На протяжении многих десятилетий сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смерти и одной из основных причин высокой заболеваемости населения в большинстве стран мира. Именно заболевания сердца и сосудов доминируют среди причин, обусловливающих высокую смертность среди людей трудоспособного возраста в России. Заболевания аорты имеют высокий удельный вес в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Хронические и острые заболевания аорты привлекают все большее внимание в связи с увеличением среднего возраста населения и появлением современных диагностических методов. В настоящее время острые неотложные состояния, связанные с заболеванием аорты, объединены общим термином «острый аортальный синдром», включающий острую расслаивающую аневризму, интрамуральную аортальную гематому, разрыв атеросклеротической аневризмы и травмы аорты [1, 2]. Термин «расслоение аорты» (РА) в последнее десятилетие стал общепринятым и заменил термин «расслаивающая аневризма аорты», введенный в клиническую практику Лаэннеком в 1819 г. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра используются оба термина (I71.0). Несмотря на то что РА — редкое заболевание (2,6—3,5 случая на 100 тыс. населения), летальность от нее составляет 40—90%. При отсутствии лечения ранняя смертность при РА составляет 1% в час в 1-й день, 75% в течение 2 нед и более 90% в первый год [3, 4]. Эпидемиология Р.А. значительно отличается у молодых больных (до 40 лет) и у больных старше 60 лет. В первом случае основным этиологическим фактором возникновения расслоения являются соединительнотканные дисплазии, обусловленные установленным генным или биохимическим дефектом, — наследственные коллагено- и фибриллинопатии, к которым в первую очередь относятся синдромы Марфана и Элерса—Данло—Русакова [5]. В ряде случаев набор фенотипических признаков у больных напоминает ту или иную синдромальную патологию, которую следует расценивать как фенокопию дифференцированных соединительнотканных дисплазий. В этих случаях речь идет о недифференцированных соединительнотканных дисплазиях с тремя основными фенотипами: марфаноподобным, элерсоподобным и неклассифицированным (клиническая симптоматика не укладывается ни в один из вышеуказанных фенотипов) [6, 7]. Морфология аорты при соединительнотканных дисплазиях достаточно изучена и неоднократно описана [8—10]. У больных старшей возрастной категории развитие РА связывают с возрастными изменениями средней оболочки аорты. В работах по возрастной морфологии нормальной аорты показано, что, начиная с 40 лет, в стенке аорты имеется стереотипный комплекс анатомо-гистологических изменений, прогрессирующий с возрастом и в той или иной степени затрагивающий все ее оболочки. Наибольшие изменения происходят как раз в средней оболочке аорты: эластические мембраны расщепляются на более тонкие фибриллы, которые в свою очередь фрагментируются и подвергаются лизису; количество гладкомышечных клеток (ГМК) уменьшается, а количество коллагеновых волокон растет. Данные изменения носят постоянный и нарастающий характер: количество эластина достигает максимума в 3-м десятилетии жизни и уменьшается наполовину к старческому периоду; количество коллагена нарастает в течение всей жизни, стабилизируется к 20 годам и достигает максимальных значений к 60-летнему возрасту. Все это ведет к снижению эластичности и соответственно растяжению аорты с увеличением ее периметра [11—13]. С другой стороны, увеличение количества коллагена в стенке аорты ведет к увеличению ее жесткости. В некоторых случаях наличие артериальной гипертензии приводит к преждевременным возрастным изменениям в артериях и развитию EVA-синдрома (Early Vascular Aging). Одним из типичных примеров данного синдрома является преждевременное старение сосудов у молодых людей с артериальной гипертензией. Преждевременное старение — это любое частичное или более общее ускорение темпа старения, приводящее к тому, что данное лицо опережает средний уровень старения своей возрастной группы. Существуют различные неинвазивные методики для оценки степени сосудистого старения, основанные на определении жесткости сосуда. Критерием сосудистого старения, как преждевременного, так и физиологического, является внутренняя жесткость сосудов, которая определяется по скорости распространения пульсовой волны [14, 15].

Цель — выявление особенностей морфологии аорты при ее расслоении у лиц разных возрастных категорий.

Исследование проводили на операционном материале, полученном после резекции аорты по поводу ее расслоения. Фрагменты стенки аорты (восходящий отдел) фиксировали в 10% растворе формалина сразу после резекции. Материал обрабатывали стандартными методами проводки и фиксации, парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, орсеином, по ван Гизону, MSB и Ли.

Проведено 77 биопсийных исследований аорты (операционный материал) невоспалительной этиологии. Соотношение мужчин и женщин 62:15, т. е. мужчины составили 80,5%. Во всех случаях в анамнезе имелись указания на наличие артериальной гипертензии, однако контроль за уровнем артериального давления и постоянная гипотензивная терапия отсутствовали. Результаты оценивали с учетом возраста больных, которые разделены на 3 группы: до 40 лет, от 41 года до 60 лет и старше 60 лет. Это деление на группы несколько условно, так как возрастные изменения в аорте происходят не скачкообразно, а постепенно, однако в наблюдениях с «пограничным» возрастом (61, 62 года) имелись морфологические изменения в стенке, позволяющие отнести их в соответствующую возрастную группу. Внутри возрастных групп были выделены подгруппы в зависимости от выявленных морфологических изменений. Наибольшее количество наблюдений (41) относилось к возрастной группе от 41 года до 60 лет, которую по характеру морфологических изменений в стенке аорты разделили на две подгруппы. В первой подгруппе (27 больных из 41, 74% мужчин) изменения в стенке аорты, характерные для данного возраста, в первую очередь касались средней оболочки. Эластический каркас претерпевал умеренные, но постоянные изменения: распрямление и расщепление эластических мембран, снижение их тинкториальных свойств при окраске орсеином, расширение межмембранных пространств. Наряду с типичными возрастными изменениями имелись характерные морфологические признаки артериальной гипертензии, касающиеся всех слоев стенки аорты. Наиболее выраженные изменения отмечались в интиме и адвентиции. Интима была неравномерно утолщена, имелся склероз и гипоэластоз. В адвентиции наибольшие изменения касались vasa vasorum: в их интиме наблюдались неравномерные подушкообразные утолщения, в среднем слое — общая гипертрофия, фибриноидный некроз отдельных ГМК, свидетельствующий о кризовом характере гипертензии. В медии наибольшие изменения касались ГМК — они подвергались как количественным, так и качественным изменениям. Количество их было неравномерно снижено — от незначительного уменьшения в наружной и внутренней трети медии до обширных зон, лишенных клеток в средней трети медии, с формированием лакунарных и ламинарных некрозов. В цитоплазме сохранившихся клеток отмечались выраженные дистрофические изменения вплоть до фибриноидного некроза. Зоны, лишенные ГМК, заполнены аморфным бесклеточным базофильным веществом или неравномерно расположенными рыхлыми незрелыми коллагеновыми волокнами. Из адвентиции в толщу медии распространялись многочисленные сосуды, местами доходящие до внутренней трети.

Во второй подгруппе возрастной группы от 41 года до 60 лет (14 больных из 41, 86% мужчин) имели ярко выраженные признаки преждевременного старения в виде деструкции эластических мембран средней оболочки, не характерной для данного возраста, но типичной для старшей возрастной категории (рис. 1, а, б). Участки нормальных для данного возраста эластических мембран чередовались с участками их набухания, истончения, фрагментации, гранулярного распада и лизиса с образованием обширных зон аэластоза. При физиологическом старении в стенке аорты такие участки гипо- и аэластоза замещаются зрелыми коллагеновыми волокнами, обладающими более высокой упругостью и прочностью по сравнению с эластическими волокнами (см. рис. 1, в). В наших наблюдениях подобного замещения не происходило. Зоны гипо- и аэластоза представляли собой пустоты, не воспринимающие красители, или содержали тонкие рыхлые, неравномерно расположенные незрелые коллагеновые волокна (см. рис. 1, г), что приводило к повышению растяжимости и понижению прочности. Коллагеновые волокна в адвентиции, как правило, имелись в достаточном количестве и нормально окрашивались соответствующими красителями (по ван Гизону и MSB), что в большинстве случаев предотвращало наружный разрыв аорты и приводило к ее расслоению.

В возрастной группе старше 60 лет (21 больной, 74% мужчин) имели место типичные возрастные изменения в стенке аорты: распрямление, расщепление и фрагментация эластических мембран, достигающие своих максимальных изменений в виде обширных зон аэластоза. Морфологические признаки артериальной гипертензии были менее выражены по сравнению с первой подгруппой первой группы и касались в основном ГМК. Признаки кризового течения в виде фибриноидных некрозов в среднем слое vasa vasorum отсутствовали. В зонах, лишенных эластических мембран и ГМК, количество коллагеновых волокон было резко снижено, созревание их было нарушено, т. е. морфологическое строение медии аорты в данной группе было идентичным с предыдущей группой с преждевременным старением.

В группу до 40 лет вошли 15 больных (мужчины 100%), у 6 из них имелись указания на наличие синдрома Марфана и имелись типичные для этого заболевания изменения: обширные зоны аэластоза с частичным заполнением пустот зрелыми коллагеновыми волокнами (рис. 2, а, б). У остальных 9 больных при сходных с синдромом Марфана морфологических изменениях в стенке аорты указаний на наличие какого-либо наследственного заболевания соединительной ткани не было, фенотипические признаки, характерные для дисплазии (по данным истории болезни), отсутствовали. Эти наблюдения могут быть отнесены как к группе недифференцированных соединительнотканных дисплазий, так и к группе с преждевременными возрастными изменениями. Однако выраженность изменений эластического каркаса, образование обширных зон аэластоза более свидетельствуют в пользу соединительнотканной дисплазии. Возможно, тщательный сбор анамнеза и дополнительное целенаправленное обследование могло помочь в дифференциальной диагностике. Точку в этом вопросе позволит поставить молекулярно-генетический анализ, проведение которого представляет большие сложности, особенно в условиях скоропомощного стационара.

Таким образом, в ходе анализа морфологических данных при РА были выявлены некоторые закономерности возрастных изменений в стенке аорты, касающиеся в первую очередь ее средней оболочки. У молодых больных с РА основным этиологическим фактором является генетически детерминированное нарушение эластики, приводящее к обширным дефектам в средней оболочке аорты при выраженном коллагенообразовании. Эти случаи расслоения следует относить к соединительнотканным дисплазиям. В основе нарушения строения стенки аорты у больных с РА, не страдающих соединительнотканной дисплазией, лежит повреждение всех ее компонентов: эластических и коллагеновых волокон и ГМК. Изменения эластики не выходят за рамки возрастных изменений, как физиологических, так и преждевременных. Течение этих изменений не зависит от пола и имеет свои характерные черты в определенных возрастных интервалах. Морфологическим субстратом старения сосудов, включая аорту, является состояние его эластического каркаса. О преждевременном старении речь идет в том случае, когда состояние эластического каркаса соответствует одному возрастному интервалу, а биологический возраст — другому. Таким образом, имеется несоответствие морфологического возраста сосуда и биологического возраста пациента. Изменения ГМК обусловлены, по-видимому, артериальной гипертензией. Особенностью строения стенки аорты при ее расслоении явился выраженный в той или иной степени, но всегда присутствующий дефицит коллагена. Если при «нормальном старении», как физиологическом, так и преждевременном, зоны гипо- и аэластоза замещаются коллагеновыми волокнами, то его дефицит приводит к возникновению расслоения стенки. Причина этого может заключаться как в недостаточной его продукции, так и в нарушении созревания. Решение этого вопроса возможно при молекулярно-биологическом и гистохимическом исследовании ГМК и межклеточного вещества.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Г. Н.

Сбор и обработка материала, написание текста: Е.Г. Н.

Редактирование: И.Е.Г. 

Конфликт интересов отсутствует.