Липолейомиома подвздошной кишки с развитием инвагинации и острой кишечной непроходимости

Доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются относительно часто и представлены разными гистологическими типами: гистиоцитомы, аденомы, лейомиомы [1, 2]. Липолейомиома - доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечного и жирового компонентов, в кишке встречается крайне редко (менее 0,5% случаев доброкачественных опухолей) [3]. При макроскопическом исследовании выявленная лейомиома и липолейомиома кишки в отличие от таковых в матке обычно не превышают 2-3 см. Наиболее часто встречающиеся гистиоцитомы обладают потенциальной способностью к малигнизации, лейомиомы диагностируются реже и составляют менее 1% всех доброкачественных опухолей тонкой кишки, плотной консистенции, на разрезе белесоватого цвета, местами слоистого вида. Клинически опухоли кишки проявляются чаще при развитии таких осложнений, как кровотечения и механическая непроходимость [4]. Описанный ниже клинический случай демонстрирует пример развития механической кишечной непроходимости вследствие инвагинации доброкачественной опухоли подвздошной кишки.

Больная И., 1989 г. р., поступила в отделение общей хирургии c выраженными приступами боли в мезогастрии спастического характера. При лабораторно-инструментальном обследовании, включая УЗИ органов брюшной полости и малого таза, патологии не выявлено. При колоноскопии в восходящем отделе толстой кишки на протяжении 18-20 см до печеночного угла визуализируется инвагинированный через устье баугиниевой заслонки терминальный отдел подвздошной кишки светло-розового цвета с участком слизистой оболочки на верхушке красновато-розового цвета. Перистальтика инвагинированного участка тонкой кишки прослеживается на всем протяжении. Диагностирована илеоцекальная инвагинация, больная прооперирована в экстренном порядке.

При лапароскопической ревизии органов брюшной полости обнаружена инвагинация подвздошной кишки в восходящий отдел толстой кишки на расстоянии 50 см от илеоцекального угла. Произведено устранение инвагинации, кишка признана жизнеспособной; серозная оболочка кишки блестящая, перистальтика сохранена. Выполнена пексия восходящего отдела толстой и тонкой кишки в области илеоцекального угла отдельными викриловыми швами.

Через 1 сут возникли повторный эпизод спастической боли в животе, тошнота, рвота. На обзорной рентгенограмме брюшной полости картина тонкокишечной непроходимости. При повторной колоноскопии в восходящем отделе толстой кишки визуализируется инвагинированный через устье баугиниевой заслонки терминальный отдел подвздошной кишки синюшно-бордового цвета с участками некроза и наложениями фибрина. Перистальтика инвагинированного участка не прослеживается. На всем протяжении толстой кишки геморрагический выпот. Больная повторно оперирована с диагнозом илеоцекальная инвагинация с признаками некроза терминального отдела подвздошной кишки. При ревизии брюшной полости петли подвздошной кишки раздуты, багрово-синюшнего цвета со следами фибрина на брыжейке и серозной оболочке тонкой и слепой кишки. Произведена правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза бок-в-бок. Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки под наблюдение хирурга по месту жительства.

При патолого-анатомическом исследовании резецированного фрагмента подвздошной и слепой кишки петли резко отечны, бурого цвета с кровоизлияниями, дилатированы, с наложениями фибрина, в просвете умеренное количество жидкого зеленоватого содержимого (см. рисунок, а).

При расправлении инвагината длина удаленного фрагмента составила 44 см. Со стороны слизистой оболочки на расстоянии 20 см от баугиниевой заслонки обнаружено округлое мягкоэластическое подвижное образование размером 4×2,5×1,5 см на широком основании с гладкой розово-красной поверхностью и кровоизлияниями, покрытое слизистой оболочкой без язвенных дефектов (см. рисунок, а). Подвижная опухоль на ножке имела форму крючка и была расположена под углом к поверхности кишки таким образом, что выполняла функцию запирательного устройства, свободно пропускавшего инвагинат внутрь и не выпускавшего его обратно. На разрезе опухоль бело-желтого цвета, слоистого вида, с четкими контурами. Окружающая слизистая оболочка тонкой кишки красно-бурого цвета, местами резко отечна, с кровоизлияниями. При ретроспективном анализе данных, полученных при первой колоноскопии, в области, расцененной как утолщенная складка слизистой оболочки в месте инвагината, обнаружена овальная опухоль (см. рисунок, б).

Гистологическое исследование препаратов было выполнено с применением окраски гематоксилином и эозином, суданом III, по методу ван Гизона. Опухоль состояла из хаотично расположенных пучков гладкомышечных миоцитов с прослойками соединительной ткани и скоплениями адипоцитов (см. рисунок, в, г),

прорастания ножки образования в стенку кишки не отмечалось. В стенке кишки выраженные дисциркуляторные нарушения с фокусами некроза и кровоизлияниями. В ткани лимфатического узла реактивные изменения и гиперплазия лимфоидной ткани. Для уточнения диагноза и исключения гистиоцитомы, преимущественно встречающейся в подвздошной кишке и потенциально злокачественной, было выполнено иммуногистохимическое исследование на серийных парафиновых срезах с применением первичных моноклональных антител к CD34 («Dako», Дания), CD117 (c-kit) («Cell Marque», США), маркера пролиферации Ki-67 («Dako», Дания) и гладкомышечного компонента гладкомышечного актина (SMA) («Dako», Дания). В результате исследования выявлена высокая экспрессия SМA в гладкомышечном компоненте опухоли (см. рисунок, д),

экспрессия СD 117, Ki-67 в единичных клетках с коричневым окрашиванием, расположенных периваскулярно и в промежутках между адипоцитами (см. рисунок, е).

СD34 как маркер неоангиогенеза был представлен в виде коричневого окрашивания отдельных групп клеток в области периваскулярных муфт. Эта морфологическая картина соответствовала липолейомиоме.

Таким образом, в описанном клиническом наблюдении подвижная опухоль на ножке в просвете подвздошной кишки явилась механическим раздражителем и за счет перистальтики проталкивалась по кишке в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки и формируя инвагинат.