Казубская Т.П.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Москва, Россия

Козлова В.М.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Москва, Россия; ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва, Россия

Кондратьева Т.Т.

ФГБУ "Московский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН, Москва

Павловская А.И.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Москва, Россия

Марахонов А.В.

ФГБУ "Медицинский генетический научный центр" РАМН, Москва

Баранова А.В.

ФГБУ "Медицинский генетический научный центр" РАМН, Москва

Иванова Н.И.

Кафедра оториноларингологии

Степанова А.А.

ФГБУ "Медицинский генетический научный центр" РАМН, Москва

Поляков А.В.

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Белев Н.Ф.

Институт онкологии Молдовы, Кишинев

Бржезовский В.Ж.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Фолликулярно-клеточный (папиллярный и фолликулярный) рак щитовидной железы, генетическая обусловленность и молекулярные маркеры диагностики

Журнал: Архив патологии. 2014;76(5): 3-12

Просмотров : 34

Загрузок : 3

Как цитировать

Казубская Т. П., Козлова В. М., Кондратьева Т. Т., Павловская А. И., Марахонов А. В., Баранова А. В., Иванова Н. И., Степанова А. А., Поляков А. В., Белев Н. Ф., Бржезовский В. Ж. Фолликулярно-клеточный (папиллярный и фолликулярный) рак щитовидной железы, генетическая обусловленность и молекулярные маркеры диагностики. Архив патологии. 2014;76(5):3-12.

Авторы:

Казубская Т.П.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Москва, Россия

Все авторы (11)

Значение проблемы рака щитовидной железы (РЩЖ) не снижается на протяжении многих лет, и это связано не только с ежегодным увеличением числа заболевших [1], но и отсутствием надежных диагностических тестов (маркеров), позволяющих дифференцировать доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы. На развитие РЩЖ влияют многие факторы, среди которых основными являются узловые образования в щитовидной железе, ионизирующая радиация, генетические факторы, включая возраст. Малигнизацию тиреоидного эпителия связывают с йодной недостаточностью и повышенной концентрацией тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, поэтому риск возникновения рака наиболее высок у детей, проживающих в районах с недостаточным содержанием йода. Большинство опухолей, возникающих в щитовидной железе, имеет фолликулярно-клеточное происхождение, и только от 5 до 10% имеет парафолликулярное (С-клеточное) происхождение [2]. Фолликулярно-клеточный РЩЖ (ФКРЩЖ) в зависимости от патоморфогенеза опухоли подразделяют на четыре основные формы: дифференцированный фолликулярно-клеточный РЩЖ (ДФКРЩЖ) (папиллярный и фолликулярный рак), низкодифференцированный и недифференцированный (анапластический рак). Папиллярный РЩЖ (ПРЩЖ) встречается в 65-85% всех РЩЖ и в основном имеет благоприятный прогноз, однако в 15% случаев рано метастазирует и сопровождается высокой смертностью. Анапластический РЩЖ - наиболее агрессивная форма рака, представляет собой последнюю стадию опухолевой прогрессии.

Единственным методом дооперационной диагностики рака в узлах щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Однако при цитологическом исследовании ТАБ у 5-25% больных РЩЖ обнаружить не удается, что приводит к ошибкам в выборе лечебной тактики. Клинически и морфологически ДФКРЩЖ наиболее трудно дифференцировать от других доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы, и примерно у 80% пациентов с узлами в щитовидной железе выполняется неадекватная тиреоидэктомия [3]. Это является причиной поиска новых подходов к диагностике изменений в узлах щитовидной железы с использованием молекулярно-генетических методов.

Большинство случаев РЩЖ являются спорадическими. При ДФКРЩЖ семейные формы выявляют у 5-7% пациентов [4]. Ген, ответственный за семейную предрасположенность к ДФКРЩЖ, пока не идентифицирован, но показано, что для родственников из семей с накоплениями ПРЩЖ риск развития аналогичной формы рака повышен почти в 10 раз [5]. Последние достижения в изучении молекулярных изменений при этой эндокринной неоплазии улучшили понимание механизма ее возникновения. Для различных типов ФКРЩЖ выявлены многочисленные хромосомные перестройки, описаны низкопенетрантные гены (BRAF, NRAS, KRAS, NTRK1, RET/PTC1, RET/PTC3), выявлены генетические изменения, которые активируют общий эффекторный путь, включающий сигнальный каскад RET-Ras-BRAF, участвующий в канцерогенезе тиреоидного эпителия. К настоящему времени только при медуллярном РЩЖ идентифицирован единственный ген RET, активирующая мутация которого является причиной развития наследственных форм медуллярного РЩЖ (МРЩЖ). Однако остается много неясного и в механизме канцерогенеза, и в изучении связи между генетическими и клинико-патологическими изменениями РЩЖ. Нет полного представления о наследственной предрасположенности к этому заболеванию и единого мнения о наиболее специфичном молекулярном маркере РЩЖ.

Цель исследования - определить генетически детерминированные формы ФКРЩЖ, оценить роль молекулярных маркеров в диагностике, прогнозе и лечении этого заболевания.

Материал и методы

Все случаи ФКРЩЖ анализировали в зависимости от гистологической структуры. Анализируемую группу составили 190 больных в возрасте от 20 до 84 лет и 1318 их родственников. В отдельную группу включили 20 детей в возрасте от 2 до 16 лет. Клинические характеристики больных ФКРЩЖ представлены в табл. 1.

Следует отметить, что в табл. 1 включены только пациенты с гистологически подтвержденным фолликулярно-клеточным раком.

У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследованиях. Все больные проходили обследование и лечение в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Использовали клинико-генетический, биохимический и другие методы обследования. Все случаи рака были изучены и гистологически верифицированы с помощью анализа операционного материала в патологоанатомическом отделении ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и классифицированы по TNM, согласно требованиям Международного противоракового союза (UICC, версия 2002 г.). Идентификацию наследственных синдромов проводили в соответствии с установленными международными критериями для каждого из них.

Молекулярно-генетическое изучение мутаций в гене BRAF с диагностической целью проводили в ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН. Для молекулярного исследования узловых образований щитовидной железы у больных из опухолевой ткани, полученной из ТАБ или из соскоба и смыва с цитологического стекла, где предварительно отмечался участок с наличием опухолевых клеток, выделяли ДНК. Изучена ДНК из соскоба и смыва, полученных от детей (всего 20 стекол препаратов, из них 10 с ПРЩЖ, 4 с аденомами, 3 с многоузловым зобом, 1 с фолликулярным вариантом папиллярного рака). Два стекла были исключены из исследования, так как один из препаратов был полностью израсходован на этапе оптимизации условий, а второй не дал ПЦР-продукта. Кроме того, была изучена ДНК из опухолевого материала, полученного с помощью ТАБ, от 9 взрослых пациентов в возрасте от 35 лет до 61 года и от 2 детей 4 и 15 лет.

Для молекулярно-генетического исследования наличия мутации с.1799Т>А (р.V600E) в гене BRAF в образцах со стекол использовали ПЦР с праймерами, фланкирующими 15-й экзон: 5′-TCATAATGCTTGCTCTGATAGGA-3′ и 5′-GGCCAAAAATTTAATCAGTGGA-3′, которые были синтезированы в компании «ДНК-Синтез» (Москва). Смеси для ПЦР (объемом 25 мкл) содержали 50 нг матрицы; по 1 нМ каждого праймера; 2,5 мМ MgCl2; 0,2 мМ смеси dNTP; 0,5 ед. Taq-ДНК-полимеразы в 1×Taq-буфере. Амплификацию проводили на термоциклере Терцик («ДНК-Технология», Россия) при следующих условиях: денатурация при 94 °С в течение 1 мин, за которой следовало 35 циклов: денатурация при 94 °С, 10 с; отжиг праймеров при 53 °С, 5 с; элогация при 72 °С, 10 с. Специ-фичность и эффективность амплификации проверяли электрофоретически в 1,5% агарозном геле, после чего амплификаты были очищены. Секвенирование проводили с использованием набора BigDye v1.1 («Applied Biosystems») на автоматическом секвенаторе ABI3100 («Applied Biosystems»). Каждый образец был секвенирован в обоих направлениях.

Молекулярно-генетическое исследование наличия мутации с.1799Т>А (р.V600E) в гене BRAF в образцах ТАБ проводили методом аллельспецифического лигирования с последующей ПЦР-амплификацией.

Результаты и обсуждение

Большинство вариантов РЩЖ обнаруживается в виде узлов, которые в 35% случаев существуют в субклинической форме. Известно, что с возрастом их количество увеличивается. Поскольку возраст является биологической детерминантой процесса малигнизации, был изучен возраст, при котором диагностируется ФКРЩЖ. В анализируемой группе больных РЩЖ чаще всего диагностировали в возрастном интервале от 31 года до 60 лет, что составило 62,8% всех случаев заболевания, а в группе от 61 года до 80 лет и старше - 28%. Возраст манифестации заболевания РЩЖ у больных в среднем приближался к 50 годам (45,2±2,6 года). У взрослых и детей наиболее часто поражается этим заболеванием женский пол: 79 и 80% соответственно (см. табл. 1). Есть предположение, что гормональный статус женщин может способствовать канцерогенезу, участвуя в регуляции генов, включающихся в его развитие [6, 7]. Для решения вопроса наследственной предрасположенности к ДФКРЩЖ были изучены клинико-генеалогические данные больных и их родственников. Указания на поражение родственников злокачественными опухолями разных локализаций отмечены у 15% анализируемых больных. Наиболее часто поражаемыми органами у родственников 1-й и 2-й степени родства из этих семей оказались молочная железа, желудок и эндометрий. Причем у родственников 1-й степени родства выявляли рак молочной железы чаще, чем другие неоплазии, что, возможно, связано с популяционной частотой этого заболевания. Сегрегация различных доброкачественных опухолевых и неопухолевых заболеваний щитовидной железы (узловой и диффузный эутиреоидный зоб, базедова болезнь, аденома щитовидной железы, хронический тиреоидит) наблюдалась в 26 (13,6%) семьях. В 3 из 12 семей у детей, больных ПРЩЖ, указания на доброкачественные опухоли щитовидной железы были у родственников трех поколений - матерей, бабушек и сестер. Кроме того, анализ заболеваний родственников больных позволил установить, что ДФКРЩЖ имеет семейный компонент. Повторные случаи заболевания ДФКРЩЖ наблюдались в 9 (4,7%) семьях. Среди них обнаружено 3 (1,6%) семьи, в которых 3 родственника и более были поражены ПРЩЖ. Возраст манифестации заболевания ПРЩЖ у 11 членов этих семей варьировал от 18 до 42 лет и в среднем составил 36,8±8,2 года, при этом больные оказались много моложе по сравнению с пациентами общей выборки (р≤0,01). Соотношение мужчин и женщин было 1:3. Клинически у больных преобладало билатеральное или мультифокальное поражение ПРЩЖ. Заболевание ПРЩЖ прослеживалось в двух и/или трех поколениях (родители-дети). Причем в последующем поколении заболевание проявлялось в более молодом возрасте по сравнению с предыдущим, в целом показывая более тяжелый фенотип. Обнаруженная сегрегация ПРЩЖ в двух из этих семей соответствовала синдрому семейного ПРЩЖ (синдром СПРЩЖ), при котором поражается опухолью только ткань щитовидной железы. В третьей семье, в которой, помимо 4 случаев заболевания ПРЩЖ, у одного из родственников был папиллярный рак почки, установлен синдром СПРЩЖ и папиллярного рака почки (ПРП). Полученные данные согласуются с данными литературы, где СПРЩЖ выделен как синдром, выраженный двумя клиническими формами: СПРЩЖ и СПРЩЖ и ПРП [8].

Становится очевидным, что в семьях больных ФКРЩЖ специфически накапливаются доброкачественные образования щитовидной железы и неоплазии разных локализаций, что может быть обусловлено генетическими, средовыми и поведенческими особенностями, существующими в этих семьях. Кроме того, сайтспецифический ПРЩЖ может быть генетически детерминированным и наследоваться по аутосомно-доминантному типу как синдром СПРЩЖ и синдром СПРЩЖ с ПРП. Это означает, что наличие повторных случаев ДФКРЩЖ и доброкачественных образований щитовидной железы в семье может быть для родственников факторами риска.

Следует отметить, что у больных ДФКРЩЖ наблюдается выраженная тенденция к двойному, первично-множественному поражению неоплазиями различных органов. Другие первичные опухоли, такие как рак молочной железы, яичников, твердого неба, толстой кишки, эндометрия, меланома и др. выявлены у 6,1% больных.

В 25% обследованных детей (3 из 12) был выявлен двойной первично-множественный рак. У двух из них было сочетанное поражение острым лимфобластным лейкозом с последующим развитием ПРЩЖ и у одного - нейробластомой с ПРЩЖ. Прямых доказательств ассоциации ДФКРЩЖ с возникновением первичных опухолей других локализаций не установлено. Однако было отмечено, что у женщин с ДФКРЩЖ, особенно в молодом возрасте, риск развития рака молочной железы значителен, а риск последующего развития рака почки постепенно увеличивался по мере увеличения продолжительности наблюдения за этими больными [9]. Кроме того, у больных с первичным ДФКРЩЖ риск развития меланомы кожи и толстой кишки также увеличен, но эта ассоциация была подтверждена только в нескольких исследованиях [10, 11].

Среди анализируемых больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ были распознаны наследственные синдромы, характерным признаком которых является поражение солидными или кистозными опухолями, возникающими в различных тканях организма. Наследственный вариант ПРЩЖ как часть синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН1) выявлен у пациентки 56 лет. Синдром включает в себя комбинацию более 20 различных эндокринных и нейроэндокринных опухолей. С практической стороны, для определения МЭН1 используют спектр опухолей, при котором наиболее часто (до 90% случаев) поражаются паращитовидные железы, поджелудочная железа (80%), гипофиз (60%), надпочечники (35%) и щитовидная железа (25%). При этом РЩЖ никогда не бывает медуллярным. Типичной эндокринопатией при МЭН1 является первичный гиперпаратиреоидизм. Для диагностики МЭН1 клиническими критериями являются наличие у пациента 2 из 4 главных относящихся к синдрому эндокринных опухолей: аденомы паращитовидных желез, опухоли поджелудочной железы, опухоли гипофиза. Признаки заболевания зависят от наличия гормонпродуцирующих опухолей. Например, избыточная продукция гастрина при не β-клеточной опухоли поджелудочной железы приводит к синдрому Золлингера-Эллисона (65%). Кора надпочечников при МЭН1 может быть поражена единичными или множественными аденомами или диффузно гипертрофирована. Нередки мезенхимальные опухоли, такие как липомы, ангиофибромы, лейомиомы. Синдром МЭН1 вызывается инактивирующей мутацией в гене MEN1 (хромосома 11q13). На значительную роль этого гена в канцерогенезе синдрома указывают такие изменения, как потеря гетерозиготности хромосомы 11q13 в опухолях поджелудочной железы, гипофиза и паращитовидных опухолях пациентов с МЭН1, которую также обнаруживают в спорадическом фолликулярном РЩЖ [12, 13]. В семье больной с идентифицированным синдромом МЭН1 заболеваний эндокринных органов среди ее родственников не было. Возраст больной при диагностике первой опухоли (ПРЩЖ) 56 лет. Следует отметить, что у некоторых больных признаки эндокринной дисфункции не развиваются вплоть до 60-70 лет [13]. Из-за меньшей агрессивности ПРЩЖ по сравнению с МРЩЖ и невозможности с помощью ДНК-диагностики установить абсолютный статус пораженности родственники больного с этим синдромом должны наблюдаться до глубокой старости. Следует отметить, что в семейных случаях у пациентов с герминальными мутациями гена MEN1 аденомы паращитовидных желез и ангиофибромы почти всегда доброкачественные, в то время как опухоли кишечника, поджелудочной железы и карциноидные опухоли чаще злокачественные [13].

Другой мультиопухолевый синдром Cowden идентифицирован у 2 пациентов. У пациента 13 лет в удаленной щитовидной железе был обнаружен ФРЩЖ (рис. 1).

Рисунок 1. Фолликулярный рак щитовидной железы. Здесь и на рис. 2—5: цитологическая и гистологическая картина, окраска по Лейшману и гематоксилином и эозином

У пациентки 17 лет на фоне многоузлового зоба обнаружены инкапсулированные очаги ПРЩЖ. Следует отметить, что акральный кератоз и трихолеммомы, доброкачественные опухоли волосяных фолликулов, папилломы, ангиомы и липомы при этом синдроме встречаются у 90% пациентов. Частыми признаками являются фиброзные кисты, фиброаденомы и гипертрофия молочных желез (75% женщин), полипы желудочно-кишечного тракта (40% случаев). Частью клинического спектра синдрома являются аденомы щитовидной железы, гиперпаратиреоидизм, макроцефалия, доброкачественные и злокачественные опухоли нервной системы. Причиной синдрома Cowden является мутация в гене PTEN (phosphotidylinositol 3,4,5-triphosphate) (хромосома 10q21-24) [14]. Однако герминальная мутация этого гена обнаруживается в 13-81% случаев при этом синдроме и у 5% семей, в которых диагностировано сочетание РЩЖ и рака молочной железы [15]. Носители герминальной мутации в гене PTEN имеют высокий риск развития РЩЖ, эндометрия, молочной железы (для мужчин и женщин). Как оказалось, ген PTEN участвует в регуляции развивающейся и зрелой невральной ткани, что, по-видимому, и обусловливает включение нервной ткани в этот синдром [16]. Соматические мутации гена PTEN были обнаружены у 11% больных с меланомой кожи, в половине спорадических случаев рака эндометрия и во многих раках толстой кишки [13, 17, 18]. Кроме того, при полногеномном исследовании меланомы кожи выявлено, что изменения функции гена PTEN могут быть одним из основных причин онкогенной активности гена PREX2, предположительно активирующие мутации которого обнаружены в 14% меланом [19]. Полученные данные свидетельствуют о сложном патогенезе РЩЖ и возможном участии гена PTEN в онкогенезе не только ткани щитовидной железы, молочной железы и эндометрия, нервной ткани, но и меланомы кожи.

Помимо выявленных наследственных вариантов, ДФКРЩЖ, ассоциированный с гамартоматозно-опухолевым синдромом семейного аденоматозного полипоза (САП), идентифицирован у больного 25 лет, а у больного 16 лет идентифицирован синдром Гарднера (вариант синдрома САП). Характерными признаками синдрома САП являются аденоматозные полипы в толстой, тонкой кишке, желудке, десмоидные образования, множественные остеомы костей лица, фибромы кожи и др. Было показано, что ДФКРЩЖ является частым компонентом САП, который возникает в более молодом возрасте (менее 30 лет), часто бывает мультифокальным и гистологически (в 95%) является папиллярным [20]. Предрасположенность к САП вызывается герминальной мутацией в гене APC (Adenomatous Polyposis of the Colon) (хромосома 5q22.2) [21, 22]. У пациентов с герминальной мутацией в гене АРС инактивация оставшегося аллеля этого гена часто обнаруживается в соматических клетках большинства опухолей e больных САП, в десмоидных образованиях, в аденомах толстой кишки, гепатобластомах и редко - в спорадических РЩЖ. Однако у пациентов с синдромом САП, ассоциированным с ДФКРЩЖ, биаллельной инактивации гена APC в соматических клетках опухолей щитовидной железы в большинстве случаев обнаружено не было [21].

В целом среди больных с ДФКРЩЖ семейные наследственные синдромы установлены в 4,2% случаев.

В табл. 2

представлены синдромы, ассоциированные с повышенным риском развития ДФКРЩЖ.

Как видно из табл. 2, генетически детерминированный ДФКРЩЖ может быть основным определяющим компонентом в синдроме СПРЩЖ или синдроме СПРЩЖ с ПРП или может ассоциировать с рядом наследственных синдромов. Для большинства синдромов, объединенных в одну диагностическую категорию - синдромы гамартом, связь ДФКРЩЖ с функцией главных генов, ответственных за эти фенотипические проявления, не ясна и нет доказательств его независимого происхождения при этих синдромах. Можно предположить, что изменения в генах BRAF, АРС и MEN1 могут влиять на многие другие гены в сигнальной цепочке, участвующей в патогенезе РЩЖ.

При синдроме САП, ассоциированном с ДФКРЩЖ, часто обнаруживается онкогенная активация специфически перестроенной формы гена RET - это химерный онкоген RET/PTC, который является результатом поломки двойной нити ДНК и ошибочной репарации кодирующего и промотерного регионов гена RET, слияния 3’-конца гена RET с 5’-концом неродственных генов [21-23]. Эти изменения были совместно определены как перестройки RET/PTC. К настоящему времени описано 12 таких специфически перестроенных форм, из которых RET/PTC1, RET/PTC2 и RET/PTC3 были обнаружены в большинстве ПРЩЖ [24, 25]. Установлено, что специфические перестройки гена RET являются ранним событием в канцерогенезе РЩЖ, так как часто выявляются в микрокарциномах щитовидной железы [26, 27]. У взрослых перестройки гена RET/PTC встречаются в 10-40% случаев ПРЩЖ [28, 29]. У детей перестройки RET/PTC1 и RET/PTC3 были обнаружены в 80% ПРЩЖ [30, 31]. Было отмечено, что для ПРЩЖ со специфически перестроенными формами гена RET характерны гистологическая картина варианта типичного папиллярного рака, низкая способность к метастазированию и к прогрессированию в низкодифференцированный рак [32]. Оказалось, что специфические перестройки RET/PTC чаще встречаются при ПРЩЖ, но также выявляются и в других типах опухолей щитовидной железы, в том числе и доброкачественных, поэтому большой клинической значимости не имеют [33].

Во многих последних работах было показано, что мутации в гене BRAF являются наиболее частым генетическим дефектом при ПРЩЖ [34]. Ген BRAF (7q24), типичный протоонкоген, кодирует серинтреониновую киназу, является членом семейства RAF (АRAF, ВRAF, СRAF), которое участвует в одном из главных путей, контролирующих клеточный рост и дифференциацию, обеспечивая взаимодействие RAS с сигнальным путем MAPK [35]. Онкогенные мутации в гене BRAF чаще встречаются в экзонах 11-15 и, как правило, это точковая мутация - замена валина на глютамин в 600-й позиции в киназном домене гена BRAF (V600E) (BRAF V600E). Встречается и другая более редкая мутация (К601Е) в гене BRAF, которая была описана при ФРЩЖ. Точковые мутации в гене BRAF обнаруживаются в 28-83% образцов ПРЩЖ, не наблюдаются в нормальной ткани щитовидной железы и в доброкачественных образованиях этого органа и очень редко выявляются у детей [30, 34, 36]. Кроме того, по данным многих исследований, только в 40% ТАБ с неопределенным цитологическим диагнозом выявление мутации в гене BRAF может быть использовано в диагностической оценке узлов в щитовидной железе [37, 38].

В нашем исследовании в образцах ТАБ мутации в гене BRAF V600E были выявлены у 2 больных ПРЩЖ III стадии и у 1 больной II стадии. Следует отметить, что мутации не были выявлены у 2 пациентов с многоузловым зобом, у 2 с фолликулярной аденомой щитовидной железы (рис. 2)

Рисунок 2. Фолликулярная аденома щитовидной железы.
, у 2 при РЩЖ (классический вариант ПРЩЖ) (рис. 3)
Рисунок 3. Папиллярный рак щитовидной железы.
и у 1 при папиллярно-фолликулярном РЩЖ (рис. 4).
Рисунок 4. Фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы.
В цитологических образцах ТАБ обследованных 12 детей с ПРЩЖ мутаций в гене BRAF V600E также обнаружено не было. Из-за небольшого количества наблюдений в нашем исследовании указать на связь соматических BRAF-мутаций с менее благоприятным течением ПРЩЖ не представилось возможным. Однако в других исследованиях [34, 39-41] была показана тенденция к более агрессивному течению ПРЩЖ с мутациями BRAF V600E, а именно проявление заболевания на более поздних стадиях с метастазами в лимфатических узлах и отдаленными метастазами [39] и плохой ответ на лечение. Кроме того, эти мутации выявляются у 73% пациентов с анапластическим РЩЖ (рис. 5).
Рисунок 5. Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы.

Было предположено, что ПРЩЖ с мутациями в гене BRAF V600E может иметь отдельную биологическую природу с более агрессивным фенотипом [42]. В других исследованиях было показано, что мутация в гене BRAF является причиной сверхэкспрессии многих опухолевых промоторов, таких как VEGF и MET, которые, по мнению авторов, могут служить молекулярной основой для объяснения клинической агрессивности и плохого ответа на лечение BRAF-ассоциированного ПРЩЖ [34, 43]. Однако прогностическая значимость мутаций в гене BRAFV600E для стратификации риска ФКРЩЖ и ведения больных ПРЩЖ остается неоднозначной, так как не все опухоли имеют агрессивное течение и плохой исход, а только 10-15% ПРЩЖ [41]. Поэтому в диагностическом обследовании тестирование гена BRAFV600E как маркера ФКРЩЖ рекомендуется использовать в комплексе с другими молекулярными маркерами [37, 44].

Другим генетическим маркером, ассоциирующим с более агрессивным ФКРЩЖ, являются мутации в гене RAS. Точковые мутации RAS (изоформы H-RAS, К-RAS, N-RAS) обычно затрагивают кодоны 12, 13 и 61. Мутации этих изоформ выявляются в 40-50% ФРЩЖ, в 10-20% ПРЩЖ и в 20-40% анапластическом РЩЖ [45-47]. Было показано, что мутации в гене RAS (особенно N-RAS, кодон 61) коррелируют не только с гистотипом низкодифференцированного ФКРЩЖ, но и с плохой выживаемостью больных [36]. Исследования RAS-мутаций показали, что они встречаются как в доброкачественных, так и злокачественных опухолях щитовидной железы [48]. Оказалось, что мутации в гене RAS выявляется в 20-40% доброкачественных аденом и в аденомах с признаками фолликулярных карцином. Это, с одной стороны, указывает на участие гена RAS в начальных этапах канцерогенеза РЩЖ, а с другой - на наличие малигнизации аденом, что в целом ограничивает дискриминантный потенциал и значимость этих мутаций как независимого маркера [45, 49].

Другой молекулярный маркер - химерный онкоген PAX8-PPARγ - результат сбалансированной транслокации между хромосомами 2 (экзоны 7, 8 или 9) и хромосомой 3 (экзон 1) и соединения PAX8 (фактора транскрипции paired-box 8) (2q13) с геном PPARγ (peroxisome proliferator activated receptor gamma) (3p25) [50, 51]. Перестройки гена PAX8-PPARγ обнаруживается в 30-35% ФРЩЖ [52-54]. Опухоль с перестройками гена PAX8-PPARγ имеет солидный характер роста, ассоциируется с сосудистой инвазией. Однако перестройки PAX8-PPARγ выявляются также и в 2-10% фолликулярных аденом, что ограничивает его дифференциально-диагностическую значимость как независимого маркера [53, 55].

С целью изучения диагностической возможности панели генетических изменений в цитологических образцах ТАБ совместно анализировали точковые мутации ВRAF, RAS и перестройки RET/PTC, PAX8-PPARγ. Было обнаружено, что любая выявленная мутация в образцах ТАБ может быть подтверждением малигнизации, так как после хирургического удаления в узлах с мутациями злокачественная опухоль гистологически выявлялась в 91-97% случаев [56, 57]. Использование этих генетических маркеров в оценке РЩЖ еще до конца не определено, так как молекулярные изменения перечисленных генов более чем в 40% ФКРЩЖ не выявляются, поэтому их отсутствие не исключает малигнизации опухолевых узлов. Кроме того, мутации в гене RAS, перестройки гена PAX8-PPARγ обнаруживаются в доброкачественных образованиях щитовидной железы, что ограничивает их роль как маркеров в диагностике и прогнозе РЩЖ. Тем не менее сочетание ТАБ с цитологическим анализом и анализом панели молекулярных изменений указанных генов позволяет улучшить клиническую оценку и понимание вопросов патогенеза опухолей. Однако использование этих данных в качестве дифференциально-диагностических критериев требует дальнейшего изучения [58, 59].

Заключение

Проведенный клинико-генеалогический анализ семей больных ФКРЩЖ выявил не только наличие наследственных форм этого заболевания, но и косегрегацию в отдельно взятых семьях, где выявлены ДФКРЩЖ с неоплазиями почки, молочной железы, эндометрия, толстой кишки, меланомы кожи. Генетически детерминированный ПРЩЖ в синдроме СПРЩЖ или СПРЩЖ с ПРП и ФРЩЖ и ПРЩЖ в составе наследственных синдромов идентифицирован у 4,2% изученных больных. На основании полученной информации разработаны критерии идентификации лиц с высоким риском развития ДФКРЩЖ, которые включают: 1) ранний возраст (до 40 лет) возникновения ПРЩЖ или ФРЩЖ и наличие членов семьи с аналогичным заболеванием; 2) наличие в анамнезе или в семье других неоплазий: меланомы кожи, гамартом, злокачественных новообразований в почках, толстой кишке, молочной железе, эндометрии; 3) наличие в анамнезе или у членов семьи доброкачественных опухолей щитовидной железы; 4) наличие в семье первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы; 5) внимание к щитовидной железе при идентификации у пациентов наследственных мультиопухолевых синдромов гамартом.

Анализ выявляемых при ФКРЩЖ молекулярных маркеров показал, что разные клинико-патологические формы РЩЖ (ПРЩЖ, ФРЩЖ, анапластический РЩЖ и др.), в некоторых случаях имеют разные соматические молекулярно-генетические изменения. Обсуждаемая панель генетических маркеров РЩЖ наиболее вероятно включается в комплекс молекулярных процессов во время трансформации, предшествующей развитию заболевания. Однако выявленные молекулярно-генетические изменения при РЩЖ не могут в полной мере объяснить механизм, лежащий в основе полиморфизма фенотипических проявлений этого заболевания, и недостаточны для широкого использования в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых образований в узлах щитовидной железы.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.П.К., Т.Т.К., А.В.Б., Н.Ф.Б.

Сбор и обработка материала: Т.П.К., Т.Т.К., А.И.П., В.М.К., Н.И.И., А.В.М., А.А.С., А.В.П.

Статистическая обработка: Н.Ф.Б., Т.П.К., В.Ж.Б.

Написание текста: Т.П.К., Т.Т.К., А.И.П.

Редактирование: Т.Т.К., Т.П.К., А.И.П., В.М.К., Н.Ф.Б., А.В.М., В.Ж.Б.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail