезангиальной локализации. В нашем случае выявлены очаговые мелкогранулярные, сегментарные отложения IgM, IgG и С3 в мезангиальном матриксе и вдоль базальных мембран (см. рис. 2, а, б).

Ультраструктурный анализ обычно позволяет уточнить специфические структурные изменения в клубочках при ЛПГ. В частности, в просвете исследованных капилляров у нашего больного наблюдались тромбоподобные субстанции, состоящие из характерных для данной патологии вакуолей различного размера, формировавших концентрические слои, иногда напоминающие «отпечатки пальцев» (см. рис. 3, б). В периферических базальных мембранах отмечалось их сегментарное расщепление (см. рис. 3, а). Липидный материал накапливался не только в просвете капилляров, но также субэндотелиально и в мезангиальном матриксе (см. рис. 3, б). Для подоцитов характерно слияние отростков и накопление в цитоплазме умеренного количества липидных вакуолей. Кроме того, очаговые электронно-плотные отложения наблюдались в мезангии и субэндотелиально.

Таким образом, на настоящий момент основными критериями диагноза ЛПГ являются данные клинического, патологического и лабораторного обследования больного. К таковым в настоящее время относятся умеренная или тяжелая степень протеинурии, расширенные капилляры с бледно окрашиваемой субстанцией в просвете капилляров петель клубочков, песочного вида гранулы в просвете капиллярных петель (при ультраструктурном исследовании так называемые липопротеиновые тромбы), 3-й тип дисбаланса липопротеинов с увеличением количества АроЕ с фенотипом Е 2/3 или Е 2/4 иногда и с другими формами [9, 10].

АроЕ имеет массу 34 кДа, его ген локализуется в 19q 13.2 хромосоме с четырьмя экзонами и тремя интронами [16]. У людей существует 3 общих аллеля ε 2, ε 3, ε 4, соответственно они синтезируют АЛП 2, 3, 4. Эти три формы различаются полиморфностью сайтов, аргинина или цистеина в кодоне 112 и 158. Причем связующая активность с липопротеиновыми рецепторами у АЛП 2 составляет 1% от таковой у АЛП 3 или АЛП 4. На сегодняшний день установлен полиморфизм 54 одиночных нуклеотидов у человека. Полиморфные формы АЛП-Е играют важную роль в патогенезе прогрессии различных почечных заболеваний. Они могут регулировать функции мезангия, повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний у уремических пациентов, могут предрасполагать к развитию диабетической нефропатии, а также влиять на тяжесть течения гломерулопатий и ответ на терапию [16]. Мутации структуры АЛП-Е впервые установлены в 1997 г. посредством ДНК-анализа, выявившего замену нуклеотидов G на С в кодоне 145 АЛП-Е. Эта мутация означала замену пролина на аргинин в позиции 145 АЛП-Е. Вариант АроЕ (Arg145 Pro) был назван аро Sendai в честь города, где проживал пациент с ЛПГ. Впоследствии выявлены другие типы мутаций: АроЕ: Kyoto (Cys 25 Arg), ApoE Tokyo (Leu 141 Lys143 del), ApoE (Gln 156 — Gly 173 del), ApoE Maebashi (Arg 142 Leu 144 del), ApoE Guangzhou (Arg 150 pro), ApoE Chicago (Arg 147 Pro). При этом морфологические изменения не зависят от вариантов данных мутаций и остаются стандартными. Более, того у некоторых пациентов уровень АЛП-Е в сыворотке крови может быть нормальным [17].

Эти открытия мутаций АЛП-Е позволяют предположить, что данные изменения играют каузативную роль в возникновении и развитии ЛПГ. Имеется ввиду то обстоятельство, что, например, мутации АЛП-Е АроЕ (Arg145 Pro) в области рецепторсвязующего домена могут приводить к уменьшению рецепторсвязующей активности и предрасполагать к патологическому накоплению АЛП-Е-агрегации и осаждению последних на капиллярной стенке или в мезангии [18].

С другой стороны, вариант мутации Kyoto (Cys 25 Arg) располагается далеко от рецепторсвязующего домена и сопровождается системным липидозом и гиперлипидемией, демонстрируя повышенную связующую активность эндотелия капилляров клубочка [17]. В последних исследованиях [19] установлено, что комбинация аллелей, например АpoE Tokyo/Maebashi и apoE2 (Arg158Cys), вносит дополнительные изменения в патоморфологическую картину заболевания.

Таким образом, мы диагностировали с использованием различных патоморфологических методик и клинико-лабораторных данных у больного Г. ЛПГ как проявление ГЛП 3-го типа, которая имела все патогномоничные признаки, изложенные в данной демонстрации. Ретроспективно можно отметить, что у больного после полученной патогенетической терапии отмечена положительная динамика клинико-лабораторных показателей, и он был выписан из стационара. Однако в дальнейшем, на наш взгляд, необходимо проведение дополнительного молекулярно-генетического обследования на предмет идентификации генотипа мутации АроЕ и длительное наблюдение и обследование данного пациента.