Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Латарцева Л.Н.

Донецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы

Кривенко А.Н.

Отделение патологии, Госпиталь Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США

Тальк-индуцированные гранулемы легких у наркоманов

Авторы:

Латарцева Л.Н., Кривенко А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Архив патологии. 2013;75(4): 24‑27

Просмотров: 714

Загрузок: 21

Как цитировать:

Латарцева Л.Н., Кривенко А.Н. Тальк-индуцированные гранулемы легких у наркоманов. Архив патологии. 2013;75(4):24‑27.
Latartseva LN, Krivenko AN. Talc-induced pulmonary granulomas in drug addicts. Arkhiv Patologii. 2013;75(4):24‑27. (In Russ.).

?>

Известна большая группа заболеваний, сопровождающихся гранулематозным поражением легких: туберкулез, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, гранулематозы, вызванные неорганическими и органическими частицами пыли и другими экзогенными инородными веществами, инфекционные, паразитарные, гельминтозные и другие гранулематозы [1, 2]. С конца прошлого века преимущественно в иностранной литературе появились публикации о своеобразном гранулематозном поражении легких у наркоманов, использующих для внутривенных инъекций суспензии медикаментов, предназначенных для перорального применения, таких как метадон, бупренорфин, пентазоцин, амфетамин, барбитураты, антигистаминные средства [3—5]. Данные препараты в качестве наполнителей содержат ряд плохо растворимых в воде кристаллических и волокнистых ингредиентов (тальк, микрокристаллическая целлюлоза, повидон, картофельный и кукурузный крахмал). Основная патогенетическая роль в формировании легочных гранулем отводится тальку. Введенные в периферическое венозное русло микрокристаллы талька и другие водонерастворимые вещества с током крови попадают в сосуды малого круга кровообращения, где вначале вызывают обструкцию микроциркуляторного русла, часто сопровождающуюся тромбозом их просветов, затем мигрируют, повреждая эндотелий сосудов и сосудистую стенку, в окружающую периваскулярную и интерстициальную ткань легких. В ответ на повреждение вокруг инородного материала формируются гранулемы, расположенные в толще стенок сосудов, периваскулярно и в интерстиции легких, в состав которых входят многоядерные гигантские клетки инородных тел. Предлагается несколько терминов для обозначения данной патологи, такие как самоиндуцированный легочный гранулематоз, легочный ангиотромботический гранулематоз, ангиоцентрический легочный гранулематоз, гигантоклеточный тальк-индуцированный легочный гранулематоз и др. [6, 7]. Частота встречаемости у инъекционных наркоманов тальк-индуцированных гранулем легких составляет более 5% [4]. Специфичность данного поражения легких позволила авторам предложить новый термин — «пневмопатия наркоманов» (в оригинале «junkie pneumopathy» [8]) и считать тальк-индуцированные гранулемы легких доказательством внутривенного применения суспензии препаратов, предназначенных для перорального использования [5, 9, 10]. Кроме легких, в которых двоякопреломляющие кристаллы талька обнаруживаются в 94% случаев при длительном внутривенном применении растворенных таблетированных препаратов, такие отложения описаны в селезенке (76%), печени (55%), лимфатических узлах (39%) и костном мозге (24%). Однако гранулематозная реакция наблюдается только в легких [11].

Целью исследования явилось изучение частоты встречаемости тальк-индуцированных гранулем легких и их морфологии у умерших инъекционных наркоманов в Донецком регионе (Украина) по материалам Донецкого областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Материал и методы

Материалом исследования стали 102 аутопсии лиц с длительным стажем внутривенной наркомании (73 мужчины, 29 женщин; возраст — 18—42 года), трупы которых были исследованы в Донецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы в 2010—2012 гг. Изучены акты судебно-медицинского исследования трупов, проведено гистологическое исследование внутренних органов, ретроспективно изучен катамнез. Образцы тканей органов для гистологического исследования, забранные во время исследования трупов, помещали в 10% раствор нейтрального формалина и после 24-часовой фиксации проводили по стандартной методике с последующей заливкой в парафин. Срезы ткани толщиной 10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Светооптическое и поляризационное исследование проводили под микроскопом Olympus CX21 («Olympus Inc», Япония) с цифровой камерой Olympus E-410. Для получения поляризованного света использовали поляризующие пластины (TECHSPEC, «Edmund Optics Inc», США).

Результаты и обсуждение

Из 102 изученных нами наблюдений формирование тальк-индуцированных гранулем легких наблюдалось в 12 (11,8%) случаях. Это были трупы 10 мужчин и 2 женщин в возрасте 18—34 лет, при жизни длительно внутривенно употреблявших наркотические вещества. Информация о внутривенном применении медицинских препаратов, предназначенных для перорального применения, на момент исследования трупов отсутствовала. Восемь из 12 человек умерли в лечебном учреждении в первые часы после поступления при нарастающих явлениях легочно-сердечной недостаточности, 4 человека скончались дома. Из умерших в лечебных учреждениях у 4 выставлен клинический диагноз «острое отравление неустановленным веществом», у 2 — «кома неясной этиологии», у 2 — «двустороння тотальная пневмония». У всех обнаружены рубцы на коже в проекции крупных периферических вен, у 7 на этом фоне имелись свежие точечные раны как результат недавних игловых пункций.

При исследовании трупов в 2 случаях описаны уплотнение и сероватый оттенок нижних долей обоих легких, в 1 случае обнаружена классическая двусторонняя нижнедолевая гнойная пневмония, в 2 случаях в ткани легких отмечены плотно расположенные субмилиарные белесоватые бугорки и заподозрен милиарный туберкулез.

В остальных случаях обращали на себя внимание выраженное венозное полнокровие органов, отек легких и головного мозга, темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудов. Очаговой патологии со стороны органов не отмечено.

При последующем микроскопическом исследовании в легких всех исследованных трупов обнаружены многочисленные ненекротизирующиеся гранулемы, соизмеримые по величине с таковыми при милиарном туберкулезе или саркоидозе, расположенные в стенках мелких ветвей легочных артерий и периваскулярно, преимущественно эксцентрически, и состоящие из мононуклеаров, лимфоцитов и многоядерных гигантских клеток инородных тел (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Морфологические проявления тальк-индуцированных гранулем легких у наркоманов. Окраска гематоксилином и эозином. а — периваскулярные ненекротизирующиеся лимфо-макрофагальные гранулемы с гигантскими клетками инородных тел, содержащими в цитоплазме и внеклеточно кристаллы талька; б — типичное лучепреломление поляризованного света в толще гранулем (поляризационная световая микроскопия); в — микрокаверны, заполненные кристаллами талька и окруженные соединительнотканной капсулой; г — обструкция просвета легочного микроциркуляторного русла кристаллами талька; д — типичное для кристаллов талька, находящихся в просвете сосуда, светопреломление поляризованного света (поляризационная световая микроскопия); е — геморрагический отек легкого при острой обструкции микроциркуляторного русла кристаллами талька. а—в, е — ×100; г, д — ×200.
В толще гранулем определялись многочисленные инородные включения в виде иглообразных и пластинчатых кристаллов, расположенных в цитоплазме клеток инородных тел и внеклеточно, приобретающих при окраске срезов гематоксилином и эозином бледно-розовый цвет и обладающих двойным лучепреломлением в поляризованном свете (см. рисунок, б). Отмечалась более высокая плотность расположения гранулем во всех изученных нами случаях в прикорневых отделах легких и толще нижних долей по сравнению с участками верхних долей и субплевральными отделами легких. Количество и величина гранулем в разных случаях варьировала. В 2 случаях у лиц со стажем внутривенной наркомании более 10 лет отмечалось слияние отдельных гранулем с образованием микрокаверн величиной до целого поля зрения микроскопа при увеличении 100, заполненных внутри двоякопреломляющим инородным кристаллическим веществом, и выраженной перифокальной продуктивной реакцией и формированием капсулы снаружи (см. рисунок, в). Кроме того, при значительной плотности тальк-индуцированных гранулем наблюдались гипертрофия медии мелких и средних ветвей легочных артерий и сужение их просветов. Данные изменения свидетельствуют о хронической легочной гипертензии, обусловленной обструкцией просветов мелких ветвей малого круга кровообращения и эмболами талька. По данным литературы, подобные изменения могут приводить к тяжелой хронической легочной недостаточности у инъекционных наркоманов [3, 12].

Интересной находкой в 4 случаях (у 3 лиц, умерших дома, и у 1 — в приемном покое больницы) явилось обнаружение значительного количества двоякопреломляющих пластинчатых кристаллов талька внутри сосудистого русла легких, местами с обструкцией просвета мелких ветвей легочных артерий (см. рисунок, г, д). Характерной особенностью морфологической картины в этих случаях была выраженная степень расстройств микроциркуляции в легких: распространенный отек с множественными диапедезными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в интерстиции и просвет альвеол (см. рисунок, е). Патогенез данных расстройств может быть обусловлен тем, что в ответ на массивную эмболию сосудов малого круга развивается острая артериальная легочная гипертензия в связи с окклюзией кровотока на уровне микроциркуляторного русла, вызывающая тяжелую гипоксию и нарушение газообмена в последующих отделах кровотока, ведущую к повышению сосудистой проницаемости и распространенному геморрагическому отеку легких, приводящему к смерти от острой дыхательной недостаточности. Вторым механизмом танатогенеза при острой окклюзии сосудов малого круга инородным материалом, по нашему мнению, могут быть мозговая кома и отек головного мозга, обусловленные тяжелой гипоксемией ткани центральной нервной системы, возникшей из-за нарушения газообмена в легких. Микроскопическое обнаружение кристаллов талька в сосудистом русле малого круга и картины геморрагического отека легких могут быть важным доказательством внутривенного приема незадолго до смерти растворенных таблетированных препаратов при отрицательных результатах токсикологического исследования трупного материала (крови и внутренних органов) на наличие наркотических веществ. Из приведенных нами 12 случаев, при которых в легких микроскопически обнаружены типичные тальк-индуцированные гранулемы, наркотические вещества (алкалоиды группы опия) были обнаружены только в 3 случаях, что свидетельствует о комбинированном инъекционном приеме препаратов опийного ряда и растворенных таблетированных медикаментов.

Сравнительный анализ результатов проведенного нами ранее исследования морфофункциональных изменений в органах при хронической наркомании на материале 69 трупов лиц, при жизни длительно употреблявших наркотические препараты инъекционным способом, исследованных в Донецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы в 1991—1994 гг., свидетельствует об отсутствии формирования тальк-индуцированных гранулем в легких инъекционных наркоманов [13]. Данный факт, по нашему мнению, может быть объяснен увеличением общего числа лиц, употребляющих наркотические вещества, и смертности в популяции наркоманов, обусловленной ВИЧ-ассоциированными инфекционными заболеваниями, а также присоединением Украины к так называемой метадоновой программе, принятой Всемирной организацией здравоохранения в 2004 г. Ее суть заключается в бесплатной заместительной поддерживающей терапии пациентов с опиоидной зависимостью с целью профилактики ВИЧ-инфекции таблетированными препаратами метадона и бупренорфина, которые употребляются наркоманами не перорально, а инъекционно в виде суспензий. Ретроспективное изучение анамнеза лиц, представляющих данные наблюдения, позволило установить в 3 случаях охват наркоманов программой поддерживающей метадоновой терапии. Еще в 2 случаях родственниками умерших был подтвержден факт применения инъекционным способом измельченных таблеток метадона в сочетании с барбитуратами или эфедрином.

Заключение

При аутопсии трупов инъекционных наркоманов, длительно применявших при жизни наркотические вещества, с высокой частотой (на нашем материале более чем в 11% случаев) в легких обнаруживаются гигантоклеточные гранулемы, расположенные в стенках мелких ветвей легочных артерий, периваскулярно и в интерстиции ткани легких, и содержащие двоякопреломляющие игольчатые и пластинчатые кристаллы талька в цитоплазме гигантских клеток инородных тел и во внеклеточном матриксе, хорошо визуализирующиеся при использовании поляризационной световой микроскопии. Такие гранулемы свидетельствуют о длительном применении при жизни таблетированных препаратов, предназначенных для перорального применения, инъекционным способом в виде суспензии и могут служить доказательством инъекционной наркомании при отрицательных результатах токсикологического исследования или утаивании наркотического анамнеза. В первые часы после внутривенной инъекции наркоманами суспензии таблеток в легких наблюдается обструкция сосудов микроциркуляторного русла кристаллами талька и нерастворившимися микроволокнами, вызывающая развитие острой легочной гипертензии, геморрагического отека легких и острой дыхательной недостаточности, а также гипоксемию головного мозга с развитием мозговой комы и отека головного мозга, являющихся основными в танатогенезе в подобных случаях.

Наряду с исследованием посмертного материала данная патология может представлять интерес для хирургических патологов, исследующих клиновидные эксцизионные биопсии легких у лиц с клинической картиной интерстициального легочного поражения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail