Система медицинского обеспечения населения в нашей стране в последние годы претерпела кардинальные организационные изменения. Переход отечественного здравоохранения к бюджетно-страховой модели финансирования был продиктован необходимостью решения главной задачи реформы — повышения качества оказываемых населению медицинских услуг. Фундаментальным элементом совершенствования медицинской помощи (МП) является стандартизация медицинской деятельности, направленная, с одной стороны, на сохранение здоровья граждан и снижение рисков получения пациентами некачественной помощи, с другой — на обеспечение оптимального использования медицинских ресурсов. Определенную роль в оценке и совершенствовании организационной, диагностической и лечебно-профилактической работы медицинских организаций может играть клинико-анатомический анализ (КАА) летальных исходов. В современных условиях основополагающие принципы системы КАА, заложенные в прошлом веке академиком И.В. Давыдовским, требуют развития с позиций как теории и практики разборов летальных исходов, так и совершенствования и оптимизации использования ресурсов патологоанатомических учреждений. Решению этих задач могут способствовать внедрение алгоритма анализа летальных исходов как элемента стандартизации прозекторской деятельности, разработка мероприятий по повышению эффективности организационных и методологических подходов к внутриучрежденческому анализу результатов патологоанатомических исследований. Совершенствование системы анализа неблагоприятных последствий медицинской деятельности («ятрогений») по материалам патологоанатомических исследований может существенно способствовать пониманию масштаба проблемы и предупреждению так называемых болезней лечения.

На современном этапе наибольшие трудности в патологоанатомической деятельности обусловлены отсутствием достаточной нормативно-правовой базы, создание которой безуспешно, а может быть недостаточно активно, с 2004 г. ведется Российским обществом патологоанатомов (РОП). Именно в то время на I Пленуме РОП было принято решение о необходимости разработки общероссийских норм, регламентирующих различные патологоанатомические работы, в том числе патологоанатомические исследования умерших как в медицинских организациях, так и находившихся под медицинским наблюдением дома. Многолетний анализ прозекторской деятельности, осуществленной силами Ленинградского областного патологоанатомического бюро (ЛОПАБ) в медицинских организациях, представленных учреждениями муниципального звена (центральные районные больницы и их поликлиники), многопрофильной областной клинической больницей, специализированными диспансерами (онкологическим, кардиологическим, туберкулезным, психиатрическим), позволил обосновать необходимость совершенствования системы КАА. Формулируя задачи для оптимизации анализа, мы исходили из трех положений:

а) патологическая анатомия в части прозекторской деятельности является наукой посмертной диагностики болезней, помогает анализу «лечебного» патоморфоза заболеваний и последствий (в том числе неблагоприятных) МП;

б) КАА является эффективным внутрисистемным фактором влияния на процессы МП и способствует предупреждению (профилактике) диагностических ошибок и «осложнений лечения»;

в) возрастающий уровень организации и качества МП приведет к закономерному и оправданному снижению востребованности патологоанатомических вскрытий, при этом степень сложности последних, в первую очередь с позиций танатологической оценки, неизбежно повысится.

Хотелось бы, чтобы развитие системы анализа летальных исходов, не являясь самоцелью, могло способствовать повышению востребованности прозекторских работ, которые в силу многочисленных медицинских и немедицинских, внешних и, к сожалению, внутренних причин постепенно девальвируются.

Надежда на обновление системы КАА появилась в 2007—2009 гг. после развернутой в журнале «Архив патологии» дискуссии о такой медицинской категории как «расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов», участие в которой приняли профессора И.А. Казанцева, О.В. Заратьянц, В.А. Рыков и другие.

Качество и эффективность КАА по материалам патологоанатомических исследований определяются рядом факторов и условий (в первую очередь организационных), основные из которых — наличие нормативной базы (внутриведомственные акты, документы, рекомендации, которые много лет предполагалось увидеть в форме так называемых порядков), адекватность финансирования, ресурсное и кадровое обеспечение, оптимизация систем первичной подготовки и переподготовки персонала, процессов лицензирования и сертификации патологоанатомических учреждений, а также реально действующей системы контроля качества (внутреннего или внешнего аудита). Особо следует отметить, что совершенствование методологии КАА является междисциплинарной задачей, затрагивающей интересы клиники, менеджмента здравоохранения, экспертизы качества МП, а также имеет юридические, экономические, статистические, наконец, этические аспекты. Очевидно, что и развитие системы КАА должно отражать мнения и интересы медицинского сообщества, естественно, с учетом сформировавшейся в стране с 1996 г. системы контроля качества МП.

КАА представляет собой комплекс мероприятий, направленных на изучение причин и условий наступления летальных исходов в целях совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских стационарных и амбулаторных организациях. КАА включает изучение и оценку влияния болезней (патологических процессов) на процесс наступления смерти, выявление факторов, способствовавших летальному исходу, определение степени влияния на течение заболеваний лечебно-диагностических и других медицинских мероприятий. Адекватный анализ достигается методами изучения медицинской документации, выполнения комплекса посмертных исследований органов и тканей (прозекторских, гистологических, бактериологических, клинико-лабораторных и др.) и использования приемов логики (клинического мышления).

Процесс КАА может быть условно разделен на прозекторский, комиссионный и посткомиссионный этапы, каждый из которых отличается задачами, ресурсными затратами и организационными формами. Изучение материалов вскрытий, осуществленных в медицинских организациях Ленинградской области в течение 15 лет, позволило выявить некоторые закономерности, разнонаправленно влияющие на качество патологоанатомических работ, а также на содержание и эффективность последующих разборов.

Осуществляется на уровне патологоанатомического учреждения, включает стандартизованное патологоанатомическое исследование с формированием патологоанатомических диагноза и эпикриза (танатологического заключения) о причинно-следственных отношениях всех установленных патологических процессов (состояний) с отражением патогенеза, патокинеза и танатогенеза, в ходе которых патологоанатом, основываясь на результатах вскрытия и изучения медицинской документации, выносит для комиссионного обсуждения умозаключение о наличии или отсутствии дефектов (недостатков) МП (ДМП) и неблагоприятных последствий медицинской деятельности (НПМД).

Полноценность патологоанатомических исследований, а следовательно, и полезность последующего КАА, определяются рядом факторов и условий, некоторые из которых заслуживают особого внимания.

Предсекционная подготовка патолога

Подготовка включает изучение патологом медицинской документации, представленной для проведения патологоанатомического вскрытия, позволяет ознакомиться с этапами оказания пациенту МП, содержанием и результатами проводившихся диагностических и лечебных мероприятий, посмертным клиническим эпикризом и диагнозом, отражающими представления лечащего врача о течении болезни, причинах и смерти. Получая таким образом предварительную информацию, патолог имеет возможность осмыслить клиническую ситуацию, определиться с особенностями и объемом вскрытия, необходимостью использования дополнительных исследований секционного материала, к которым нередко следует предварительно подготовиться или которые следует согласовать (клинико-лабораторные, лабораторно-химические и др.). По нашим наблюдениям, предсекционная подготовка одинаково важна как для начинающих, так и для опытных патологов.

Минимизация сроков вскрытия после наступления смерти:

Проведенный анализ временны`х показателей свидетельствует о том, что в 14,9—18,5% вскрытия проводятся через 48 ч после смерти, в 50,2—53,3% — в диапазоне 1—2 сут и лишь в 28,2—33,1% — в сроки до 1 сут.

Соблюдение методических и технических приемов и правил при осуществлении внешнего осмотра трупа, эвисцерации, макроскопического исследования внутренних органов и систем, при заборе тканей для последующих исследований с протоколированием в соответствии с общеизвестными рекомендациями, наиболее полно изложенными в известных руководствах, желательно — с использованием информационно-коммуникативных технологий:

При выборочном изучении 3905 протоколов патологоанатомических вскрытий в 1892 (48,5%) случаях были выявлены существенные недостатки отражения в тексте необходимых протокольных данных по органам и системам, касающихся макроскопических характеристик патологических процессов, установленных катетеров, дренажей и др.

Материально-техническая оснащенность патологоанатомических учреждений, особенно при необходимости проведения бактериологических (вирусологических, микологических) исследований аутопсийного материала:

Для этого есть ряд значимых причин, в частности распространенность и танатологическая значимость инфекционных процессов в качестве основного заболевания (подобные случаи составляют 9,0±0,3%), инфекционных осложнений в качестве непосредственной причины смерти (в муниципальных учреждениях — 17,0±1,5%; в медицинских учреждениях, осуществляющих специализированную МП, — 2/3 случаев). Особое значение этот элемент приобретает в связи с глобальной проблемой современного здравоохранения — нарастанием количества нозокомиальных инфекций и септических состояний.

Соблюдение правил формулирования патологоанатомического диагноза как основного субъекта, отражающего (как принято считать) через сопоставление с заключительным клиническим диагнозом качество прижизненной диагностики:

Медицинский диагноз (клинический и патологоанатомический), а также результаты сравнения диагнозов, являясь центральными звеньями в системе КАА, были предметом особого внимания. При этом установлен ряд закономерностей.

А. При изучении 47 933 протоколов вскрытий умерших в стационарах сотрудниками ЛОПАБ в 20,3—23,0% выявлены формальные или содержательные существенные недостатки в установленных патологоанатомических диагнозах. Эти показатели сопоставимы с результатами последней работы (к сожалению, неопубликованной) проф. А.К. Агеева (1986), посвященной качеству патологоанатомических вскрытий, в которой эта цифра составила 25,5%.

Б. Демонстративны сравнительные данные медицинских диагнозов. Патологами устанавливались простые (монокаузальные) диагнозы (в 77,1—91,0% вскрытий), среди комбинированных (в основном бикаузальных) диагнозов конкурирующая (в 1,3—3,1%), сочетанная (в 2,2—10,6%), фоновая (в 2,3—16,2%) патология. При этом были клинически установлены простые диагнозы в 84,0—96,5% случаев, конкурирующие — в 1,1—3,5%, сочетанные — в 0,9—9,9%, фоновые — в 1,0—9,7% случаев. Единственной, в которой оказались сопоставимы и не столь различны показатели вариантов заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, была группа конкурирующих заболеваний, что, вероятно, отражает единство понимания этого типа построения медицинского диагноза в среде как клиницистов, так и патологоанатомов. Выявленные тенденции обусловлены различиями в методологических подходах к интерпретации данной патологии, что напрямую отражается на показателях последующего КАА.

В. На результаты сравнения диагнозов влияют разные причины, существенная доля которых имеет субъективный характер. Нередко клинический диагноз следует признать правомочным, а следовательно, и правильным при разных вариантах его формулирования. Так, при развитии тонкокишечных наружных свищей и кахексии (как непосредственной причины смерти) у пациента со спаечной болезнью в связи с ранее перенесенным перитонитом после субтотальной резекции желудка по поводу аденокарциномы существуют три возможных варианта построения диагноза, каждый из которых следует считать правильным, несмотря на различия в кодировании патологических процессов (в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра):

1. ОЗ. Спаечная болезнь брюшины в связи с перенесенным послеоперационным перитонитом после субтотальной резекции желудка (дата) по поводу аденокарциномы (T...N...M...) (Кл. ХI. К66.0). Осл.: Множественные тонкокишечные свищи, кахексия.

2. ОЗ. Множественные тонкокишечные наружные свищи на фоне спаечной болезни брюшины (в связи с перенесенным послеоперационным перитонитом после субтотальной резекции желудка (дата) по поводу аденокарциномы (T...N...M...) (Кл. ХI. К63.2). Осл.: Кахексия.

3. ОЗ. Спаечная болезнь (тонкокишечные свищи) как позднее осложнение после субтотальной резекции желудка (дата) по поводу аденокарциномы (T...N...M...), перитонита. (Кл. ХIХ. T98.3. Кл. ХХ. Y83.6). Осл.: Кахексия.

Г. Часто «причина смерти» может быть установлена лишь в условиях специализированного стационара при проведении методов обследования, недоступных на муниципальном уровне (системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунная патология, многие болезни крови, нарушения обмена веществ, заболевания печени и почек, онкологические процессы и др.). Если в подобных клинических ситуациях правильный клинический диагноз не был установлен пациенту при жизни, то и патологоанатомический диагноз по результатам вскрытия на этом уровне не может отличаться высокой точностью, что, соответственно, отражается на объективности показателей сравнения диагнозов.

Д. Мы не нашли аргументированных объяснений отсутствию какой-либо динамики средних показателей «расхождений заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов», составлявших в последние 15 лет 15,8±1,6%, несмотря, например, на существенно возросший за этот период уровень оснащенности медицинских учреждений диагностической аппаратурой и другой медицинской техникой, а также в связи с кардинально изменившимися в лучшую сторону лекарственным и финансовым обеспечением стационаров (консолидированный бюджет здравоохранения области за 10 лет увеличился более чем в 3,7 раза). При анализе этого явления была отмечена явная персонификация показателей, отражающих не всегда достоверные статистические данные, и субъективность строящегося на подобных цифрах КАА, что влияет на его эффективность и способствует снижению значимости для медицинской среды.

Е. Представляется, что более объективным показателем, отражающим качество диагностики, следует считать «распознанность основного (основных) заболевания», т.е. установление при жизни причин (первоначальных, непосредственных, танатологически значимых) летальных исходов, которые не всегда сопоставимы с такой категорией, как «расхождение диагнозов».

Ж. С позиций КАА не менее значимыми диагностическими субъектами, чем «основное заболевание», являются диагностика «непосредственных причин смерти» (НПС), а также оценка своевременности диагностики танатологически значимой патологии, в том числе развившейся в качестве НПМД («ятрогений»). С этих позиций морфологическое исследование секционного материала часто становится приоритетным, но при условии достаточных знаний патологом морфодинамических закономерностей течения болезней.

НПС как одно из осложнений (иногда сочетание однотипных, например, инфекционных осложнений) болезни (болезней) определяет характер терминального состояния пациента (механизма смерти) и в итоге наступление летального исхода. Преодоление подобных осложнений, чаще острых, через эффективные диагностические и лечебные мероприятия позволяет вывести пациента из терминального состояния и тем самым предотвратить или отсрочить наступление летального исхода. Следует понимать, что осложнения не только создают бóльшую угрозу жизни больного, чем само заболевание, но и нередко сопровождаются более существенными ресурсными затратами. Значение анализа НПС существенно повышается в когорте пациентов с установленными хроническими заболеваниями. Например, большинство летальных исходов, связанных с прогрессированием онкологической патологии, как правило, установленной клинически, в том числе морфологическими методами, с позиций КАА представляют значение по трем основным направлениям: своевременность диагностики онкологического заболевания, адекватность лечения, оценка НПС и механизма смерти. Для этой группы пациентов, в которой летальный исход нередко наступает в ходе или в связи с лечением, подобный анализ приобретает особый смысл.

Составление патологоанатомического эпикриза, наряду с формулированием диагноза, в процессе КАА следует считать определяющим:

Необходимо отметить, что для этого эпикриз должен быть содержательно «наполнен» элементами анамнеза, медицинской документации, предметным изложением основных этапов диагностического и лечебного процессов, отражать аргументированное мнение патолога о клинических и морфологических (системных, органных, клеточных, субклеточных) особенностях течения болезни (болезней) и патологических процессов. Таким образом, эпикриз должен включать основные элементы патогенеза (этапности развития заболевания, патологии) в сочетании с патокинезом (динамикой развития заболевания) и танатогенезом (механизмом смерти/терминальным состоянием). В процессе изучения случайно выбранных 1200 карт патологоанатомических вскрытий проанализированы и оценены по 3-балльной системе основные характеристики эпикризов. При этом отмечено следующее:

а) более чем в 50,0% исследований не отражено патологоанатомическое суждение о динамике течения смертельных заболеваний;

б) в 74,0% случаев отсутствуют суждения о терминальном состоянии пациентов и механизмах наступления смерти;

в) в подавляющем большинстве клинические данные представлены вне связи с рассуждениями о причинах и механизмах смерти.

Основной этап КАА проводится на уровне медицинской организации и включает коллегиальное обсуждение всех летальных исходов с оценкой процессов диагностики и лечения. Организационной формой этапа является комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), которая в каждом случае, наряду с обсуждением причин и условий наступления смерти, устанавливает недостатки в оказанной пациенту МП и их причины. Для решения задач КИЛИ, а также с целью оптимизации процессов анализа и последующих сравнений, особенно в условиях дефицита временны`х и кадровых ресурсов, целесообразно использовать унифицированные алгоритмы (протоколы), включающие перечни вопросов, касающихся процессов полноты и своевременности диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах, адекватности предпринятой тактики лечения пациента с установлением в соответствии с унифицированными перечнями диагностических, лечебных ДМП, а также НПМД, и что особенно важно — с использованием единого классификатора перечня причин. Системный подход к анализу причин дефектов имеет приоритетное значение с позиций совершенствования качества МП и оптимизации деятельности медицинских организаций. Действующий в настоящее время в патологоанатомической практике перечень причин дефектов применим лишь к анализу процесса диагностики и методологически неприменим к недостаткам, связанным с процессом лечения, в особенности к анализу ятрогений. Анализ причин дефектов по материалам вскрытий полезен и как элемент профилактики медицинских ошибок, и для выявления наиболее значимых проблем в организации работы медицинских организаций, если используется унифицированный перечень. В связи с этим целесообразно использовать действующий с 2003 г. в ЛОПАБ классификатор причин ДМП субъективного и объективного характера, в который включены:

а) недостатки в организации лечебно-диагностического процесса;

б) недостаточная квалификация врача;

в) невнимательное отношение к больному;

г) неполноценное обследование пациента;

д) отсутствие необходимых средств диагностики;

е) отсутствие необходимых средств лечения;

ж) позднее обращение за МП;

з) объективные трудности в оказании МП;

и) другие причины.

В группе «объективные трудности» следует рассматривать кратковременность пребывания пациента в медицинской организации; тяжесть состояния больного; атипичное течение заболеваний; отказ больного или лиц, его представляющих, от медицинского вмешательства (за исключением случаев, когда медицинское вмешательство является жизнесохраняющим); сложные технические или иные условия оказания МП; наличие других отягощающих процесс диагностики и лечения обстоятельств (наркотическое, алкогольное опьянение, психические расстройства) и др. Необходимо особо учитывать, что содержание дефектов и их причины практически всегда «кроются» в материалах медицинской документации (если она велась полноценно или не была «подправлена»), а при наличии «дефектов лечения» и развитии «ятрогений» — нередко известны клиницисту до проведения патологоанатомического исследования.

Наш опыт организации КАА на комиссионном этапе позволил поделиться некоторыми выводами:

а) результаты разборов КИЛИ следует считать окончательными как для последующих врачебных обсуждений, так и для формирования учрежденческой отчетности;

б) при правильной организации работы КИЛИ, а также в связи с действующими положениями о работе в учреждениях «врачебных комиссий» деятельность «лечебно-контрольных комиссий» может быть упразднена;

в) для оптимизации работы комиссии, а также в связи с обсуждением на КИЛИ многих аспектов «качества МП» в состав последних, наряду с наиболее опытными врачами медицинских организаций, целесообразно привлекать на врéменной или постоянной основе профильных экспертов качества МП.

Данный этап осуществляется на уровнях медицинских организаций, органов управления территориальным и федеральным здравоохранением и включает разбор материалов отдельных патологоанатомических исследований на клинико-анатомических конференциях, системный анализ и использование результатов прозекторской деятельности для решения управленческих, статистических и других задач. Основной организационной формой этого этапа, несомненно, являются клинико-анатомические конференции, которые, на наш взгляд, эффективнее проводить в муниципальных и специализированных медицинских организациях в формате учрежденческого мероприятия, а в многопрофильных учреждениях — в формате межотделенческого (профильного) или тематического разбора.

Нельзя не коснуться принципов формирования отчетности. Во-первых, с целью определения реальных показателей частоты встречаемости ДМП необходимо мониторировать все недостатки МП независимо от их количества в конкретных случаях. Эти показатели могут быть полезны лишь для внутриотделенческого анализа (!). Исчисление большинства средних показателей КАА для анализа на территориальном или федеральном уровне малозначимо и неэффективно: это лишь отвлекает от практической работы кадровые ресурсы. Во-вторых, действующие отчетные показатели, в том числе «расхождения диагнозов» и другие, бесполезны не только с позиций «категорийности», но и для оценки процесса диагностики и сравнения медицинских организаций (в том числе внутри учреждений) в силу их различий по профилю, нагрузкам, специфичности оказываемой МП, особенностям финансирования, кадровому и ресурсному обеспечению. Подобные усредненные показатели сродни «средней температуре пациентов по больнице», их большие различия в разных регионах страны и даже между однотипными медицинскими учреждениями лишь отражают известные проблемы внутри патологоанатомической среды. Разрешение последних необходимо рассматривать в качестве приоритетных задач службы.

В заключение следует подчеркнуть, что изложенные суждения о необходимости совершенствования анализа летальных исходов диктуют необходимость повышения уровня первичной, последипломной и специальной подготовки современного патологоанатома с целью соответствия возрастающим запросам практической медицины. Хочется надеяться, что в преддверии предстоящего в 2013 г. IV Съезда РОП затронутые в статье вопросы организации, вернее реорганизации, системы клинико-анатомического анализа могут послужить поводом для обсуждения и последующего эффективного ее нормирования.