В настоящее время аллотрансплантация почки широко используется как наиболее оптимальный вид заместительной почечной терапии при терминальной хронической почечной недостаточности. Значимым фактором риска нарушения функции трансплантата и его гибели являются острое отторжение (клеточное и гуморальное) и полиомавирусная нефропатия (ПВН) [1].

Дифференциальная диагностика острого отторжения трансплантата и ПВН представляет определенные трудности, что обусловлено схожей морфологической картиной этих двух состояний [2, 3]. Это имеет большое клиническое значение, поскольку возможности лечения вирусной инфекции в настоящее время ограничены. Основное направление в терапии ПВН — снижение иммуносупрессии, что диаметрально противоположно при лечении острого отторжения [4].

Одним из патогномоничных признаков острого отторжения, играющих диагностически значимую роль, является поражение интимы артерий трансплантата с развитием эндартериита. Необходимо отметить, что эндартериит не характерен для ПВН. При вирусном поражении трансплантата в нефробиоптате часто обнаруживаются такие неспецифические признаки, как интерстициальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, явления тубулита, нефросклероз различной степени выраженности [5]. Непосредственными признаками полиомавирусной инфекции, выявляемыми в большинстве случаев уже на ранних стадиях, являются изменения ядер, обусловленные репликацией и накоплением вируса, деструкция эпителия канальцев нефронов и собирательных трубок с оголением базальных мембран [6].

Поскольку светооптическая картина вирусного поражения трансплантата часто является неспецифичной, решающую роль в диагностике играет ультраструктурная оценка нефробиоптата. Электронная микроскопия позволяет изучить характер изменений клеточных элементов и тканевых структур, точно визуализировать вирусные включения в тканях.

Причиной развития ПВН в большинстве случаев является БК (BK-) — вирус, относящийся к семейству Papovaviridae. Вирус не имеет оболочки, а его размер, по разным данным, колеблется от 30 до 55 нм. Вирусные включения размером 30—55 нм обычно располагаются в виде кластеров, часто обнаруживаются интрануклеарно. Расположение вирусных частиц в цитоплазме клеток и экстрацеллюлярно фиксируется редко [6]. В основном вирусные включения локализуются в эпителии канальцев и редко — в эндотелии перитубулярных капилляров. Почечные тельца в большинстве случаев остаются интактными. Относительно редко (в 17% случаев) обнаруживается цитопатический эффект вируса в париетальных клетках капсулы почечного тельца [7].

В отечественной литературе публикации о случаях диагностики сочетанного острого отторжения нефротрансплантата и ПВН редки, еще реже встречаются работы на основе ультраструктурного исследования биопсийного материала. В работах S. McGregor и соавт. [9] (Сан Диего, США), обнаруживших всего 7 случаев сочетанного острого отторжения трансплантата с ПВН из 907 проведенных операций трансплантации почки за более чем 11-летний период, указывается на возможную гиподиагностику данного состояния. Поэтому мы сочли возможным представить собственное наблюдение острого отторжения трансплантата, сочетанного с ПВН.

Больной 25 лет находился в стационаре с диагнозом: хроническая болезнь почек С5Т. Наследственный нефрит с тугоухостью (синдром Альпорта) с исходом в нефросклероз. Аллотрансплантация трупной почки (правой) в правую подвздошную область. Иммуносупрессивная терапия. Дисфункция почечного трансплантата.

За 17 мес до поступления в стационар выполнена аллотрансплантация трупной почки (правой) в правую подвздошную область. В постоперационном периоде функция трансплантата отсроченная, олигоанурия 12 сут. В связи с этим было проведено 6 сеансов гемодиализа. На 4-е сутки после операции выполнена пункционная биопсия трансплантата, показавшая картину острого канальцевого некроза. Проводилась трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия (такролимус + микофеноловая кислота + преднизолон) с индукцией иммуносупрессии базиликсимабом.

В последующем пациент амбулаторно наблюдался у нефролога. Отмечалось постепенное нарастание азотемии, были назначены диета с ограничением белка, прием кетостерила. Через 17 мес после трансплантации пациент госпитализирован с клинико-лабораторной картиной уремической интоксикации (мочевина 37,5 ммоль/л, креатинин 1107 мкмоль/л). В анализах мочи белок 115 мг/л, лейкоциты 750 в 1 мл, эритроциты 750 в 1 мл. По заключению ультразвукового исследования с допплерографией сосудов почечного трансплантата значимых гемодинамических и уродинамических нарушений не выявлено. Концентрация такролимуса в крови соответствует целевому диапазону, согласно схемы иммуносупрессии и сроков после трансплантации. По жизненным показаниям начата заместительная почечная терапия (программный гемодиализ). С целью выяснения причин трансплантационной нефропатии выполнена пункционная биопсия почечного трансплантата. На морфологическое исследование направлено 4 нефробиоптата.

После изучения биопсийного материала в диссекционном микроскопе взяты три фрагмента одного нефробиоптата для электронно-микроскопического исследования и один фрагмент для проведения прямого иммунофлюоресцентного исследования с использованием антител к иммуноглобулинам A, M, G, C₃, λ- и κ-легким цепям, C₁Q, фибриногену, C4d. Оставшийся материал после фиксации в 10% растворе формалина обезвоживали, заливали в парафин. Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори, ставили PAS-реакцию. Для электронно-микроскопического исследования образцы почки фиксировали в 3% растворе глутарового альдегида, приготовленном на какодилатном буфере (pH 7,4), с дофиксацией в 1% растворе ОsO₄, дегидратировали в этиловом спирте возрастающей концентрации и заключали в эпон. Из полученных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашивали толуидиновым синим, изучали под световым микроскопом и выбирали необходимые участки тканей для исследования в электронном микроскопе. Из отобранного материала получали ультратонкие срезы толщиной 50—70 нм на ультратоме Leica EM UC7, контрастировали насыщенным водным раствором уранилацетата, цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе Libra 120 («Carl Zeiss», Германия) при ускоряющем напряжении 120 кВ с последующим фотографированием при увеличении от 2520 до 8000.

При гистологическом исследовании почечные тельца не обнаружены. Отмечались дистрофические и некробиотические изменения канальцевого эпителия, тубулиты (более 10 лимфоцитов на один срез канальца). В отдельных канальцах обращало на себя внимание наличие эпителиоцитов с крупными базофильными ядрами, превышающими по размеру нормальные в 2—3 раза (рис. 1). Наблюдалось слущивание эпителия с оголением базальной мембраны и расположением фрагментов клеток в просвете канальцев.

Почечный интерстиций характеризовался диффузно-очаговой лимфомононуклеарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов, умеренными склеротическими изменениями (рис. 2). Отмечались склеротические изменения до 15% и слабая лимфоидная инфильтрация интимы артерий.

Прямое иммунофлюоресцентное исследование нефробиоптата показало неспецифический характер реакции с маркерами. Фиксации C4d фрагмента комплемента на эндотелии или базальных мембранах перитубулярных капилляров не отмечалось.

Морфологическая картина давала основания заподозрить острое отторжение трансплантата (сосудистый тип острого отторжения 2А). Наличие эпителиоцитов с крупными гиперхромными ядрами в составе канальцевого эпителия указывало на вероятность вирусного поражения трансплантата.

При исследовании полутонких срезов фрагментов нефробиоптатов, взятых для электронно-микроскопического исследования, обратило на себя внимание наличие скоплений своеобразных гроздьевидных плотных образований в отдельных крупных, увеличенных в размере ядрах эпителиоцитов. В цитоплазме клеток и субэпителиально, в структуре утолщенной базальной мембраны канальцев также обнаруживались мелкие плотные образования (рис. 3).

При электронно-микроскопическом исследовании определялось нерезко увеличенное в размере почечное тельце с расширенными капиллярными петлями. Эндотелий отдельных капиллярных петель утолщен, вакуолизирован, количество фенестр снижено. Наблюдалось сохранение структуры гломерулярной базальной мембраны, ее толщина соответствовала значениям нормы и в среднем составляла 314,5±47,22 нм.

Определялись умеренная виллезная трансформация подоцитов, вакуолизация, липидные капли в цитоплазме; крупные митохондрии с просветлением матрикса и деструкцией крист. Отмечались признаки агрегации элементов цитоскелета (актиновых филаментов) в отростках подоцитов, участки слияния малых отростков подоцитов.

В мочевом пространстве определялись немногочисленные эритроциты, обломки клеток, электронно-плотное хлопьевидное содержимое. В структуре слущенных клеточных фрагментов обнаруживались упорядоченно расположенные в виде кластеров электронно-плотные округлые образования размером 39,1±3,58 нм (рис. 4). Характерное кластерное расположение, форма и размеры частиц позволили предположить вирусные включения полиомавируса [7].

Отмечались признаки умеренного склерозирования париетального листка капсулы почечного тельца, набухание эпителиоцитов, дистрофические и некробиотические изменения, слущивание клеток. Ряд авторов указывают на возможное (хотя и редкое) поражение париетального эпителия при развитии ПВН [8]. Вероятно, следует предположить, что обнаруженные в мочевом пространстве фрагменты слущенных эпителиальных клеток, содержащих вирусные включения, принадлежали разрушенным клеткам париетального листка капсулы почечного тельца.

Базальные мембраны канальцев нефронов утолщены с участками расщепления. Наблюдались дистрофические изменения, некроз и слущивание эпителия, лимфоциты в просвете канальцев и в окружающем канальцы интерстиции. В отдельных эпителиальных клетках отмечались значительно увеличенные в размере ядра, содержащие вирусные включения (рис. 5). В просвете отдельных канальцев, внутри фрагментов слущенных клеток, по ходу мембран органелл и субэпителиально в структуре базальных мембран определялись скопления вирусных включений (рис. 6).

При полиомавирусном поражении трансплантата в большинстве источников литературы описываются вирусные включения главным образом в увеличенных ядрах канальцевого эпителия. На светооптическом уровне обычно можно наблюдать четыре характерных типа изменения ядер: включение базофильных «матово-стекловидных» телец; эозинофильные окруженные неполным гало включения; мелкозернистые внутриядерные включения без гало; везикулярный вариант со слипающимися внутриядерными вирионами [10]. При этом в цитоплазме клеток и внеклеточно вирусные включения встречаются крайне редко [6, 11].

Однако в описанном нами случае характерных морфологических изменений ядер канальцевого эпителия обнаружить не удалось, а значительное количество обнаруженных вирусных включений располагалось субэпителиально в структуре базальной мембраны в своеобразных «лакунах», что, по всей видимости, свидетельствует о тенденции к миграции вируса по направлению к интерстицию. При этом крупные кластеры вирусных включений локализовались внеклеточно и были видны уже на этапе светооптического исследования (полутонкие срезы) гистологического материала.

Наблюдавшаяся морфологическая картина указывала на ПВН 2-го класса с распространением вирусных частиц [11], что, вероятно, объясняет отсутствие типичных для ПВН изменений ядер пораженных эпителиоцитов при светооптическом исследовании.

По совокупности клинико-анамнестических данных, морфологического исследования, включавшего реакцию иммунофлюоресценции и электронно-микроскопическое исследование, установлено острое отторжение трансплантата (сосудистый тип острого отторжения 2А), сочетанное с ПВН.

Таким образом, представлен случай редкого сочетанного поражения нефротрансплантата с нетипичным расположением вирусных включений в тканевых элементах почки, отсутствием характерных морфологических изменений ядер пораженных вирусом эпителиоцитов канальцев и повреждением париетального эпителия капсулы почечного тельца. Данное наблюдение наглядно демонстрирует практическую значимость ультраструктурного исследования биоптата почечного трансплантата, поскольку результаты светооптической микроскопии оказались недостаточны для определения истинной причины трансплантационной нефропатии и выбора соответствующей лечебной тактики.

Авторы выражают глубокую признательность д-ру биол. наук Е.И. Рябчиковой за участие в обсуждении результатов.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.