Должанский О.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Пальцева Е.М.

Лаборатория электронной микроскопии и иммуногистохимии Централизованного патологоанатомического отделения ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития России

Букаева А.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Заклязьминская Е.В.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Поминальная В.М.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №57» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика нефробластомы в незрелой тератоме яичников у взрослых больных

Журнал: Архив патологии. 2019;81(5): 80-88

Просмотров : 27

Загрузок :

Как цитировать

Должанский О. В., Пальцева Е. М., Букаева А. А., Заклязьминская Е. В., Поминальная В. М. Морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика нефробластомы в незрелой тератоме яичников у взрослых больных. Архив патологии. 2019;81(5):80-88. https://doi.org/10.17116/patol20198105180

Авторы:

Должанский О.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Все авторы (5)

Как известно, в незрелой тератоме яичников часто встречаются нейроэпителиальные розетки, компоненты хрящевой, костной и мышечной ткани. Эпителий кишечного типа, эмбриональная печеночная и почечная ткань выявляются гораздо реже [1, 2].

Вместе с тем первичная нефробластома внепочечной локализации (ERWT) встречается крайне редко (0,5—1,0% от общего количества нефробластом), впервые она была описана F. Moyson и соавт. [1] в 1961 г. До 2017 г. в мировой литературе опубликовано 80 подобных случаев, в половине из них опухоль Вильмса (WT) являлась компонентом тератомы и только в 8 наблюдениях была локализована в яичниках [2]. Приводим 2 собственных наблюдения нефробластомы в незрелой тератоме яичников.

Клиническое наблюдение 1

Больная 70 лет поступила в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» 23 октября 2017 г. с жалобами на тупые боли в правом подреберье. В 2008 г. по месту жительства у больной была выявлена низкодифференцированная серозная аденокарцинома яичников (T3cN0M0), выполнена экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника, проведено 4 курса химиотерапии по схеме: циклофосфамид + цисплатин. В 2016 г. у больной обнаружено образование правой доли печени, при пункционной биопсии диагностирован метастаз низкодифференцированной серозной аденокарциномы. Было проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: паклитаксел + карбоплатин.

При УЗИ от 26.09.17 выявлено объемное образование размером 8 см в диаметре в проекции VII и VIII сегментов печени с прорастанием в диафрагму. Патологии почек по данным УЗИ не выявлено.

26.10.17 больной выполнена правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией правого купола диафрагмы. На операции в печени обнаружено образование диаметром 11 см, прорастающее в правый купол диафрагмы.

При микроскопическом исследовании в ткани печени и диафрагме определялись костные балки и незрелая хрящевая ткань, а также клетки веретеновидной формы с полиморфными ядрами и большим количеством митозов (70% площади опухоли). Встречались гигантские многоядерные и тутоноподобные клетки. Некоторые клетки напоминали рабдомиобласты. Определялись выраженные некротические изменения и грануляционная ткань. Среди очагов некроза визуализировались кристаллы холестерина.

В саркоматозной строме замурованы единичные тубулоподобные структуры, сформированные одним слоем мономорфных мелких клеток кубической формы с базофильными ядрами. Также встречались единичные гломерулоподобные структуры, представленные базофильными мелкими клетками, без капилляров и фиброзной ткани в строме.

Среди участков опухоли с саркоматоидными изменениями определялись поля округлых крупных клеток бластемы с большим количеством гигантских полиплоидных ядер и мультиполярных атипических митозов (8% площади опухоли).

При пересмотре гистологических препаратов первичной и рецидивной опухоли (операционный материал 2008 г., биопсийный материал 2016 г.) в яичниках и печени выявлены элементы кожи с эпидермисом и роговым веществом (рис. 1, а),

Рис. 1. Незрелая тератома яичников (1-е наблюдение). а — эпидермис с роговым веществом; б — незрелая хрящевая ткань; в — бластемальный компонент нефробластомы со слипающимися ядрами; г — бластемальный, железистый и стромальный компоненты опухоли; д — примитивный клубочек и трубочки; е — сосочковые структуры; а—е — окраска гематоксилином и эозином; a — ×200; б—е — ×100.
а также незрелая хрящевая ткань (cм. рис. 1, б). В саркоматозную строму были замурованы мелкие округлые клетки бластемы со скудной цитоплазмой и базофильными ядрами, слипающимися между собой (см. рис. 1, в). Граница между бластемальным и эпителиальным компонентами нечеткая (см. рис. 1, г). По сравнению с рецидивной опухолью 2018 г. размеры клеток бластемы были меньше в 2—3 раза.

Рядом определялись примитивные клубочки и трубочки (см. рис. 1, д), а также множественные папиллярные структуры (см. рис. 1, е). В фибромиксоидной строме сосочков видны тубулы и веретеновидные клетки с высокой митотической активностью. Первичная опухоль прорастала капсулу яичников, без инвазии в маточные трубы и матку. В большом сальнике выявлены множественные метастазы опухоли аналогичного гистологического строения.

Выполнено иммуногистохимическое исследование на срезах с парафиновых блоков в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, Leica) со следующими антителами: WT-1 (Dako, клон 6F-H2), цитокератином 7-го типа (Dako, клон OV-TL12/30), эстрогеном (Dako, клон 1D5), прогестероном (Dako, клон PgR), СА-125 (Dako, клон M11), S-100 (клон S1/61/69, Leica), десмином (Dako, клон D33), гладомышечным актином (Dako, клон 1A4), α-1-антитрипсином (Dako, поликлон), ингибином-α (Dako, клон R1), Pax-2 (Cell Marque, полклон), СD99 (Dako, клон 12E7), NSE (Dako, клон BBS/NC/VI-H14), хромогранином, А (Dako, клон DAK-A3), CD56 (Leica, клон 564, RTU), β-катенином (Dako, клон β-Catenin-1), Ki-67 (Dako, клон MIB-1), p53 (Dako, клон DO-7), EMA (Dako, клон E29), CEA (Dako, клон II-7), melanA (Dako, клон A103).

При иммуногистохимическом исследовании первичной и рецидивных опухолей отмечалась сильная реакция с WT-1 в бластемальном компоненте, тубулярных и папиллярных структурах; очаговая ядерная экспрессия PAX-2 в бластемальном компоненте, сильная реакция с цитокератином 7-го типа, EMA и СЕА в сосочках и тубулах; очаговая реакция с эстрогеном, прогестероном и СА-125 в тубулярных и папиллярных структурах. Стромальный компонент рецидивной опухоли очагово экспрессировал S-100, десмин, гладомышечный актин и α-1-антитрипсин (диффузная цитоплазматическая реакция). В стромальном компоненте также выявлена слабая очаговая реакция с WT-1. Отмечалась отрицательная реакция с ингибином-α, melanA.

В первичной опухоли индекс пролиферации Ki-67 составил 1—30%, в рецидивной опухоли 2018 г. — 70%. Экспрессия р53 в первичной опухоли колебалась от 0 до 15% (в среднем 5,7%). В рецидивном образовании 2018 г. во всех компонентах р53 равнялся 35%.

На основании клинических данных, гистологической картины и иммунофенотипа сделано заключение о незрелой тератоме яичников с метастазами в печени (ICD-0 code 9080/3). Опухоль содержала элементы нефробластомы, эпидермальный, железистый, костный, хрящевой, гистиоцитарный и рабдомиобластный компоненты.

Клиническое наблюдение 2

Больная 61 года поступила в ГКБ им. Д.Д. Плетнева 15 февраля 2018 г. с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза известно, что в 2017 г. по месту жительства у больной выявлена умеренно-дифференцированная папиллярная серозная цистаденокарцинома яичников (Т3аN0M0), 10.04.17 выполнена экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника. После операции проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: паклитаксел + карбоплатин, на фоне которой отмечен рост СА-125. При УЗИ от 12.02.18 слева от культи влагалища визуализировалось округлое солидное образование размером 7,3×6,5 см. Патологии почек по данным УЗИ не выявлено.

28.02.18 больной выполнена лапаротомия с удалением образований полости малого таза и резекцией сигмовидной кишки. На операции в полости малого таза, а также в левой подвздошной области определялись множественные солидно-кистозные образования от 2 до 7,5 см в диаметре, связанные с культей влагалища. Одно из образований прорастало в стенку сигмовидной кишки.

При микроскопическом исследовании во всех образованиях определялись элементы тератомы: эпидермис с роговым веществом и волосяными фолликулами (рис. 2, а),

Рис. 2. Незрелая тератома яичников с метастазами в полости малого таза (2-е наблюдение). а — незрелый волосяной фолликул; б — стромальный компонент опухоли с костными балками; в — нейроэктодермальные розетки на фоне выраженных некротических изменений; г — бластемальный компонент, хрящевая ткань и тубулярные структуры в рецидивной опухоли полости малого таза; д — примитивный клубочек, замурованный в стромальном компоненте опухоли; е — отсутствие четкой границы между эпителием тубулярных структур и клетками бластемы; а—е — окраска гематоксилином и эозином; а — ×200; б, в, г, е — ×100; д — ×400.
костные балки (см. рис. 2, б), незрелая хрящевая ткань. Саркоматозная строма (55% площади опухоли) была представлена веретеновидными и полиморфными клетками с уродливыми ядрами. В некоторых участках эти клетки формировали розеткоподобные структуры, напоминающие нейроэпителиальные розетки (см. рис. 2, в). Очаги некроза занимали до 10% площади опухоли.

Среди саркоматозной стромы видны округлые клетки бластемы со скудной цитоплазмой и базофильными ядрами, слипающимися между собой (см. рис. 2, г). Наблюдались участки анаплазии с гигантскими полиплоидными ядрами и мультиполярными атипичными митозами.

Среди клеток бластемы определялись примитивные клубочки (см. рис. 2, д), тубулярные структуры, образованные кубическим, цилиндрическим и полиморфным эпителием с базофильными ядрами.

Опухоль прорастала серозный, мышечный и подслизистый слои стенки толстой кишки с участками изъязвления слизистого слоя.

При пересмотре гистологических препаратов первичной опухоли (операционный материал 2017 г.) можно увидеть злокачественное образование с эпителиальным, бластемальным и стромальным компонентами. Опухоль прорастала капсулу яичников в прилежащие мягкие ткани.

Эпителиальный компонент представлен единичными гломерулоподобными, а также папиллярными и тубулярными структурами, образованными цилиндрическими и кубическими клетками с гиперхромными ядрами. Каждый сосочек имел тонкую фиброзную ножку, в которой можно увидеть капилляры, фиброзную ткань и единичные псаммомные тельца. Некоторые сосочки трансформированы в листовидные структуры с отечной и саркоматозной стромой. Повышенная клеточность стромы («стромальные клеточные манжеты») в листовидных структурах и вокруг желез отсутствовала. При этом эпителий тубулярных и папиллярных структур без четких границ связан с клетками бластемы (см. рис. 2, е).

Стромальный компонент состоял из клеток веретеновидной и полиморфной формы. В строме сосочков и филоидных структур также наблюдалась хрящевая ткань. Участки саркоматозного компонента гетерогенно чередовались с диффузными полями округлых клеток бластемы. Тубулярные структуры располагались дискретно среди саркоматозной ткани или были заключены в недифференцированный компонент бластемы.

В сальнике определялся рост опухоли аналогичного гистологического строения. В матке и маточных трубах опухоль не выявлялась.

При иммуногистохимическом исследовании первичной и рецидивной опухоли выявлены очаговая ядерная экспрессия PAX-2 (рис. 3, а,

Рис. 3. Иммуногистохимические исследования при тератоидной нефробластоме яичников (2-е наблюдение). а — очаговая ядерная экспрессия PAX-2 в бластемальном компоненте рецидивной опухоли полости малого таза; б — сильная реакция с PAX-2 в тубулярных структурах рецидивной опухоли полости малого таза; в — очаговая реакция с WT-1 в бластемальном и стромальном компонентах первичной опухоли яичников; г — экспрессия десмина в клетках бластемы первичной опухоли яичников; д — сильная реакция с β-катенином в рецидивной опухоли полости малого таза; е — 95% клеток стромального компонента рецидивной опухоли полости малого таза экспрессируют р53; а—е — иммуногистохимическая реакция; а, б, г, д — ×200; в, е — ×100.
б), а также сильная реакция с WT-1 в бластемальном компоненте (см. рис. 3, в), тубулярных и папиллярных структурах. Очаговая слабая экспрессия WT-1 отмечалась и в стромальном компоненте опухоли (см. рис. 3, в). В участках с анаплазией реакция с WT-1 отсутствовала. Интересно отметить, что в рецидивной опухоли можно увидеть цитоплазматическую реакцию с PAX-2 в стромальных клетках образования.

Наблюдалась сильная реакция с СЕА, ЕМА, цитокератином 7-го типа в папиллярных и тубулярных структурах; очаговая реакция с эстрогеном, прогестероном и СА-125 в тубулярных и папиллярных структурах. Отмечалась отрицательная реакция с ингибином-α.

Многие мезенхимальные полиморфные клетки экспрессировали десмин. В бластемальном компоненте, папиллярных и тубулярных структурах также наблюдалась сильная очаговая реакция с десмином (см. рис. 3, г).

Розеткоподобные структуры в рецидивной опухоли экспрессировали CD99, NSE, S-100, хромогранин А, CD56. В хрящевом компоненте первичной опухоли определялась экспрессия S-100. Отмечалась очаговая реакция с β-катенином (см. рис. 3, д).

В первичной опухоли в зависимости от компонента образования индекс пролиферации Ki-67 колебался от 2,5 до 70%. В рецидивной опухоли Ki-67 равнялся 16—75%.

В первичной опухоли экспрессия р53 составила 5,5—80% (в среднем 42,8%). В рецидивной опухоли р53 равнялся 55—95% (в среднем 75%) (см. рис. 3, е).

В ходе молекулярно-генетического исследования методом прямого двунаправленного секвенирования по Сэнгеру в образцах первичной и рецидивной опухолей выявлена мутация c.818G>A (p.R273H) в гене TP53 в гетерозиготном состоянии (рис. 4).

Рис. 4. Молекулярно-генетические исследования при тератоидной нефробластоме яичников. Мутация c.818G>A (p.R273H) в гене TP53 в гетерозиготном состоянии, выявленная методом прямого секвенирования по Сэнгеру (2-е наблюдение). а — первичная опухоль; б — рецидивная опухоль. Положение замены указано стрелкой.
Хотя метод секвенирования по Сэнгеру не предназначен для определения количественного соотношения аллелей, мы наблюдали воспроизводящийся феномен выраженного доминирования мутантного аллеля в образце рецидивной опухоли.

На основании клинических данных, гистологической картины и иммунофенотипа сделано заключение о незрелой тератоме яичников (ICD-0 code 9080/3) с метастазами в полость малого таза и прорастанием в стенку сигмовидной кишки. Опухоль содержала элементы нефробластомы, эпидермальный, железистый, костный, хондросаркоматозный, нейроэктодермальный и рабдомиосаркоматозный компоненты.

Обсуждение

Частота развития нефробластомы, по данным ВОЗ, составляет 1:8000 человек, причем до 98% всех наблюдений приходится на детский возраст (до 10 лет). У взрослых WT выявляется крайне редко (менее 1% от общего количества случаев с опухолью Вильмса) и характеризуется плохим прогнозом [3, 4]. В США каждый год регистрируется 400 новых наблюдений WT [4, 5].

Существует 2 варианта нефробластомы внепочечной локализации: 1) метастаз из почки; 2) опухоль Вильмса в составе тератомы (незрелая тератома с наличием нефробластоматозного компонента) [1, 6]. Другие авторы выделяют третий классический вариант WT без элементов тератомы при отсутствии нефробластомы в почках [2].

Тератоидная экстраренальная нефробластома является редким гистологическим вариантом WT, содержащей гетерогенную ткань. Впервые она была описана в 1984 г. S. Variend и соавт. [7]. Развивается данная опухоль из эктопических нефрогенных рестов вследствие онкогенной мутации [1, 6]. Согласно критериям S. Variend и соавт. [7], для диагностики тератоидной нефробластомы необходимо, чтобы содержание в опухоли тератоидных компонентов было более 50%.

Тератоидная нефробластома может быть обнаружена в средостении, сердце, забрюшинном пространстве, надпочечниках, толстой кишке, крестцово-копчиковой и паратестикулярной области, мошонке, паховом канале, женских половых органах [1, 6]. В женской половой сфере нефробластома развивается в теле и шейке матки, влагалище, яичниках [1].

Первое сообщение об опухоли Вильмса с поражением яичников было сделано J. Nicod [2] в 1965 г. C тех пор до 2017 г. в мировой литературе опубликовано только 8 подобных случаев, возраст больных от 1 года до 56 лет [2]. В наших наблюдениях больным с нефробластомой яичников 61 год и 70 лет.

Возможно, многие такие опухоли ошибочно диагностируются как низкодифференцированные серозные цистаденокарциномы яичников, особенно при наличии в опухоли выраженного папиллярного компонента, экспрессирующего WT-1.

Однако при нефробластоме в 9,3% случаев также могут встречаться высокодифференцированные папиллярные структуры. Они имеют соединительнотканную ножку и образованы эпителием с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением [8]. Среди сосочков даже можно увидеть псаммомные тельца [8], и тогда гистологическая картина еще более напоминает серозную карциному яичников. Кроме того, не следует забывать и о нефробластоме с кистозной дифференцировкой (cystic partially differentiated nephroblastoma), при которой в просвете мультикистозного образования также возможно формирование множественных папиллярных структур [9].

В таких случаях важно помнить, что, помимо дифференцированных сосочков, в опухоли Вильмса обнаруживаются и другие элементы: бластема, состоящая из мелких клеток с базофильной цитоплазмой и слипающимися ядрами (overlapping nuclei); примитивные сосочки и трубочки, образованные кубическим эпителием; клубочковые структуры; стромальный компонент в виде хряща, костных балок, веретеновидных клеток в миксоидной строме, рабдомиобластов, нейроэпителиальных розеток [6, 10].

Гетерогенные элементы опухоли могут подвергаться злокачественной трансформации, в этих случаях ERWT может сочетаться с остеосаркомой, рабдомиосаркомой, ретинобластомой, нейробластомой [6].

Правильный диагноз помогает установить иммуногистохимическое исследование с WT-1. Данный маркер, как правило, экспрессируется не только в эпителии, но и в бластемальном и саркоматозном компонентах [5, 11, 12]. В эпителиальном компоненте реакция с WT-1 наблюдается преимущественно в примитивных трубочках и клубочках [4, 12]. Особенность наших наблюдений в том, что WT-1 интенсивно прокрашивался не только в примитивных эпителиальных структурах, но и в более зрелых сосочках.

Кроме того, в эпителиальном и бластемальном компонентах опухоли определяется сильная ядерная реакция с PAX-2 — это специфический маркер, экспрессирующийся в 97% случаев нефробластомы [5, 12]. Важно помнить, что PAX-2 может также экспрессироваться в цитоплазме рабдомиобластов тератоидной нефробластомы [13], что и было обнаружено во 2-м клиническом наблюдении.

Одновременно с WT-1 в опухоли определяется очаговая экспрессия десмина. Интересно отметить, что в наших наблюдениях реакция с десмином отмечалась даже в сосочковых структурах образования.

Бластемальный компонент часто позитивен с NSE, CD56, MCK, но имеет отрицательную реакцию с CD99 [12]. Розеткоподобные структуры рецидивной опухоли во 2-м наблюдении имели положительную реакцию с CD99, S-100, NSE, хромогранином А. На основании характерной гистологической картины и иммунофенотипа сделан вывод о нейроэктодермальном компоненте ERWT.

В стромальном компоненте WT нередко экспрессируется bcl-2 [12]. В 16,7% случаев клетки нефробластомы экспрессируют TTF-1 [14].

Нефробластому яичников также следует дифференцировать с Сертоли — Лейдигоклеточной опухолью и гетерологичными элементами, а также с аденосаркомой и карциносаркомой яичников [11].

Сертоли — Лейдигоклеточная опухоль с гетерологичными элементами отличается от нефробластомы следующими признаками: более молодой возраст, клинические проявления вирилизации, эозинофильный материал в просвете тубулярных структур, положительная иммуногистохимическая реакция с ингибином-α, СD10, отрицательная реакция с EMA, Er, Pgr, CEA, CA-125. Клетки Лейдига экспрессируют melanA [11].

Нефробластому очень непросто дифференцировать с аденосаркомой и карциносаркомой яичников. Однако при аденосаркоме важными диагностическими признаками являются «стромальные клеточные манжеты» вокруг желез (повышенная клеточность стромы, так называемый камбиальный слой). Причем эти клетки не связаны с эпителиоцитами, формирующими листовидные и тубулярные структуры. В нефробластомах «стромальные клеточные манжеты» отсутствуют, эпителий папиллярных и тубулярных структур может иметь более выраженный полиморфизм, без четких границ связанный с клетками бластемы [11].

При карциносаркоме яичников отсутствуют бластемальный компонент, а также гломерулоподобные структуры. Характерным признаком карциносаркомы является выраженная демаркация между эпителиальным и саркоматозным компонентами, тогда как при нефробластоме тубулярные структуры имеют нечеткие границы с бластемальным компонентом [11].

В цитоплазме опухолевых клеток карциносаркомы очень часто выявляют PAS-позитивные гиалиновые тельца, которые имеют положительную реакцию с α-1-антитрипсином (без диффузного прокрашивания цитоплазмы) [15]. Данные признаки при нефробластоме не выявляются. В гистиоцитарном компоненте нефробластомы отмечается диффузная цитоплазматическая экспрессия α-1-антитрипсина [1, 6].

Гетерологичные элементы карциносаркомы, как правило, представлены саркоматозной тканью (по типу хондросаркомы, остеосаркомы, рабдомиосаркомы) с выраженным ядерным полиморфизмом [11]. Гетерологичные элементы нефробластомы – это чаще всего зрелые костные балки или хрящевая ткань с мономорфными клетками. Хотя возможно и озлокачествление стромального компонента [1].

Нейроэпителиальный компонент в карциносаркоме встречается крайне редко, но он характерен для тератоидной нефробластомы в виде розеткоподобных структур, экспрессирующих CD99, S-100, NSE и хромогранин, А [11].

Саркоматозный компонент карциносаркомы имеет отрицательную реакцию с WT-1. При нефробластоме данный маркер, как правило, экспрессируется не только в эпителии, но и в бластемальном компоненте. В строме опухоли также выявляется экспрессия WT-1, но она носит очаговый характер и имеет меньшую степень выраженности. Важным дифференциально-диагностическим признаком является ядерная реакция с PAX-2. При карциносаркоме реакция с PAX-2 отрицательная [1, 6, 11].

Во 2-м наблюдении в клетках опухоли отмечалась положительная реакция с β-катенином. По данным литературы [12, 16, 17], ядерная экспрессия этого маркера отмечается в 67% нефробластом, преимущественно в стромальном компоненте, что является признаком мутации в гене CTNWB1 и резистентности к химиотерапии.

При выявлении в незрелой тератоме элементов нефробластомы важно определять наличие и вид анаплазии [14].

Анаплазия наблюдается в 4—6% нефробластом у детей до 5 лет и в 13% в более старших возрастных группах [5]. К ее признакам относят увеличение ядер опухолевых клеток более чем в 3 раза, гигантские полиплоидные ядра, выраженную гиперхромазию ядер, мультиполярные анапластические митозы, высокий уровень р53 [6].

В обоих наблюдениях анаплазия выявлена в рецидивной опухоли. При этом в 1-м случае уровень р53 вырос в 6,1 раза (с 5,7% в первичной опухоли до 35% в рецидивной опухоли). Во 2-м случае количество р53-позитивных клеток опухоли увеличилось в 1,8 раза (с 42,8% в первичной опухоли до 75,0% в рецидивной опухоли).

По данным литературы [11, 13], высокий уровень р53 в нефробластоме коррелирует с мутацией гена TP53, сочетается с резистентностью к химиотерапии, что согласуется с нашими наблюдениями.

Данные признаки следует определять в любом компоненте опухоли, исключая мышечные тератоидные клетки [6]. Интересно отметить, что участки с анаплазией (как и в нашем наблюдении) часто не экспрессируют WT-1 [17].

Для суждения об анаплазии достаточно хотя бы одного атипического митоза или одной клетки с нуклеомегалией. Имитировать анаплазию могут наложение ядер в толстых срезах, наличие мегакариоцитов, псевдоанапластические изменения в стромальных рабдомиобластах (в последних могут наблюдаться гипермегалия, полиморфизм и гиперхромазия) [13, 18].

При обнаружении в незрелой тератоме элементов опухоли Вильмса в своем гистологическом заключении патологу важно определить стадию нефробластомы согласно комбинированной классификации COG и SIOP [4].

При этом все случаи с экстраренальной нефробластомой рекомендуется относить ко 2-й стадии и выше, так как данные опухоли существуют за пределами капсулы почек [2]. И в 1-м, и во 2-м наблюдении имела место 4-я стадия заболевания по COG & SIOP, так как были обнаружены метастазы в печени и полости малого таза, а также прорастание стенки сигмовидной кишки.

Согласно рекомендациям NWTS (National Wilms’ Tumor Study), при всех случаях ERWT, в том числе и при незрелой тератоме яичников, необходима химиотерапия, причем во 2-й стадии лечение ограничивается винкристином и актиномицином D, а при 3-й стадии и выше к указанной схеме добавляется доксорубицин [1, 4, 16].

В собственных наблюдениях химиотерапия первичной опухоли проводилась совсем другими препаратами (циклофосфамид + цисплатин, паклитаксел + карбоплатин). Можно предположить, что неправильная диагностика опухолей яичников в обоих случаях стала причиной неэффективной химиотерапии и рецидива заболевания.

Заключение

Таким образом, приведено два наблюдения незрелой тератомы яичников (ICD-0 code 9080/3) у взрослых больных. В 1-м случае опухоль содержала элементы нефробластомы, эпидермальный, железистый, костный, хондроидный и рабдомиосаркоматозный компоненты. Во 2-м случае в образовании также определялись нейроэпителиальные розетки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Должанский О.В. — https://orcid.org/0000-0003-1437-7645, e-mail: oleg_dolzshanski@mail.ru;

Пальцева Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-1921-2543;

Букаева А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5932-1744;

Заклязьминская Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-6244-9546;

Поминальная В.М. — https://orcid.org/0000-0002-5000-5307

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Должанский О.В., Пальцева Е.М., Букаева А.А., Заклязьминская Е.В., Поминальная В.М. Морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика нефробластомы в незрелой тератоме яичников у взрослых больных. Архив патологии. 2019;81(5):80-88. https://doi.org/10.17116/patol20198105180

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail