Митрофанова Л.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Березницкая В.В.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Верченко Е.Г.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Коновалов П.В.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, Россия

Школьникова М.А.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Сочетание гистиоцитоидной кардиомиопатии с некомпактным миокардом, миокардитом и перикардитом

Журнал: Архив патологии. 2015;77(6): 45-49

Просмотров : 6

Загрузок :

Как цитировать

Митрофанова Л. Б., Березницкая В. В., Верченко Е. Г., Коновалов П. В., Школьникова М. А. Сочетание гистиоцитоидной кардиомиопатии с некомпактным миокардом, миокардитом и перикардитом. Архив патологии. 2015;77(6):45-49. https://doi.org/10.17116/patol201577645-49

Авторы:

Митрофанова Л.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Все авторы (5)

Гистиоцитоидная кардиомиопатия (ГК) — крайне редко встречающееся заболевание сердца, впервые описанное в 1968 г. J. Reid и соавт. [1]. Синонимы: Пуркинье-клеточная гамартома, арахноцитоз миокарда, инфантильная кардиомиопатия, инфантильная ксантоматозная кардиомиопатия, онкоцитарная кардиомиопатия, очаговая жировая кардиомиопатия, изолированный липоидоз сердца, детская кардиомиопатия с гистиоцитоидными изменениями, гамартома проводящей системы сердца, миокардиальная гамартома, пенистая миокардиальная трансформация, врожденная кардиомиопатия. Соотношение лиц женского и мужского пола с этим заболеванием составляет 3:1. Примерно в 5% случаев прослеживается семейный анамнез.

По классификации новообразований сердца ВОЗ (2004) [2] заболевание относят к доброкачественным опухолям сердца из клеток типа клеток Пуркинье с мультифокальным ростом в зоне проводящей системы сердца, реже в клапанах и эпикарде. Однако в последнее время некоторые авторы стали относить ГК к первичным генетически обусловленным митохондриальным кардиомиопатиям, так как нередко обнаруживается ее сочетание с митохондриальными заболеваниями, проявляющимися в других органах и тканях, например в легких и скелетной мышце [3, 4]. Кроме того, ГК может наследоваться аутосомно рецессивно, с Х-хромосомой или обусловлена мутацией в гене дезоксирибонуклеиновой кислоты митохондрий, приводящей к снижению их энзимной активности [5]. Чаще всего это заболевание впервые диагностируют на аутопсии у детей до одного года (реже до двух лет), умерших внезапно.

Основными клиническими проявлениями у 70% пациентов с заболеванием, диагностированным при жизни, являются нарушения ритма сердца: предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, экстрасистолия и фибрилляция, преждевременное сокращение предсердий и желудочков, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта, блокада ножек пучка Гиса. У 20% больных ГК манифестирует с внезапной смертью. У других младенцев гриппоподобные симптомы предшествуют или сопровождают сердечные проявления. В 95% всех случаев диагностируют кардиомегалию. У некоторых больных выявляют дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, гипоплазию левых отделов сердца, эндокардиальный фиброэластоз и некомпактный миокард [6]. Экстракардиальные пороки развития встречаются в 17% случаев, включая помутнение роговицы, микроцефалию, катаракту, афакию, гидроцефалию, агенезию мозолистого тела, расщелину твердого неба, линейные дефекты кожи [7]. В 7% наблюдается гетеротопия экстракардиальных гистиоцитоподобных клеток в экзокринных и эндокринных железах.

Существует много теорий этиопатогенеза этого заболевания, в том числе вирусная инфекция, ишемия миокарда, токсическое воздействие и метаболические расстройства (гликогеноз, липоидоз), а также различные митохондриальные миопатии [8]. Тем не менее в клинических, микроскопических и ультраструктурных исследованиях отмечают четкие различия между вышеупомянутыми нарушениями и гистиоцитоподобной кардиомиопатией [9]. Гистохимические и иммуногистохимические характеристики клеток опухоли сходны с примитивными клетками Пуркинье плода [10].

Учитывая редкость заболевания, трудности клинической и морфологической диагностики, мы приводим наблюдение ГК в сочетании с некомпактным миокардом.

Девочка от третьей беременности, с массой тела при рождении 3100 г, длиной 51 см. Впервые нарушение ритма сердца констатировано аускультативно в возрасте 1 мес во время ОРВИ. Резкое ухудшение состояния наступило в возрасте 6 мес, когда на фоне гипертермии и явлений ОРВИ появились резкая слабость, вялость, бледность, отказ от еды и было отмечено кратковременное синкопальное состояние на фоне резкой брадикардии с ЧСС 72 в 1 мин. На ЭКГ зарегистрирована желудочковая тахикардия. По данным Холтеровского мониторирования, выявлены брадикардия в течение суток, транзиторная атриовентрикулярная блокада 2-й степени, длительные залпы полиморфной и мономорфной желудочковой тахикардии (ЭКГ, рис. 1), остановки синусового узла с паузой ритма 2,2 с, нарушение внутрижелудочковой проводимости. По данным ЭхоКГ обнаружены открытое овальное окно, митральная недостаточность 1—2-й степени и признаки гипертрофии миокарда межжелудочковой перегородки. Предварительный клинический диагноз — кардит. Назначена гормональная терапия преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут. Девочка переведена в специализированный кардиологический центр с направляющим диагнозом: синдром слабости синусового узла (асистолия 5121 мс), транзиторная атриовентрикулярная блокада 2—3-й степени, неустойчивая желудочковая и суправентрикулярная тахикардия. При обследовании на ЭКГ выявлены синусовый ритм с ЧСС 120 в 1 мин, отклонение электрической оси сердца влево (–57°), полная блокада левой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада 1-й степени (PR =200 мс). На фоне отмены преднизолона состояние ухудшилось: значительно увеличилось количество эпизодов и длительность асистолий. Ребенок переведен в специализированный аритмологический центр с клиникой сердечной недостаточности. В клиническом анализе крови повышение СОЭ до 24 мм/ч. При ЭхоКГ, помимо дефектов межпредсердной перегородки, обнаружены признаки некомпактного миокарда левого желудочка с соотношением компактного к некомпактному миокарду 1:2—1:3. Иммуноферментный анализ крови выявил наличие иммуноглобулина М к цитомегаловирусу, повышение иммуноглобулина G в 8 раз. Креатинфосфокиназа в пределах нормы. Учитывая прогрессирующее многоуровневое поражение проводящей системы сердца и миокарда, больной по витальным показаниям был имплантирован постоянный эпикардиальный электрокардиостимулятор (ЭКС). Тем не менее на фоне сердечной недостаточности отмечалось нарастание порога стимуляции через 3 нед после имплантации ЭКС и была зафиксирована биологическая смерть (в возрасте 8 мес). Посмертный клинический диагноз: острый кардит с преимущественным поражением проводящей системы сердца. Синдром слабости синусового узла с нарушением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Постоянная эпикардиальная стимуляция ЭКС. Межпредсердные сообщения.

Рис. 1. Мономорфная и полиморфная желудочковая тахикардия с ЧСС 150 в 1 мин.

При патологоанатомическом исследовании сердце массой 68 г (нормальные показатели 41—43 г), размером 5,5×6,6×3,3 см, все полости расширены. В межпредсердной перегородке два округлых дефекта по 0,9 и 0,3 см (рис. 2), толщина стенки левого желудочка 0,8 см, правого желудочка 0,3 см, межжелудочковой перегородки 0,8 см. Выявлена повышенная трабекулярность левого желудочка с соотношением компактного к некомпактному миокарду в верхушечной и средней трети переднебоковой стенки 1:2—1:3. Соотношение компактного к некомпактному миокарду в передней и боковой стенках правого желудочка 1:5 (рис. 3). Эндокард не утолщен, блестящий, гладкий; миокард на разрезе пестрый (коричневый с красными, преимущественно субэндокардиальными очагами). Клапаны сердца не изменены, без бляшек и вегетаций. В других органах признаки прогрессирующей сердечной недостаточности.

Рис. 2. Два дефекта межпредсердной перегородки (стрелки).

Рис. 3. Некомпактный миокард с повышенной трабекулярностью.

При малом увеличении между трабекулами желудочков выделялись глубокие «синусы», выстланные эндотелием (рис. 4). В миокарде предсердий, обоих желудочков, межжелудочковой перегородки отмечались дискомплексация мышечных волокон на более 15% площади препаратов, некрозы мышечных волокон с полиморфно-клеточной инфильтрацией, представленной лимфоцитами, эозинофильными и нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами (рис. 5). Воспалительная инфильтрация определялась также в перикарде, синусном и атриовентрикулярном узлах. В зоне последнего под эндокардом левого и правого предсердий на расстоянии 0,5—2 см от него, параллельно пучку Гиса, субэндокардиально в межжелудочковой перегородке, обоих желудочках и их папиллярных мышцах найдены островки крупных округлых клеток с эозинофильной зернистой и с оптически «пустой» цитоплазмой, со средним диаметром 28±7 мкм при таковом в мышечных волокнах рабочего миокарда желудочков 8±5 мкм (рис. 6, 7). Островки этих клеток контактировали с обычным рабочим миокардом, местами изолированы фиброзной тканью. В предсердиях наряду с этими клетками, напоминающими клетки Пуркинье, островки содержали и другие, подобные переходным клеткам проводящей системы сердца с межклеточными контактами «бок в бок» и «конец в бок» (рис. 8). Их средний диаметр 10±3 мкм.

Рис. 4. Глубокие «синусы» между трабекулами левого желудочка. Окраска по ван Гизону. ×50.

Рис. 5. Полиморфно-клеточная инфильтрация миокарда левого желудочка. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 6. Клетки рабочего миокарда (слева) и клетки типа Пуркинье с оптически «пустой» и зернистой цитоплазмой (указаны стрелками) в межжелудочковой перегородке. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 7. Клетки типа клеток Пуркинье с зернистой цитоплазмой в правом желудочке. Окраска гематоксилином и эозином. ×400.

Рис. 8. Клетки типа Пуркинье и Т-переходных клеток проводящей системы сердца в левом предсердии. Окраска трихромом Масона. ×100.

Иммуногистохимическое исследование в островках с клетками типа клеток Пуркинье продемонстрировало экспрессию маркера специализированных клеток проводящей системы сердца HCN4 (антиген нуклеотидзависимых калиевых каналов; рис. 9), миозина тяжелых цепей скелетной мышцы и десмина, в то время как экспрессии CD68 и коннексина-43 (маркера рабочего миокарда) не наблюдалось (рис. 10).

Рис. 9. Клетки типа Пуркинье и Т-переходных клеток проводящей системы сердца в левом предсердии с экспрессией HCN4. Антитело к HCN4 (clone S114−10, «Abcam», Англия). ×200.

Рис. 10. Клетки типа Пуркинье и Т-переходных клеток проводящей системы сердца в левом предсердии с отсутствием экспрессии коннексина-43. Антитело к коннексину-43 («Diagnostic BioSystems», США). ×200.

В остальных органах определялись признаки острого и хронического венозного полнокровия.

Патологоанатомический диагноз. Сочетанные основные заболевания: 1) множественные пороки развития: Пуркинье-клеточная гамартома сердца, два дефекта межпредсердной перегородки, некомпактный миокард; 2) острый полиморфно-клеточный миокардит. Осложнение основного заболевания: острое и хроническое венозное полнокровие внутренних органов.

Таким образом, Пуркинье-клеточная гамартома сердца выявлена только гистологическим и подтверждена иммуногистохимическим исследованием. Мы не видели желтых бляшек толщиной до 2 мм, выступающих над эндокардом, что согласуется с наблюдениями других авторов, которые также диагностировали «макроскопически немую» ГК [11]. Во многих описаниях опухоль сопровождалась миокардитом и некомпактным миокардом [12]. В нашем наблюдении выявлены не только некомпактный миокард, миокардит, но и перикардит. По-видимому, миокардит является триггером клинического прогрессирования заболевания. Некоторые авторы считают, что опухоль должна находиться только рядом со специализированными структурами проводящей системы сердца, в зоне атриовентрикулярного узла, другие описывают ее во всех камерах и даже находят в ней Т-переходные клетки [13], что наблюдали и мы. С помощью маркера специализированных клеток проводящей системы HCN4 и морфометрии мы впервые подтвердили, что ГК, действительно, является гамартомой из клеток Пуркинье.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail