Учет нагрузки, выполняемой медицинскими работниками, и ее справедливое распределение внутри коллектива является важнейшим элементом эффективного функционирования системы здравоохранения в соответствии с принципами демократического общества. Однако, несмотря на то что Трудовой кодекс РФ (далее — ТК РФ) гарантирует «государственное содействие системной организации нормирования труда» (ст. 159 ТК РФ), а «для однородных работ могут разрабатываться и устанавливаться типовые (межотраслевые, отраслевые, профессиональные и иные) нормы труда» (ст. 161 ТК РФ) [1], порядок разработки и утверждения которых определен Постановлением Правительства Р.Ф. № 804 от 11.11.02 «О правилах разработки и утверждения типовых норм труда» [2], в настоящее время нормы нагрузки медицинских работников большинства специальностей напрямую не определены. На сегодняшний день подавляющее большинство нормативных правовых актов, регламентирующих нагрузку врачей, приняты еще во времена СССР и сейчас носят рекомендательный характер, а инерционные процессы в сфере управления здравоохранением приводят к тому, что заложенные в ТК РФ и Постановлении Правительства Р.Ф. № 804 механизмы разработки и утверждения норм труда в здравоохранении фактически не реализованы.

Врачи-патологоанатомы, как и представители других врачебных специальностей, напрямую заинтересованы в нормировании их труда, позволяющем приводить в соответствие объемы выполняемой ими работы с объемами, отраженными в законодательстве. Не менее актуальным является и справедливое, «прозрачное» распределение нагрузки между врачами в рамках бригады специалистов, коллектива патолого-анатомического отделения или бюро.

Для решения данной проблемы ранее была предложена методика нормирования труда врачей-патологоанатомов [3]. Данная методика позволяет осуществлять расчет нагрузки на одну ставку врача, основываясь на использовании законодательно утвержденных штатных нормативов. Возможность реализации данной методики обусловлена тем, что существующие в настоящее время штатные нормативы, утвержденные приказами Минздрава России для представителей многих врачебных специальностей, могут быть использованы для определения объема нагрузки на одну занимаемую врачом должность (ставку).

Возможности проводить нормирование труда на основе использования предложенной методики существенно различаются у представителей различных медицинских специальностей как в результате специфики их деятельности, так и в силу различного нормативного обеспечения. Сложнее нормировать труд клиницистов, несколько проще — тех специалистов, чья нагрузка может быть оценена количественно и выражена объективными и сопоставимыми величинами.

Применение предложенной методики основывается на штатных нормативах для врачей по специальности «Патологическая анатомия», утвержденных приказом Минздрава России № 179н от 24.03.16, где нагрузка врача-патологоанатома выражается в числе прижизненных патолого-анатомических исследований (биопсий) и патолого-анатомических вскрытий, каждое из которых подразделяется на 5 категорий сложности [4]. Критерии сложности патолого-анатомических вскрытий определены в приказе Минздрава России № 354н от 06.06.13 [5], критерии сложности биопсий — в приказе Минздрава России № 179н от 24.03.16 [4].

Ранее мы продемонстрировали возможность применения предложенной методики исключительно для нормирования труда врачей патолого-анатомической службы. В связи с этим необходимо обратить внимание на следующие факты:

1. Приказ Минздрава России № 179н от 24.03.16 устанавливает штатные нормативы, а не нормы нагрузки — это не тождественные понятия.

2. Штатные нормативы на законном основании используются для определения штатной численности медицинского персонала.

3. Применение штатных нормативов для определения нагрузки врачей также допустимо, если рассчитанная на основе их применения нагрузка закреплена в локальных (внутриучрежденческих) нормативных правовых актах. ТК РФ напрямую указывает, что «локальные нормативные акты, предусматривающие введение, замену и пересмотр норм труда, принимаются работодателем с учетом мнения представительного органа работников. О введении новых норм труда работники должны быть извещены не позднее чем за два месяца» (ст. 162 ТК РФ). Таким образом, работодатель может внедрить предложенную методику нормирования труда, как и любую другую, если сочтет это целесообразным. Он должен закрепить свое решение локальным нормативным актом, получить согласие профсоюза и своевременно проинформировать работников о внедрении новых норм нагрузки.

Что делать, если внедрение методики нормирования труда не получило одобрения со стороны работодателя или представительного органа работников либо временны́е затраты на решение этих вопросов кажутся чрезмерными? Предложенная методика применима не только для нормирования труда врачей-патологоанатомов, т. е. определения объема их работы с учетом сложности, который должен быть выполнен в единицу времени. Данная методика также позволяет осуществлять персонифицированный учет выполненной врачами нагрузки, а также распределять нагрузку внутри бригады специалистов, между врачами патолого-анатомического отделения.

Суть предложенной методики рассматривалась ранее [3], однако ниже приводится ее квинтэссенция, выраженная в виде формул.

В приказе Минздрава № 179н от 24.03.16 приводятся штатные нормативы врачей-патологоанатомов, исходя из учета нагрузки на 1 должность (ставку) за год. В практическом плане намного целесообразнее оценивать нормативную и выполненную нагрузку за месяц:

Н_норм = 1000/11 ≈ 91, (1)

где Н_норм — норма нагрузки врача-патологоанатома на 1 занимаемую должность (ставку) за месяц, выраженная в случаях исследования биопсийного или операционного материала первой категории сложности;

1000 — количество прижизненных патолого-анатомических исследований первой категории сложности на 1 занимаемую должность врача-патологоанатома за год в соответствии с приказом Минздрава России № 179н от 24.03.16;

11 — продолжительность индивидуального трудового года (число месяцев).

Учитывая, что каждый из врачей отделения может занимать различное число должностей (ставок), для определения нормативного объема его нагрузки за месяц необходимо найденную ранее норму нагрузки на 1 занимаемую должность умножить на количество занимаемых врачом должностей:

Н_{норм.ст} = С· Н_норм, (2)

где Н_{норм.ст} — норма нагрузки врача-патологоанатома с учетом количества занимаемых им должностей (ставок) за месяц, выраженная в случаях исследования биопсийного или операционного материала первой категории сложности;

С — количество занимаемых врачом-патологоанатомом должностей (ставок);

Н_норм — норма нагрузки врача-патологоанатома на 1 занимаемую должность за месяц.

Подставив значение найденной выше Н_норм в формулу (2) получим:

Н_{норм.ст} = С·91. (3)

Для персонифицированного учета нагрузки, выполненной каждым из врачей патолого-анатомического отделения, необходимо выразить ее в единицах самого простого из видов нагрузки — в числе исследований биопсийного или операционного материала первой категории сложности. Для этого количество случаев, соответствующее каждому из видов нагрузки за анализируемый период (биопсии и вскрытия) с учетом их категории сложности (от 1 до 5), необходимо перемножить на соответствующие коэффициенты, после чего сложить:

Н_вып = N_Б1 + N_Б2 . К_Б2 + N_Б3 . К_Б3 + N_Б4 . К_Б4 + N_Б5 . К_Б5 + N_В1 . К_В1 + + N_В2 . К_В2 + N_В3 . К_В3 + N_В4 . К_В4+N_В5. К_В5 , (4)

где Н_вып — объем нагрузки, выполненной врачом-патологоанатомом, выраженный в числе исследований биопсийного или операционного материала первой категории сложности;

N_Б1, N_Б2, …N_В1, N_В2 … — количество исследований биопсийного или операционного материала и вскрытий соответствующей категории сложности;

К_Б1, К_Б2, …К_В1, К_В2 … — коэффициенты сложности для исследований биопсийного или операционного материала и вскрытий соответствующей категории (от 1 до 5).

Коэффициенты сложности рассчитываются, исходя из соотношения объемов нагрузки на 1 должность (ставку), указанных в приказе Минздрава № 179н от 24.03.16 (табл. 1):

К_Б2 = 1000 / 900 = 1,1; К_Б3 = 1000 / 800 = 1,3 и т. д., (5)

где: К_Б2, К_Б3 — коэффициенты сложности для исследований биопсийного или операционного материала соответствующей категории.

К_В1 = 1000 / 200 = 5,0; К_В2 = 1000 / 175 = 5,7 и т. д., (6)

где К_В1, К_В2 — коэффициенты сложности для вскрытий соответствующей категории.

После подстановки значений коэффициентов сложности в формулу (4):

Н_вып = N_Б1 + N_Б2 . 1,1 + N_Б3 . 1,3 + N_Б4 . 1,4 + N_Б5 . 1,7 + N_В1 . 5 + N_В2 . 5,7 + N_В3 . 6,7 + N_В4 . 8 + N_В5 . 10. (7)

Применяя вышеуказанные формулы, можно реализовать персонифицированный учет нагрузки, выполненной каждым врачом патолого-анатомического отделения. Для внутрибригадного распределения нагрузки между врачами, а также для удобства проведения анализа их работы дополнительно рассчитываются следующие показатели:

показатель выполнения нагрузки =Н_вып / Н_{норм.ст} . 100%, (8)

где Н_вып — объем нагрузки, выполненной врачом-патологоанатомом;

Н_{норм.ст} — норма нагрузки врача-патологоанатома с учетом количества занимаемых им должностей (ставок) за месяц.

Также рассчитывается среднее значение данного показателя по отделению, для этого при расчете используются суммарные (по всем врачам) значения Н_вып и Н_{норм.ст}:

показатель выполнениянагрузки в среднемпо отделению

Σ Н _{норм.ст}

Σ Н _вып

. 100%. (9)

Наконец, определить, насколько на данный момент времени каждый из врачей выполнил свою нагрузку, чтобы принять решение о том, кому из них поручать новые объемы работы, позволяет следующий показатель:

показательвыполнениянагрузки(конкретным врачом)

показатель перевыполнения/недовыполнения нагрузкиотносительно среднегопо отделению уровня

показательвыполнениянагрузки в среднемпо отделению

В табл. 2 приводится

Как видно из табл. 2, в отделении работают 3 врача-патологоанатома, занимающие от 0,25 до 1,5 ставки. С учетом количества ставок определена нормативная нагрузка каждого из врачей, выраженная в количестве биопсий 1 категории сложности за месяц (Н_{норм.ст}). Далее в таблице представлен рассчитанный на основе предложенной методики объем нагрузки, выполненной врачами на текущий момент времени (Н_вып). На основе двух вышеназванных показателей рассчитан показатель выполнения нагрузки, выраженный в %. Как видно из табл. 2, наиболее высоким он является у первого врача, в то время как у второго он наименьший. Представленные в таблице суммарные значения объемов нормативной и плановой нагрузки позволили рассчитать средний по отделению показатель выполнения нагрузки, приближающийся к 90%, который в свою очередь дал возможность определить показатель перевыполнения или недовыполнения нагрузки относительно среднего по отделению уровня каждым из врачей, выраженный в % со знаком «+» или «–». Представленные в примере значения данного показателя наглядно демонстрируют, что следующие патолого-анатомические исследования или вскрытия должны быть адресованы второму врачу, если их сложность соответствует его квалификации.

Хотя в целом предложенная методика ориентирована на распределение нагрузки между врачами на основе приведения ее в соответствие с количеством их ставок, не всегда следует стремиться к тому, чтобы направлять новые объемы работы тем врачам, показатель выполнения нагрузки у которых наименьший. Зачастую возникает ситуация, когда заведующий отделением может поручить выполнение сложного исследования или вскрытия только наиболее квалифицированному врачу, пусть даже перевыполнившему нагрузку относительно среднего по отделению уровня на данный момент времени. Однако информация об этом не будет потеряна, и уже следующие объемы работы, имеющей меньшую сложность, поступят к другим врачам отделения для выравнивания общей нагрузки между специалистами.

Таким образом, применение предложенной методики нормирования труда врачей-патологоанатомов на основе использования штатных нормативов позволяет на только определять нормы нагрузки врачей, но и в текущем режиме осуществлять ее персонифицированный учет, результаты которого в свою очередь позволяют максимально эффективно распределять нагрузку внутри коллектива специалистов, соблюдая при этом требования законодательства в данной сфере. Реализация предложенной методики намного упрощается при использовании соответствующего программного обеспечения, разработка которого осуществляется в настоящее время. В перспективе — использование данной методики не только для выравнивания нагрузки между врачами путем приведения ее в соответствие с количеством занимаемых должностей, но и для материального стимулирования сверхнормативной нагрузки, особенно в отношении патолого-анатомических исследований биопсийного и операционного материала.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Е.М.

Сбор и обработка материала— В.В.С.

Статистическая обработка — С.В.М.

Написание текста — А.Е.М., В.В.С., С.В.М.

Редактирование — С.В.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Макарова Анжелика Евгеньевна — ассистент каф. патологической анатомии; e-mail: orgnursing@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-0164-1996

Свистунов Владимир Владимирович — https://orcid.org/0000-0002-8266-0285

Макаров Сергей Викторович — https://orcid.org/0000-0001-8364-5223