Назальная глиальная гетеротопия (НГГ), или так называемая глиома носа (ГН), — доброкачественное, узловатое скопление зрелой глиальной ткани в полости носа или околоносовых тканях, которая отщепилась от лобной доли головного мозга в период внутриутробного развития и утратила видимую связь с исходной нервной тканью. Считается, что проникновение глиальной ткани в полость носа осуществляется через слепое отверстие или бумажную пластинку. По существу ГН является врожденным пороком развития и квалифицируется как хористома, или глиальная гетеротопия [1, 2]. Назальную глиому следует отличать от энцефалоцеле, также связанного с проникновением нервной ткани головного мозга в экстракраниальное пространство, при этом сохраняющего с ним связь, что по сути позволяет отнести энцефалоцеле к категории мозговой грыжи. Морфологическая близость энцефалоцеле с ГН нашла отражение в определении ГН как «секвестрированное энцефалоцеле» [3]. Последнее обстоятельство, а также зрелость глиальной ткани позволяют исключить ГН из категории истинных опухолей.

Клинические признаки глиальной гетеротопии могут проявляться уже при рождении и в большинстве случаев обнаруживаются в раннем детском возрасте на 1-м году жизни, хотя в литературе описаны случаи диагностики НГГ у лиц разного возраста вплоть до 50 лет [4]. Считается, что НГГ не имеет семейного характера и встречается вне связи с другими врожденными аномалиями [1]. Пациенты с НГГ жалуются на нарушения носового дыхания вследствие носовой обструкции, периодический эпистаксис и косметические дефекты в области переносицы и спинки носа. Образование выявляется в виде тканевой массы, расположенной позади носовых костей, или в верхних отделах носовой полости в виде полиповидного образования либо подкожно впереди носовых костей в области переносицы и спинки носа. Внутриносовая локализация составляет около 30%, подкожная (или внутрикожная) — 60%, смешанная форма — 10% наблюдений [2]. Глиальная гетеротопия других локализаций, как то: носоглотка, твердое небо, параназальные синусы, небные миндалины и крылонебная ямка, встречается крайне редко [1, 5, 6]. Местом прикрепления интраназального гетеротопического глиального образования в виде ножки или широкого основания является область латеральной стенки носовой полости вблизи средней носовой раковины. При этом, как правило, имеет место искривление носовой перегородки или носовых костей. Примерно 25 интраназальных образований связанно с вышележащим костным дефектом в области продырявленной пластинки, где они могут быть прикреплены непосредственно к твердой мозговой оболочке посредством фиброзной ножки. Согласно данным литературы, НГГ не подвергается злокачественной трансформации.

По данным морфологических исследований НГГ является хорошо очерченным, но неинкапсулированным очагом пролиферации астроцитарной глии и фибриллярных глиальных отростков. Внутриносовые образования зачастую покрыты респираторной слизистой оболочкой, в то время как внутрикожные образования располагаются глубоко в сетчатом слое дермы. Большинство поражений представлено тесно расположенными полями и тяжами глиальной ткани, разделенными фиброваскулярными прослойками [5]. При окраске гематоксилином и эозином клеточные элементы глии обычно имеют овальные или круглые ядра нежной текстуры, неприметные очертания цитоплазмы и отростков располагаются в мелко фибриллярном, почти гомогенном розовом матриксе. Однако могут встречаться участки с крупными гемистоцитарными клеточными формами, наличием многоядерных клеток и легкой клеточной атипии. В небольшом числе случаев могут выявляться дискретно разбросанные нейроны. Периферическая часть образования содержит большее количество фиброваскулярной ткани, в которой с трудом прослеживаются вкрапления глиальных структур. Элементы сосудистого сплетения и менингеальных оболочек в НГГ отсутствуют. Типично также отсутствие ядерного полиморфизма и митозов. J. Theaker и C. Fletcher [6] описали склеротический вариант НГГ, образованный неправильными, как-бы случайно разбросанными плотными фиброзными узлами с плохо различимым или отсутствующим фибриллярным матриксом. В редких склеротических поражениях обнаружены мелкие гнезда астроцитов, рассеянных в диффузной фиброзной строме. При иммуногистохимическом исследовании фибриллярный матрикс НГГ резко позитивен к фибриллярному кислому белку, причем отдельные нейрофиламенты обнаруживают вариабельную позитивность. Клеточный компонент (астроциты, нейроны) дают ядерно-цитоплазматическое окрашивание на S100-протеин и виментин. Эпителиальные или менингеальные маркеры, как, например EMA, отсутствуют [5, 6]. Дифференциальный диагноз НГГ следует проводить с энцефалоцеле и менингоцеле, последние имеют связь с интракраниальным пространством и мозговыми структурами. Истинное энцефалоцеле состоит из зрелой глиальной ткани с вариабельным присутствием элементов твердой и мягкой мозговых оболочек. Энцефалоцеле без элементов мягкой и твердой мозговых оболочек отличают от НГГ только по клинико-рентгенологическим и гистологическим корреляциям, при этом решающим является наличие назальной ликвореи [3, 7]. При внутриносовой локализации полиповидную НГГ у подростков и взрослых пациентов следует дифференцировать от воспалительного фиброзно-отечного полипа, помня о том, что воспалительные фиброзно-отечные полипы не встречаются у новорожденных и крайне редко встречаются у детей до 7 лет. Лечение НГГ исключительно хирургическое. Рецидивы возникают в 30% случаев, что связано с недостаточно полным иссечением образования.

Мы располагаем наблюдением НГГ у девочки 10 мес, которая при поступлении имела выбухающее полуовальное образование в области переносицы, слегка асимметричное больше слева, безболезненное, не смещаемое, покрытое слегка гиперемированной неизмененной кожей. При рождении припухлость в области спинки носа педиатры расценили как результат родовой травмы с переломом носовых костей. У ребенка затруднено носовое дыхание. При эндоскопическом исследовании в верхних отделах левой половины полости носа выявлено покрытое неизмененной слизистой оболочкой опухолевидное образование. При компьютерной томографии это образование расположено в верхней части носовой полости, продолжается кпереди и выходит подкожно впереди носовых костей, при этом последние разъединены и раздвинуты этим образованием до 0,5 см в своей нижней трети (рис. 1, а—в). Произведено хирургическое иссечение образования с выполнением пластики спинки носа: обе носовые кости сближены друг с другом и скреплены шовным материалом. Периферическая по отношению к узлу соединительная ткань уложена на место сращения образования с верхней стенкой полости носа для профилактики возможной ликвореи.

При морфологическом исследовании операционного материала образование неправильной округлой формы размером до 2 см в поперечнике, плотноэластической консистенции с неравномерными вкраплениями участков белесоватого цвета, ограниченное от окружающих тканей, но не инкапсулированное. Гистологически центральная часть образования напоминала структуру белого вещества головного мозга, разделенного на поля и тяжи фиброзно-васкулярными прослойками (см. рис. 1, г). В периферической части образования преобладала фиброзная и фиброваскулярная ткань, в которой с трудом прослеживались вкрапления глиальных элементов в виде единичных клеток или встречались небольшие группы гемистоцитарной глии (см. рис. 1, д, е). При иммуногистохимическом исследовании цитоплазма и дендритные отростки клеток с морфологией клеток астроцитарной глии позитивны к нейронспецифической энолазе (клон 22С9, «Leica Biosystems»), виментину (клон SRL33, «Leica Biosystem»), обнаруживали выраженное ядерно-цитоплазматическое окрашивание на S100-протеин (рис. 2, а, б). Окрашивание на нейронспецифическую энолазу выявило не только элементы астроцитарной глии, но и клетки с нейрональной дифференцировкой, напоминающие размером и структурой ядра митральные нейроны ольфакторной луковицы (см. рис. 2, в). Неожиданной находкой явились результаты четкой экспрессии гладкомышечного актина (клон alpha sm-1, «Leica Biosystem») в цитоплазме и отростках отдельных глиальных и нейрональных элементов (см. рис. 2, г—е) при позитивном внутреннем контроле (миофибробласты, гладкие миоциты сосудистой стенки). Зрелая нервная ткань в разных участках отличалась разной степенью клеточности с преимущественным периваскулярным расположением более клеточных участков. Оценка пролиферативной активности по Ki-67 (клон MM1, «Leica Biosystem»): низкая, а местами умеренная пролиферативная активность отмечалась в области фиброваскулярных структур, при этом ядерная экспрессия данного маркера принадлежала клеткам, расположенным в интимной близости с сосудистой стенкой, что не исключало ангиогенеза. Низкая пролиферативная активность глиальной ткани и отсутствие митозов указывали на доброкачественность образования.

Интерес к данному наблюдению заключается в редкости смешанной формы поражения как по локализации и протяженности (полость носа и кожа), так и гистологическому строению (сочетание типичной мальформации астроцитарной глии и ее склеротической формы). Открытым остается вопрос о формообразовательном ресурсе НГГ и интерпретации данного наблюдения как дизонтогенетической опухоли с низким пролиферативным потенциалом, тем не менее медленно увеличивающейся вместе с растущим ребенком [8]. В литературе встречается описание двусторонней НГГ в сочетании с астроцитомой одного из полушарий головного мозга [9], где авторы так и не пришли к окончательному решению, считать ли экстракраниальные образования астроцитомами или параллельно существующими мальформациями вне связи с астроцитомой головного мозга. Поскольку при неполной эксцизии образования в 30% случаев возникают рецидивы, подобное клиническое поведение дистопированной глии не исключает ее туморогенного потенциала и сохраняет право на существование такого клинического понятия, как глиома носа.

Другим заслуживающим внимания фактом при иммуноморфологическом анализе данного наблюдения является экспрессия нейрональными и глиальными клетками гладкомышечного актина, который не входит в общепринятую панель маркеров нейрональных клеток [10]. В данном наблюдении использование мышиных моноклональных антител к актину гладких мышц, который является убиквитарным белком цитоскелета, позволило получить достаточно высокое позитивное окрашивание цитоплазмы, дендритных отростков и даже фрагментов аксонов, подтверждающее нейрональную природу образования. Возможно, это результат перекрестного реагирования с другими белками цитоскелета, представленными тубулинами — белками микротрубочек, экспрессирующимися во время дифференцировки нейрональных типов клеток. Возможно это отражение определенного функционального состояния клетки. Так или иначе, моноклональные антитела к гладкомышечному актину работают в дистопированной нервной ткани и могут быть использованы как дополнительный маркер нейрональных типов клеток ЦНС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.