Ревматическая полимиалгия (М35.3) (псевдоартрит ризомелический) — РПМ — хроническое заболевание воспалительной природы неизвестной этиологии, развивающееся, как правило, у лиц старше 50 лет; средний возраст манифестации болезни приходится на 73 года. В 1888 г. W. Bruse впервые описал заболевание и назвал его «сенильная ревматическая подагра» [1]. Современным названием РПМ обязана H. Barber, 1957 г. [2].

Хотя РПМ встречается повсеместно, существует точка зрения, что наиболее широко она распространена в Скандинавии и других странах Северной Европы [3]. Согласно имеющимся оценкам, к началу 2000-х годов в США среди лиц в возрасте старше 50 лет болезнь была зарегистрирована у 701 тыс. пациентов [4]. Достоверные эпидемиологические данные о встречаемости заболевания в России отсутствуют. Многие исследователи полагают, что РПМ встречается не реже, чем анкилозирующий спондилоартрит, подагра, системная красная волчанка.

Среди возможных причин развития болезни рассматривают не только генетическую предрасположенность [5], но и влияние факторов окружающей среды. Имеются данные, подтверждающие связь развития РПМ с носительством HLA-DRB1*04 и особенно *0401 аллелей [6], а также связь полиморфизма гена рецептора интерлейкина-1 и промоутера интерлейкина-6 с возникновением и тяжестью заболевания [7, 8].

Нередко в литературе рассматривают РПМ в ассоциации с гигантоклеточным артериитом (болезнью Хортона) — ГКА, не объединяя их в единое заболевание, но предполагая близкие патогенетические и клинические связи [9]. Так, у 40—60% больных с ГКА имеются симптомы РПМ [10, 11] и, наоборот, у 16—21% пациентов с полимиалгией наблюдается симптоматика ГКА [12].

Более того, в биоптате височной артерии больных с изолированной РПМ без клинических проявлений артериита выявляли воспалительную клеточную инфильтрацию, сходную с той, что обнаруживают при ГКА [13, 14]. При этом модели цитокиновой продукции Т-клетками и макрофагами при РПМ и ГКА существенно различаются. При РПМ образование интерферона-γ происходит менее интенсивно, чем при ГКА. Это позволяет предполагать важную роль интерферона-γ в развитии внутрисосудистой обструкции и ишемии благодаря его непрямому влиянию на процессы гиперплазии интимы сосудов [15]. Поэтому лица с аллелями, обеспечивающими более высокий уровень выработки интерферона-γ, нередко имеют и более выраженные ишемические проявления заболевания [16].

При биопсии плечевых и тазобедренных суставов больных с РПМ R. Meliconi и соавт. (1996) обнаружили картину слабовыраженного синовита с преобладанием макрофагов и CD4 (+) Т-клеток [17].

Хотя миалгия и считается одним из главных симптомов болезни, мышечное воспаление не является типичным ее проявлением. Характерны боль и скованность в плечевом и тазовом поясе, а также в мышцах шеи продолжительностью до 30 мин и более по утрам или после отдыха. По мнению некоторых авторов, скованность может длиться более 1 ч. Из общих симптомов наиболее важными являются анорексия, потеря массы тела, субфебрилитет, а также общая слабость и недомогание.

Следует подчеркнуть, что диагноз РПМ — клинический; в настоящее время отсутствует золотой стандарт диагностики заболевания. Характерными лабораторными признаками являются маркеры системного воспаления — анемия и лейкоцитоз, но в первую очередь показатели острофазовой реакции, такие как существенно ускоренная СОЭ и высокий уровень С-реактивного белка (С-РБ).

Несмотря на название, РПМ является системным заболеванием суставов без каких-либо признаков поражения мышечной ткани. В биоптатах болезненных мышц отсутствуют морфологические изменения. С другой стороны, имеются синовиты крупных проксимальных суставов. Реже встречается неспецифический синовит дистальных суставов. Синовиальная природа заболевания подтверждается такими методами обследования, как артроскопия, ЯМР, сцинтиграфия суставов. Характерной особенностью синовита при РПМ является более доброкачественное течение, отсутствие эрозивных изменений суставной кости деформации суставов. Отмечена склонность к самопроизвольному излечению. Следует отметить, что в патологический процесс вовлекаются периартикулярные синовиальные структуры, такие как бурсы и синовиальные влагалища сухожилий мышц. Эти данные помогают объяснить природу утренней скованности и двигательных расстройств при данном заболевании.

Диагноз заболевания основывается на соответствии определенным диагностическим критериям, включающим возраст больного, а также характер клинической симптоматики, лабораторных проявлений и ответ на лечение.

В апреле 2012 г. экспертными группами Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) и Американской коллегии ревматологии (ACR) были разработаны классификационные клинические и ультразвуковые критерии диагностики РПМ. Диагностический алгоритм основан на их количественной оценке в баллах. Ведущими признаками являются утренняя скованность более 45 мин, отсутствие ревматоидного фактора и АЦЦП и боль в области бедер без вовлечения в патологический процесс других суставов. Обязательным условием при расчете баллов является наличие следующих признаков: возраст более 50 лет, двусторонняя боль в плечевом поясе, а также ускоренная СОЭ и/или повышенный уровень С-РБ.

Цель, которую мы ставили при описании случая из практики, — привлечь внимание широкого круга врачей к проблеме ревматической полимиалгии — заболевания, достаточно часто встречающегося у лиц пожилого возраста, а также проинформировать о возможности развития редкого для нее почечного осложнения в виде АА-амилоидоза.

Больная Ц., 73 года, пенсионерка. Длительное время работала на ткацкой фабрике, профессиональных вредностей не было. Наследственность не отягощена. С пожилого возраста страдала умеренно выраженной артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 180/100 мм рт.ст. и достижением его целевых значений на фоне гипотензивной терапии.

В августе 2013 г. после длительного пребывания на сквозняке появились боли в проксимальных группах мышц плеч и бедер с постепенным нарастанием мышечной слабости, ограничением объема движений в плечевых суставах, с продолжительной утренней скованностью, снижением аппетита, общей слабостью. Периодически отмечался субфебрилитет в вечерние часы.

В связи с нарастанием выраженности указанной симптоматики и потерей массы тела, достигшей 10 кг, весной и летом 2014 г. была дважды обследована в терапевтических отделениях стационаров. Были выявлены анемия (Нb 82—85 г/л) и ускоренная СОЭ до 54—66 мм/ч. В анализах мочи: белок 2,5 г/л, лейкоциты — единичные в поле зрения, эритроциты — 15—25 в поле зрения. Концентрация креатинина в плазме 119 мкмоль/л, мочевины 6,5 ммоль/л. Холестерин 5,2 ммоль/л, общий белок 38 г/л, альбумин 20 г/л. В результате проведенного обследования данных о наличии онкологического заболевания не получено, причина жалоб и изменений лабораторных показателей не установлена. Поставлен диагноз: гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, нормохромная анемия.

В конце июля 2014 г. пациентка была госпитализирована в клинику в связи с сохраняющимися вышеуказанными жалобами. При физикальном осмотре — умеренная бледность кожных покровов, незначительное уплотнение левой височной артерии, пониженное питание. Костно-мышечная система: гипотрофия проксимальных групп мышц плеч и бедер, снижена мышечная сила в конечностях. Пальпация мышц плеч и бедер умеренно болезненна. Выявлены болезненность при пальпации пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, неполный объем движений в ранние утренние часы (не могла сжать кисть в кулак). Артритов при осмотре не выявлено. Периферических отеков не было. Со стороны внутренних органов существенных отклонений не выявлено. Обращала на себя внимание нормализация артериального давления на фоне минимальной гипотензивной терапии.

При обследовании подтверждены анемия (Нb 107 г/л) и значительное ускорение СОЭ (70 мм/ч). Выявлен высокий уровень С-РБ (86 мг/л).

Учитывая возраст больной, характер течения заболевания, наличие суставного и мышечного синдромов в отсутствие видимых изменений со стороны костно-мышечной системы и суставов, а также выраженность острофазового ответа, была заподозрена РПМ.

Проведено обследование для исключения ревматоидного артрита, спондилоартропатий, васкулита, дерматомиозита, дегенеративных заболеваний суставов, фибромиалгии, вирусных и бактериальных инфекций, в том числе микобактериальных (туберкулез), злокачественных новообразований или болезней крови, характеризующихся моноклональной секрецией, а также других причин развития указанной симптоматики (паркинсонизм, депрессия, гиповитаминоз D, миопатия, индуцированная лекарственными препаратами). Выполненное углубленное обследование не выявило каких-либо признаков вышеуказанных заболеваний.

Учитывая имеющиеся клинические критерии диагностики РПМ, в первую очередь критерии Европейской лиги по борьбе с ревматизмом и Американской коллегии ревматологии, сделан вывод, что имеющаяся клиническая картина болезни полностью укладывается в рамки синдрома РПМ, поскольку у пациентки фактически определялись все четыре клинических критерия диагностики данного синдрома (возраст 73 года, двусторонняя боль в плечевом поясе, СОЭ 70 мм/ч и повышенный уровень С-РБ 86—38 мг/л).

Как указывалось выше, в клинической практике наблюдается частая ассоциация РПМ и ГКА, в том числе возможно субклиническое течение артериита. Для исключения связи РПМ и ГКА были использованы дополнительные методы исследования: МР-ангиография интракраниальных артерий и биопсия височной артерии. Данных, подтверждающих артериит, не было (см. рисунок).

Дифференциальная диагностика была затруднена в связи с наличием нехарактерной для РПМ почечной патологии в виде развернутого нефротического синдрома с начальным нарушением функции почек.

Таким образом, РПМ в сочетании с нефротическим синдромом рассматривали либо в рамках системной патологии (диффузные заболевания соединительной ткани или васкулиты, несмотря на отсутствие специфических иммунологических маркеров), либо как проявление двух самостоятельных заболеваний. В данной клинической ситуации только характер изменений в почках мог позволить решить вопрос о природе заболевания.

С целью уточнения диагноза выполнена пункционная биопсия почки. Гистологическое исследование нефробиоптата показало наличие в препарате 15 клубочков, из которых 2 полностью склерозированы. В стенке капиллярных петель и в мезангии оставшихся клубочков определялись массивные отложения эозинофильных, PAS-негативных бесклеточных масс. Стенки капиллярных петель утолщены, одноконтурные. Диффузно-очаговый склероз интерстиция и атрофия канальцев, занимали около 20—25% почечной паренхимы. Отмечены дистрофия канальцевого эпителия и неспецифическая лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция в зонах склероза. Артерии и артериолы без особенностей. Окраска конго-красным показала позитивное окрашивание материала, инфильтрирующего клубочки (см. рисунок, б). Исследование препарата в темном поле поляризационного микроскопа выявило зеленое окрашивание в местах отложения конгопозитивного материала (см. рисунок, в). При иммунофлюоресцентном исследовании отсутствовало свечение IgG, IgA, IgM, C1q, C3, цепей каппа и лямбда.

Проведено типирование амилоида. Повторное окрашивание препаратов конго-красным с предварительной обработкой срезов K₂MnO₄ не выявило окрашивания материала в клубочках после воздействия сильного окислителя. Использование антител к АА-амилоиду (фирма-производитель «DAKO», каталожный номер M075901−2) выявило отложения масс АА-амилоида в мезангии и капиллярных петлях клубочка (см. рисунок, г).

Результаты морфологического исследования позволили исключить поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Диагностирован АА-амилоидоз с поражением почек.

АА-амилоидоз является реактивным расстройством, возникающим на фоне хронического воспаления, и характеризуется внеклеточным отложением в различных органах фибрилл, состоящих из фрагментов острофазового белка — сывороточного амилоида A (serum amyloid, А — SAA) [18—25]. SAA является аполипопротеином высокой плотности, который, так же как С-РБ, синтезируется гепатоцитами под влиянием провоспалительных цитокинов, особенно таких, как фактор некроза опухолей-α, интерлейкин-1, интерлейкин-6. Его концентрация в крови многократно возрастает в условиях острофазового ответа. Обычно SAA захватывается макрофагами, транспортируется в лизосомальное пространство и полностью разрушается. У небольшой части больных с хроническим воспалением под воздействием неустановленных факторов окружающей среды и генетических факторов возможна персистенция высоких концентраций SAA с агрегацией в амилоидные фибриллы [26, 27]. Это ведет к прогрессирующей органной дисфункции, а в случае поражения почек — к хронической почечной недостаточности. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, периодическая болезнь, псориатический артрит, болезнь Крона и хронические инфекции являются наиболее частой причиной АА-амилоидоза.

Показано, в частности у больных с ревматоидным артритом, что развитие АА-амилоидоза коррелировало с более тяжелым и плохо поддающимся контролю течением заболевания, для которого характерно персистирование высокой концентрации белка SAA. Оказалось, что более высокий уровень концентрации этого белка прямо коррелировал с коэффициентом риска прогрессирования хронической почечной недостаточности и смерти больных с амилоидозом [28].

Амилоидоз почек проявляется протеинурий, наиболее часто с развитием нефротического синдрома и, как правило, без изменений осадка мочи. Морфологически отложения аморфного амилоидного материала в клубочке наблюдаются преимущественно в мезангии и в петлях капилляров. Также возможно его тубулоинтерстициальное депонирование, приводящее к атрофии канальцев и фиброзу интерстиция. При световой, поляризационной и люминесцентной микроскопии амилоидные массы выявляются с помощью окрашивания конго-красным или тиофлавином-Т. Отсутствие свечения легких цепей лямбда или каппа и позитивная реакция с анти-АА-протеин-сывороткой при иммунофлюоресценции или при применении моноклональных антител к АА-амилоиду позволяют дифференцировать так называемый вторичный АА-амилоидоз от первичного AL-амилоидоза. Диагностика амилоидных отложений также возможна с помощью SAP-сцинтиграфии — метода, позволяющего с помощью прикрепленной к белку serum amyloid-Р (SAP), входящему в состав амилоидных депозитов, радиоизотопной метки обнаружить амилоид в органах (чаще в почках, селезенке и печени).

В зарубежной литературе за 1991—2012 гг. описано всего 12 наблюдений больных с АА-амилоидозом на фоне ГКА и/или РПМ, причем изолированная РПМ встречалась только в 4 случаях [20, 21, 23—27]. В литературе отсутствуют не только доказательства, но и аргументированные предположения столь редкого сочетания РПМ и АА-амилоидоза. Возможно, это связано с возрастными особенностями продукции этого типа амилоидных масс, с относительно короткой длительностью болезни, поскольку она дебютирует в достаточно пожилом возрасте, с быстрым позитивным ответом на кортикостероидную терапию, в связи с чем периоды активного воспаления и продукции SSA белка оказываются непродолжительными. Впрочем, оценке роли этого протеина при РПМ практически не уделялось внимания.

Целью лечения АА-амилоидоза является снижение активности воспаления и подавление продукции SAA-белка. На это направлено как традиционное назначение кортикостероидов, так и возможность применения антицитокиновой терапии, направленной против фактора некроза опухолей-α и интерлейкина-1.

Поскольку АА-амилоидоз является результатом длительного хронического воспаления и развивается вторично к ряду заболеваний, большинство из которых уже было отвергнуто при дифференциальной диагностике РПМ, а также с учетом международного опыта можно с высокой вероятностью полагать, что в нашем наблюдении он является осложнением РПМ. Больной была назначена терапия кортикостероидами, на фоне которой произошло снижение активности основного заболевания. В связи с сохраняющимся нефротическим синдромом пациентка оставалась под наблюдением нефрологов и ревматологов.

Таким образом, показан редкий клинический случай ревматической полимиалгии, осложнившейся АА-амилоидозом с поражением почек. Представлены диагностический поиск и дифференциально-диагностическая концепция. Наряду с этим обсуждаются патогенетические механизмы развития ревматической полимиалгии и амилоидоза, а также возможные методы выявления амилоида.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.