Современные социально-экономические условия и задачи практического здравоохранения диктуют необходимость новых подходов к преподаванию для совершенствования высшего медицинского образования.

В последние годы в системе здравоохранения возросла роль патологоанатомической службы, деятельность которой направлена на обеспечение качества диагностики, а также на улучшение лечебно-диагностической работы. Исторически основной задачей биопсийно-секционного курса (БСК) явилось ознакомление студентов лечебного факультета с практической специальностью врача-патологоанатома. В последнем руководстве по БСК, изданном в России в 2002 г., основная цель БСК была определена как «формирование клинического мышления, врачебного поведения, усвоение алгоритма врачебной деятельности в решении профессиональных и лечебных задач на основе клинико-анатомических сопоставлений» [1, 2]. Вместе с тем, если в 80-е годы ХХ века количество учебного времени на курсе составляло 40 академических часов, в настоящее время на лечебном факультете как в Российской Федерации, так и Республике Беларусь оно сокращено до 20 ч. В условиях дефицита учебного времени поставленная цель амбициозна и малодостижима.

Клинико-морфологическое мышление должно формироваться на клинических кафедрах, где студенты повторяют курс частной патологии при изучении нозологических единиц, участвуют в проведении патологоанатомических исследований и клинико-анатомических конференциях с преподавателями-клиницистами. Уже на III курсе в течение более 20 лет мы проводим работу по приобретению навыков составления простейших патологоанатомических диагнозов во время прохождения курса частной патологической анатомии [3]. Анкетный опрос выпускников вуза показал, что работа по составлению диагнозов, относимая нами к учебно-исследовательской деятельности студентов, способствовала приобретению навыков оформления клинического и в том числе заключительного клинического (посмертного) диагноза. Таким образом, данный подход позволяет:

1) во время самостоятельной подготовки к занятиям четко выделить из большого теоретического материала основные морфологические синдромы, характерные для той или иной нозологической единицы;

2) совместно с преподавателем на практическом занятии обсудить и скорректировать диагнозы, при этом даются клинические эквиваленты морфологическим синдромам (например, хроническое общее венозное полнокровие — это эквивалент хронической сердечной недостаточности);

3) обеспечить преемственность преподавания теории диагноза на БСК.

На наш взгляд, основную цель БСК следует обозначить как обеспечение будущих врачей-клиницистов знаниями, необходимыми для продуктивного взаимодействия с патологоанатомической службой (ПАС) для решения задач практического здравоохранения [4].

Преподавание данной дисциплины проводится на VI курсе лечебного факультета субординаторам акушерам-гинекологам, хирургам, терапевтам, анестезиологам-реаниматологам и педиатрам. В условиях дефицита учебного времени, отпущенного для изучения БСК, разбирать в процессе обучения все программные вопросы без дифференцированного подхода нецелесообразно и непродуктивно.

Цель настоящей публикации — обобщение опыта дифференцированного подхода преподавания БСК субординаторам различных специальностей.

Опыт практической работы и преподавания БСК на кафедре патологической анатомии позволил выделить общие направления, где врачи-клиницисты наиболее часто совершают ошибки во взаимодействии с ПАС.

Во-первых, это круг вопросов, связанных со смертью больных.

1. Несвоевременное извещение о смерти родственников умершего и отсутствие четкого инструктажа о ходе их дальнейших действий (откуда забирать труп, порядок получения свидетельства о смерти и т. д.).

2. Несвоевременная и неправильная передача трупов в морг (отсутствие маркировки тела умершего, отсутствие в сопроводительной документации описания ценностей на трупе и т. д.).

3. Ошибки в оформлении заключительного (посмертного) клинического диагноза.

4. Неисполнение норм Закона Республики Беларусь № 2435-XII от 18.06.1993 «О здравоохранении» и Приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 111 от 17.06.1993 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы Республики Беларусь» в части, определяющей порядок направления умерших на вскрытие и его отмены.

5. Ошибки в заполнении врачебного свидетельства о смерти.

6. Деонтологические ошибки при общении с родственниками умерших.

Во-вторых, это ошибки, связанные с направлением материала на биопсийное исследование:

1) неправильная техника взятия материала (неполное иссечение новообразований, получение фрагментированного, раздробленного материала);

2) неправильная фиксация (неадекватный выбор фиксирующей жидкости, недостаточный ее объем, нерассечение кист), что ведет к порче материала и делает невозможным гистологическую верификацию;

3) неправильное оформление направления на гистологическое исследование (неполные клинические данные, отсутствие указаний о том, что биопсия повторная и т. д.).

Для определения акцентов, которые необходимы при изучении БСК с субординаторами каждой из специальностей, были детально проанализированы наиболее часто встречающиеся дефекты в работе врачей-клиницистов.

Приводим примеры ошибок акушеров-гинекологов, приводящие к трудностям патогистологической диагностики биопсийного материала.

Большое внимание субординаторов должно быть уделено выбору метода получения ткани эндометрия (раздельное диагностическое выскабливание, штрих-биопсия, вакуум-аспирация и др.), а также оптимальных сроков взятия материала при различной клинической симптоматике (метроррагия, меноррагия, олигоменорея, гипоменорея, аменорея), поскольку от этого во многом зависит полноценность гистологического заключения.

Например, для оптимальной диагностики функционального состояния слизистой оболочки тела матки идеальным методом является полный (тотальный) соскоб эндометрия, при котором эндометрий последовательно удаляется со всех стенок матки плавными движениями кюретки в направлении от дна к цервикальному каналу, кюретка с тканью слизистой оболочки в виде ленты каждый раз выводится из последнего [5]. В то же время в своей практике врач-патологоанатом постоянно сталкивается с раздробленной, измельченной тканью эндометрия из-за хаотичных, несистематических манипуляций кюреткой.

При взятии прицельной биопсии шейки матки самым идеальным инструментом для забора ткани является хирургический скальпель и почти неприемлемо иссечение участка ткани петлей электроножа [6], так как изменения от воздействия электрического тока на биопсийную ткань часто затрудняют точную диагностику. Большие трудности возникают при морфологической оценке распространенности и степени выраженности диспластических изменений при выполнении диатермокоагуляции шейки матки, выполняемой после биопсийного исследования.

Неправильная фиксация биоптатов, которая наблюдается в практике довольно часто, заключается в недостаточном количестве формалина в емкости с фиксируемой тканью (соотношение между объемом ткани и фиксирующей жидкостью должно быть не менее 1:10), в использовании формалина несоответствующей концентрации (в норме 10% водный раствор нейтрального формалина), присланные на исследования кистозные образования яичников часто не вскрыты, что приводит к аутолитическим изменениям внутри полости. Данные дефекты ведут к порче материала и делают невозможной гистологическую верификацию.

«Камнем преткновения» в работе врача-патологоанатома является неправильное оформление направления на гистологическое исследование. В бланках направлений, заполняемых акушерами-гинекологами, зачастую отсутствуют или представлены не полностью клинические данные, нет сведений о том, первичная это биопсия или повторная, не вносятся сведения о результатах предыдущих гистологических исследований, не говоря уже о небрежном их заполнении неразборчивым почерком. При невозможности получения необходимой информации о клинической картине заболевания врач-патологоанатом нередко вынужден прибегать лишь к описанию структурных изменений в присланных на исследование объектах без четкого морфологического заключения, что обесценивает метод гистологического исследования, а у клинициста вызывает трудности в интерпретации морфологической картины.

В преподавании БСК будущим акушерам-гинекологам необходимо указывать вышеизложенные дефекты. Правильная техника взятия и фиксации материала, умение корректно заполнить направление на патогистологическое исследование — это те разделы, которые детально следует разбирать с субординаторами данной специализации.

Для учебного процесса на кафедре подготовлены демонстрационные материалы в виде презентаций по темам: «Причины материнской смертности», «Правила оформления заключительного клинического диагноза», «Примеры ятрогенной патологии при материнской смертности», «Сроки выскабливания матки при различной патологии эндометрия», «Техника взятия биопсий шейки матки и эндометрия». Кроме того, демонстрируются презентации «Гистологические изменения при беременности», «Гистопатология эндометрия», «Опухоли матки и яичников». Также издано пособие «Практикум по биопсийно-секционному курсу для субординаторов акушеров-гинекологов» [7]. В презентациях и пособии изложены причины материнской смертности, правила оформления заключительного диагноза, примеры ятрогенной патологии при материнской смертности, сроки, в которые производится выскабливание полости матки и особенности этой манипуляции при различной патологии эндометрия, а также техника взятия цервикальных биопсий.

Нами также внесен ряд изменений в процесс преподавания БСК субординаторам хирургам и терапевтам.

Особенностями преподавания БСК для субординаторов-хирургов являются подробный разбор показаний и техники взятия биопсий, составление комбинированного основного заболевания в заключительном диагнозе при сочетании заболеваний хирургического и терапевтического профиля, изучение примеров хирургической ятрогенной патологии.

Например, детально проводятся разбор правил составления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и заполнение врачебного свидетельства о смерти при хирургической патологии. Если оперативное вмешательство выполнялось по поводу основного заболевания, то дату и название оперативного вмешательства в диагнозе записывают в рубрике «основное заболевание» сразу после указания той нозологической формы, по поводу которой оно предпринималось. В тех случаях, когда операция выполнялась по поводу осложнения заболевания, то и в диагнозе она записывается в рубрике «осложнения» после указания этого осложнения.

На практике часто приходится сталкиваться с диагнозами заболеваний, построенных по следующей схеме: «обострение хронического (название заболевания)»; «хроническое (название заболевания) в стадии обострения». В правилах по кодированию причины смертности и заболеваемости МКБ-10 указано, что если основное состояние (т.е. заболевание) является как острым (или подострым), так и хроническим, а МКБ предусматривает отдельные рубрики или подрубрики для каждого из них, но не для их комбинации, то в качестве предпочтительного кода для основного состояния следует использовать рубрику «острое состояние». Хотя в ряде случаев МКБ предусматривает соответствующий код для комбинации острого и хронического состояния. Несмотря на вышеизложенное, зачастую приходится сталкиваться с неверной кодировкой ряда патологических процессов, во многом обусловленной желанием «уйти» от летальности, связанной с острой хирургической патологией. Так, например, неверными являются код N11 для хронического пиелонефрита с обострением (правильный код — N10); К81.1 для хронического холецистита с обострением (правильный код — К81.0); К.86 для обострения хронического панкреатита (правильный код — К85); К36 для обострения хронического аппендицита (правильный код — К35) и др. В то же время обострение хронического обструктивного бронхита кодируют как J44.1 (хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением), так как такая комбинация предусмотрена.

При кодировании язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки следует учитывать, что стадия обострения кодируется соответственно как К25.4—К25.6 и К26.4.—К26.6, а стадия рубцевания или ремиссии — соответственно как К25.7 и К26.7. Следует подчеркнуть, что острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки не является нозологической единицей (т.е. не может считаться основным заболеванием) и указывается в диагнозе как проявление или осложнение других заболеваний или медицинских мероприятий.

Поскольку при комбинированном основном заболевании в статистическую разработку в качестве причины смерти идет нозологическая единица, выставленная на 1-е место в диагнозе и в графе I врачебного свидетельства о смерти, на занятиях подробно и на конкретных примерах обсуждаются принципы, которыми следует руководствоваться при выборе нозологической единицы, которая должна стоять на первом месте. Так, при составлении диагноза комбинированного основного заболевания, в состав которого входит хирургическая патология, последняя может быть как первым, так и вторым заболеванием. Первым заболеванием эта патология становится в тех случаях, когда ее прямые осложнения сыграли основную роль в танатогенезе (разлитой перитонит, острая почечная недостаточность, сепсис и др.). На 2-е место в диагнозе хирургическая патология может быть помещена в случаях, когда четко установлено возникновение другой тяжелой острой патологии (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, кровоизлияние в головной мозг и др.) через какое-то время после правильно выполненной операции при отсутствии хирургических осложнений. Необходимо отметить, что интраоперационный инфаркт миокарда следует расценивать как непосредственную (строка «а» в свидетельстве о смерти) или промежуточную (строка «b») причину смерти. Основной причиной смерти (основным заболеванием в диагнозе) является заболевание, по поводу которого была произведена операция.

В ряде случаев у больного может быть тяжелая хроническая нехирургическая патология (тяжелые формы ХИБС, ХОБЛ, цирроз печени с печеночной недостаточностью и т. д.), при наличии которой ему выполнялась какая-либо операция по жизненным показаниям, с отсутствием хирургических осложнений. В этом случае хирургическая патология также может быть вторым заболеванием в составе комбинированного основного заболевания.

При преподавании БСК субординаторам-терапевтам подробно разбираются принципы составления диагноза при комбинированном основном заболевании. На уровне умения — составление заключительного диагноза и оформление врачебного свидетельства о смерти при различных терапевтических заболеваниях с акцентом на болезни системы кровообращения как наиболее частую патологию, приводящую к смерти. И терапевтам, и хирургам демонстрируются макроскопические изменения органов в виде фотопрезентаций при наиболее часто встречающейся патологии для того, чтобы они могли ориентироваться на вскрытии.

В группах субординаторов всех специальностей на уровне «знать» — преподаются основные задачи, методы, система мероприятий патологоанатомической службы, направленные на проведение диагностической работы, логику, принципы формулирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, систему оценки и анализа качества медицинской помощи на основе клинико-морфологических сопоставлений, понятие о ятрогенной патологии, методы прижизненной морфологической диагностики, основы деонтологии в общении с родственниками умерших.

На уровне «уметь» — студент должен уметь оформить заключительный клинический диагноз и написать эпикриз, заполнить «Врачебное свидетельство о смерти», оформить направление на патогистологическое исследование биоптатов, операционного материала и последов, оценить результаты исследования этих материалов.

Самостоятельная внеаудиторная работа студентов осуществляется с помощью изданного авторами пособия с грифом Министерства образования «Патологическая анатомия. Биопсийно-секционный курс», Витебск, 2010 г. [4]. Оригинальные разделы учебника позволяют ликвидировать пробелы знаний, необходимых врачам-клиницистам для качественного взаимодействия с патологоанатомической службой. Этими разделами, в частности, являются алгоритмы действия врача при смерти больного в стационаре, действия врача при смерти граждан на дому, действия родственников при смерти больного в стационаре, действия родственников при смерти граждан на дому, действия врача-клинициста по биопсийному разделу работы. Разделы пособия «Логика составления заключительного клинического диагноза» и «Клиника и морфология критических состояний», как и приложение с примерами заключительных клинических диагнозов и врачебных свидетельств о смерти, призваны способствовать правильному оформлению медицинской документации.

Контроль качества усвоения материала студентами проводится по тестовым заданиям и ситуационным задачам, дифференцированным для субординаторов различных специальностей.

Кроме преподавания БСК студентам, у нас имеется положительный опыт преподавания элементов БСК на кафедре терапии ФПК ВГМУ для практических врачей и заместителей главных врачей по лечебной работе ЛПУ в объеме 2 ч лекций и 3 ч практических занятий. На основе учебного пособия «Патологическая анатомия. Биопсийно-секционный курс» издано пособие «Краткое практическое руководство по патологической анатомии для врачей-клиницистов (хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения)» [8]. В руководстве подчеркивается необходимость издания в каждом ЛПУ отдельного приказа, четко регламентирующего действия медперсонала при смерти больного. Двухлетний опыт Витебской области показывает, что это позволило значительно снизить количество жалоб от родственников умерших. Использование этого руководства позволит врачу-клиницисту правильно оформить историю болезни и поставить верный заключительный (посмертный) клинический диагноз, правильно направить на вскрытие или выдать без вскрытия труп умершего, избежать конфликтов с родственниками умершего, правильно получить и направить биопсийный материал на гистологическое исследование. Последнее издание пособия «Краткое практическое руководство по патологической анатомии с элементами судебной медицины» для врачей-клиницистов (хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения) [9] дополнено наиболее важными судебно-медицинскими аспектами деятельности врачей-клиницистов, в частности правилами проведения судебно-медицинской экспертизы при правонарушениях медицинских работников, а также алгоритмом описания телесных повреждений у живых лиц.

Таким образом, дифференцированный подход к преподаванию биопсийно-секционного курса субординаторам различных специальностей в условиях дефицита учебного времени позволяет более качественно подготовить будущих врачей-клиницистов к взаимодействию с патологоанатомической службой и соответствует требованиям практического здравоохранения к высшему медицинскому образованию.

Конфликт интересов отсутствует.