Абрикосов А.И.

г. Москва

Дальнейшее исследование рабдомиом из миобластов

Журнал: Архив патологии. 2015;77(1): 9-17

Просмотров : 26

Загрузок : 7

Как цитировать

Абрикосов А. И. Дальнейшее исследование рабдомиом из миобластов. Архив патологии. 2015;77(1):9-17.

Авторы:

Абрикосов А.И.

г. Москва

Все авторы (1)

a:2:{s:4:"TEXT";s:77935:"

В 1925 г. в докладе на Всероссийском С’езде патологов в Москве и в 1926 г. в работе, напечатанной в Virchows Archiv Bd. 260, я описал особый вид опухолей, исходящих из поперечнополосатой мускулатуры и состоящих из своеобразных клеток, которые я признал за юные мышечные элементы, миобласты. Это дало мне повод определить эти опухоли как миомы (рабдомиомы) из миобластов (по-немецки „Myoblastenmyome“). Вышеуказанное мое исследование имело в основе 5 случаев упомянутых опухолей, из которых 3 касались опухолей языка, 1 — опухоли верхней губы и 1 — новообразования в глубине икроножных мышц. В двух случаях опухоль состояла лишь из миобластов, а в трех наблюдалось образование из миобластов продолговатых тяжей с дифференцировкой в них фибрилярности и поперечной полосатости, иногда очень слабо заметных и с трудом различаемых, иногда же вполне отчетливых.

Два года спустя Klinge в докладе на 23 С’езде Германского Патологического Общества в Висбадене привел 5 своих случаев таких опухолей (3 опухоли языка и 2 в коже) и присоединился к моему мнению о том, что эти опухоли состоят из миобластов и заслуживают названия миом из миобластов („Myoblastenmyome“). Meyenburg в написанной им главе о патологической анатомии поперечно-полосатых мышц в Handbuch d. specielen Pathologischen Anatomie und Histologie, Herausgeg. v. Henke und Lubarsch Bd. IX, 1 Teil, 1929 указывает, что квалификация этих опухолей как „миом из миобластов“ („Myoblastenmyome”) в настоящее время уже встретила всеобщее признание.

Однако, в работе Klinge, в общем подтверждающей мои данные, имеется несогласие со мной в двух пунктах, именно: 1) в вопросе о течении миом из миобластов и 2) в вопросе о формальном генезе их.

Наше расхождение Klinge по первому вопросу является лишь кажущимся и основывается на невполне внимательном отношении Klinge к тому, что я писал в своей статье. На стр. 123 этой статьи я, касаясь течения опухолей в своих случаях, говорю, что затрудняюсь с определенностью высказаться, относятся ли опухоли в моих случаях к доброкачественным или злокачественным, а ниже отмечаю, что все говорит за их спокойный рост; в частности свидетельством относительной доброкачественности этих опухолей является их органоидный характер. Лишь в качестве предположения я говорю о возможности развития злокачественных опухолей из миобластов, но это мое предположение никакого отношения к описанным мною случаям не имеет. Из вышеуказанного видно, что по отношению к течению миом из миобластов мы с Klinge стоим на одной и той же точке зрения о доброкачественности этих опухолей; я высказался по этому вопросу лишь менее решительно, чем Klinge, так как не располагал теми данными о послеоперационном периоде, которые имеются у Klinge. Кроме того в одном из моих случаев наблюдался рецидив опухоли после операции. Что касается моего чисто теоретически высказанного предположения о том, что миомы из миобластов могут по их строению и течению иметь саркоматозный характер, что оно в настоящее время подтверждено случаем Meyenburg’a.

Наше разногласие с Klinge в вопросе о формальном генезе миом из миобластов является более глубоким. В своей работе я говорил о том, что при обсуждении вопроса о происхождении миом из миобластов нет нужды прибегать к предположению о дизонтогенетическом происхождении этих опухолей, т. е. класть в основу их какие- либо неправильности в эмбриональном формировании мышечной ткани; мне казалось наиболее правильным предположить, что миобласты, из которых исходят эти опухоли, могут появиться в связи с регенеративными процессами в мышце после тех или иных ничтожных повреждений, воспалений или дегенеративных изменений волокон. Klinge на основании того, что в его двух случаях миомы из миобластов развились в коже, в непосредственном соседстве с эпидермисом, словом в такой области, в которой нет никакой поперечнополосатой мышечной ткани и вместе с тем сериальное исследование не обнаружило в этих двух случаях никакой связи опухолей с подлежащей мускулатурой, склоняется к эмбриональному происхождению миом из миобластов. Klinge высказывается за то, что эти опухоли, развивающиеся в непосредственном соседстве с поверхностным эпителием (языка, кожи), являются следствием неправильностей в развитии так назыв. кожно-мышечной пластинки, в которой в самые ранние периоды эмбриогенеза происходит выделение миобластов из эпителиального комплекса. На основании этого Klinge даже предполагает называть миомы из миобластов „миоэпителиальными опухолями“. Для меня до сих пор осталось совершенно неясным, почему Klinge в своих рассуждениях об эмбриональной кожно-мышечной пластинке как исходном образовании для развития миом из миобластов и в своих доводах в пользу обозначения их миоэпителиальными опухолями совершенно игнорирует мой 2-й случай, в котором опухоль — по гистологической картине типичная миома из миобластов — была обнаружена в глубине икроножных мышц, была со всех сторон окружена нормальной мышечной тканью и не имела никакого отношения к коже; ведь для об’яснения генеза опухоли в этом моем случае, взгляд Klinge вряд ли является приемлемым. В прениях после доклада Klinge Benda отметил, что по отношению к кожным опухолям данного типа можно думать о развитии их из мышечных волокон подлежащей мышечной ткани тем более, что в случаях Klinge дело идет об опухолях области ключицы и анального отверстия, где platysma myoides и sphincter ani externus расположены очень близко к коже.

Что касается предложенного Klinge обозначения этих новообразований как „миоэпителиальные опухоли“, то насколько мне известно, оно не привилось вовсе; в частности Meyenburg считает это название неудачным. Мне лично оно также кажется неудачным потому, что оно не подходит ко всем случаям миом из миобластов, а особенно потому, что направляет мысль по ложному пути, именно на так назыв. миоэпителий желез, к которому рассматриваемые опухоли никакого отношения не имеют.

Так или иначе, если в настоящее время и можно отметить, что существование выделенного мною особого вида мышечных опухолей, построенного из миобластов, получило полное подтверждение, то с другой стороны в вопросе о формальном генезе этих опухолей еще нет полной ясности. Это обстоятельство кажется мне достаточным поводом, чтобы привести мои дальнейшие наблюдения над миомами из миобластов. После 1925 г. я имел в своем распоряжении еще 5 случаев типичных миом этого рода и 1 случай очень своеобразной мышечной опухоли, которые я и привожу ниже.

I случай. Мужчина 37 л. около 2-х месяцев тому назад заметил появление опухоли у левого края передней части языка, при чем за указанный срок опухоль достигла размеров небольшой горошины. Опухоль удалена оперативно и препарат доставлен в Патолого-Анатомический Институт 1 МГУ. Исследование его обнаружило непосредственно под эпителиальным покровом узелок размерами около 0,3—0,5 см. в поперечнике, представляющий картину, в точности совпадающую с тем, что описано мною в 5-м случае моей первой работы. На основании этого не повторяю описания гистологической картины.

Таким образом гистологическая картина весьма ясна в смысле принадлежности опухоли к миомам из миобластов.

II случай предоставлен мне прозектором 1 коммунистического военного госпиталя в Москве А.Р. Злобиным. Дело касается призывника 21 г., по профессии проводника ж. д. вагонов, который заметил 1 г. тому назад небольшой зудящий узелок на коже передней поверхности правого плеча; профессор Иордан, к которому обратился больной, диагностировал саркоид. В течение 1 года опухоль достигла размеров лесного ореха. Опухоль расположена в толще кожи, плотна, подвижна, резко отграничена; кожа над ней красная, с небольшими корочками.

При микроскопическом исследовании опухоли, удаленной оперативно вместе с покрывающей ее кожей, обнаружено, что эпидермис над центральной частью опухоли атрофирован, тогда как по краям не только сохраняет свою обычную толщину, но образует тяжи, погружающиеся на небольшую глубину в подлежащую ткань. Роговой слой эпидермиса местами утолщен и образует ограниченные наслоения, частью пронизанные лейкоцитами.

Непосредственно под эпидермисом, занимая также и сосочки, находится ткань новообразования; она состоит из круглых и овальных клеток, размерами в 20—25 микрон, имеющих слегка базофильную, нежно зернистую протоплазму и ядро с ядрышком. Во многих местах эти клетки образуют синцитиальные тяжи из такой же протоплазматической массы со многими ядрами; эти тяжи имеют 20—30 микрон в диаметре и 40—60 микрон в длину. Ни фибриллярности, ни поперечной исчерченности нигде заметить не удалось. Вышеуказанные клетки и синцитиальные тяжи всюду отделены друг от друга тонкими, местами еле заметными прослойками из соединительной ткани; кроме того, через опухоль кое-где пробегают более массивные тяжи из волокнистой соединительной ткани, содержащие кровеносные сосуды. Ткань опухоли описанного выше строения образует узел диаметром около 1,5 см; окружена она обычной соединительной тканью кожи, никакой особой капсулы вокруг опухоли не заметно; наоборот на периферии опухоли находятся элементы новообразования, лежащие среди соединительнотканных пучков в виде от’единенных от основного узла опухоли тяжей и групп. Нигде в доставленном кусочке не было найдено зрелой мышечной ткани.

III случай точно также предоставлен мне д-ром А.Р. Злобиным. В этом случае дело идет о красноармейце С. 24 л, который поступил в госпиталь с трахомой. Так как одновременно он жаловался на охриплость, наблюдающуюся у него уже давно, ему было сделано ларингоскопическое исследование; при этом была обнаружена опухоль величиною с небольшую горошину красноватого цвета, сидящая на широком основании на свободном крае задней трети правой голосовой связки. При фонации опухоль ущемляется между связками. При помощи петли опухоль удалена начисто.

Микроскопическое исследование показало, что по поверхности опухоль покрыта многослойным плоским эпителием, который по периферии куска образует ровный слой, тогда как в центральной части он представляется в виде более толстого слоя, состоящего из более крупных эпителиальных клеток; при этом здесь эпителиальный покров дает ряд крайне неправильных и неодинаковых по толщине и длине выростов, погружающихся в подлежащую ткань; в некоторых из последних в глубине заметно концентрическое расположение клеток, т. е. намек на образование жемчужин. В общем эта картина напоминает начало развития плоско-клеточного рака. Непосредственно под измененным таким образом эпителием находится ткань новообразования, образующего узелок величиной около 0,5 см в диаметре: это новообразование состоит из клеток размерами от 16 до 25 микрон с слегка базофильной, нежно-зернистой протоплазмой и ядром, которое в большей части клеток содержит ядрышко, в других же представляется сморщенным и не имеющим ядрышка. Встречаются также синцитиальные овальные образования и тяжи из такой же зернистой протоплазматической массы с несколькими ядрами (см. микроф. 1); местами такие параллельно идущие тяжи образуют как бы пучки. Реакции на жир отрицательны. Фибриллярности и поперечной полосатости нигде не заметно. Соединительная ткань в виде тончайших прослоек находится между всеми клетками и синцитиальными тяжами и, кроме того, образует более крупные пучки, проходящие то там, то здесь через опухоль. Кое-где среди ткани опухоли встречаются выводные протоки слизистых железок, дольки которых местами видны в периферических частях новообразования. Никакой особой капсулы вокруг опухоли нет; по периферии заметна обычная соединительная ткань. Не заметно нигде зрелой мышечной ткани. Весьма интересные картины тесной топографической связи элементов новообразования с покровным эпителием имеются на поверхности опухоли; здесь кругловатые группы из клеток новообразования не только непосредственно прилегают к эпителиальному покрову, но и оказываются лежащими среди него, будучи отделены друг от друга узкими тяжами из сплющенных эпителиальных клеток (см. микроф. 2).

Микроф. 1. Опухоль из случ. III. Видны многоядерные, овальные образования и тяжи из зернистой протоплазматической массы. Увелич. 200.

Микроф. 2. Опухоль из случ. III. Группа миобластов непосредственно под эпителием. Увел. 200.

Случай IV. Больная В. 55 л. еврейка, жена врача, поступила в больницу им. Боткина в Москве 26 ноября 1927 г. с жалобой на опухоль в левой груди. В детстве корь, скарлатина; 16 лет назад подверглась операции холецистотомии; страдает диабетом. Опухоль груди заметила 2 месяца тому назад в виде небольшого плотного шарика; в течение 2-х месяцев опухоль медленно увеличивалась, но была безболезненной, совершенно не беспокоила. При осмотре видно, что в верхне-наружном квадрате левой грудной железы имеется плотная, отграниченная опухоль величиной с лесной орех, легко подвижная, с кожей не спаянная. Грудь отвислая, средней величины. Сосок не втянут. 28 ноября под новокаином опухоль удалена. Рана зажила гладко, и 10 декабря больная выписалась из больницы. При осмотре опухоль имеет вид кругловатого узла величиной 2×1,5 см, плотноватой консистенции, бледно-серо-розового, слегка волокнистого вида на разрезе.

При микроскопическом исследовании оказалось, что опухоль состоит частью из кругловатых клеток размерами в 25—35 микрон с слабо базофильной, нежно зернистой протоплазмой и ядром с ядрышком, но большей частью из вытянутых синцитиальных образований, состоящих из такой же зернистой протоплазматической массы с 5—8 и большим числом ядер и имеющих размеры в поперечнике 20—35 микрон и в длину 40—70 микрон; эти тяжи синцитиального характера вместе с пробегающими между ними соединительнотканными прослойками имеют ясное пучковое расположение, с весьма разнообразным направлением пучков (см. микроф. 3). Ни фибриллярности, ни поперечной исчерченности нигде заметить не удалось. Окраска на жир отрицательная. Соединительнотканная строма опухоли в виде тончайших прослоек имеется всюду между отдельными клетками и синцитиальными тяжами и, кроме того, в виде более мощных пучков с сосудами проходит то там, то здесь через ткань новообразования. Кое-где внутри опухоли и особенно на ее периферии встречаются резко отграниченные очаги лимфоидного инфильтрата. Никакой капсулы у опухоли не заметно; по периферии к опухоли примыкает жировая клетчатка и волокнистая соединительная ткань, причем около опухоли в них видны отдельные элементы новообразования и группы их, от’единенные от главной опухолевой массы.

Микроф. 3. Опухоль из случ. IV. Синцитиальные тяжи из зернистой протоплазматической массы с многочисленными ядрами. Увел. 200.

V случай. Больная Т. 29 л. поступила в больницу им. Боткина 16 ноября 1928 г с приступами тяжелого удушья и в тот же день умерла. При вскрытии, сделанном д-ром П. 3. Котлярчуком, был обнаружен общий милиарный туберкулез. В качестве случайной находки на задней стенке верхнего отдела пищевода был найден выбухающий узелок величиной с небольшую горошину, плотной консистенции, однородного бледно-розового вида на разрезе; с поверхности узелок покрыт неизмененной слизистой оболочкой пищевода.

Микроскопическое исследование обнаруживает, что многослойный плоский эпителий пищевода над опухолью не изменен и лишь приподнят ею. Под эпителием идет обычный слой соединительной ткани с примесью гладких мышечных волокон, имеющий толщину около 300 микрон; а вслед за этим слоем расположен узелок опухоли величиной около 0,5 см в диаметре. Глубже вслед за опухолью идет слой рыхлой соединительной ткани толщиной в 500 микрон, а за ним располагается поперечно-полосатая мышечная ткань. Новообразование состоит из кругловатых клеток размерами в 20—25 микрон с нежно-зернистой протоплазмой и ядрами, частью содержащими ядрышки, частью сморщенными, пикнотичными, лишенными ядрышек. Заметно много синцитиальных овальных элементов размерами 30—50 микрон с многими ядрами, а также многоядерных синцитиальных тяжей. Реакция на жир отрицательная. Фибриллярности и поперечной полосатости не видно. Соединительная ткань распределена в виде тонких перегородок между отдельными элементами новообразования и, кроме того, образует более толстые прослойки между группами их. Близь периферии опухоли заметно присутствие отдельных клеток новообразования и групп их среди окружающей соединительной ткани.

Подводя итог вышеприведенным описаниям пяти случаев, можно отметить, что гистологически они все весьма похожи друг на друга; схема строения новообраювания во всех 5 случаев одинакова; элементы, из которых состоит опухоль, всюду одни и те же: это кругловатые клетки в 20—25 микрон с слегка базофильной, зернистой протоплазмой; во всех случаях имеется также образование многоядерных синцитиальных тяжей из той же протоплазматической массы. Весьма хорошо выражена во всех случаях нежная соединительнотканная основа, в виде тонких волоконец, распределенная всюду между элементами новообразования. Вся вышеуказанная гистологическая картина в точности соответствует тому, что имелось в моих первых 5 случаях миом из миобластов, послуживших основой для моей работы, опубликованной в 1926 г., что описано в 1928 г. Klinge и др., словом, тому, что в настоящее время является общепризнанным как характеристика миом из миобластов. Таким образом опухоли во всех 5 вышеприведенных случаях представляют собой типичные миомы из миобластов. Новым в приведенных случаях является локализация новообразования: именно в 3-м случае (гортань), в 4-м случае (грудная железа) и в 5-м случае (пищевод); насколько мне известно, такая локализация миом из миобластов до сих пор еще никем не наблюдалась.

Прежде чем перейти к изложению некоторых соображений, касающихся формального генеза миом из миобластов, я хочу еще остановиться на своеобразных опухолях челюстей, о которых в прениях после доклада Klinge говорили Lauchs и Sternberg, причем оба они отметили, что эти редкие и неясные новообразования челюстей, относящиеся к „врожденным эпулидам“, идентичны с миомами из миобластов, так как клетки их вполне сходны с элементами последних. Должен заметить, что вышеуказанные врожденные опухоли альвеолярных отростков челюстей, обычно обнаруживаемые у новорожденных детей в виде покрытых слизистой оболочкой кругловатых образований различной величины, связанных с зубным краем верхней или нижней челюсти ножкой, были мне хорошо известны, но я не присоединил их к миомам из миобластов, так как считал их относящимися к совсем другому виду опухолей. Как известно, эти опухоли описывались под различными названиями и сущность их толковалась разнообразно; Массин в 1894 г. счел такую опухоль за эпителиому, развивающуюся из эмалевого эпителия, Tüth в 1902 г. оспаривал точку зрения Массина и толковал эту опухоль как новообразование соединительнотканного, перителиального происхождения, Г.В. Шор в 1906 г. высказался за гистогенетическую связь новообразования с зародышевой зубной пульпой и одонтобластами ее. Наконец, в 1914 г. М.Н. Никифоров определял такую опухоль как хордому (опухоль, развивающуюся из остатков chordae dorsalis) и по его поручению соответствующий случай под таким заголовком был опубликован Г.Э. Корицким („К вопросу о гистогенезе и локализации хордом“ Харьков, медиц. журнал за 1914 г.). Авторитет М.Н. Никифорова сделал то, что в последующее время у нас в Москве эти врожденные опухоли челюстей определялись и заносились в коллекции как хордомы; и еще в 1927 г., когда я получил от проф. С-М. Рубашева из Минска такую опухоль для диагноза, я дал ответ: „хордома“. Теперь, когда я вновь посмотрел препараты из случая, описанного Г.Э. Корицким, из трех других случаев, имевшихся в моей коллекции (два из них были предоставлены мне М.А. Скворцовым), и из случая С-М. Рубашева, я должен был признать ошибочность отнесения этих опухолей к хордомам; эта ошибочность признана в настоящее время и Г.Э. Корицким. Клеточные элементы и вся структура новообразования имеют весьма мало общего с хордой и с достоверными случаями хордом. Большой натяжкой является также связывание их с эмалевым эпителием, с пульпой зуба, и с перителием. С другой стороны, если сравнить структуру и клеточные элементы этих новообразований челюстей с тем, что наблюдается в миомах из миобластов, то сходство между ними получается полное: среди основы из соединительной ткани расположены кругловатые овальные клетки величиной в 25—30 микрон с слегка базофильной, нежно-зернистой протоплазмой и ядром с ядрышком (см. микроф. 4.); местами имеются вытянутые тяжи из синцитиальной зернистой массы с многими ядрами. Соединительная ткань тонкими волокнами разделяет друг от друга все клетки и, кроме того, местами образует более компактные прослойки с сосудами. Словом здесь имеется та же картина, что в миомах из миобластов; на основании этого является очевидным, что клеточные элементы вышеуказанных опухолей челюстей также представляют собой миобласты и следовательно указание Lauche и Sternberg-’а о принадлежности этих своеобразных врожденных опухолей челюстей к миомам из миобластов надо считать вполне правильным.

Микроф. 4. Миома из миобластов на челюсти новорожденного. Круглые и овальные клетки с зернистой протоплазмой. Увел. 200.

Если перейти к вопросу о формальном генезе миом из миобластов, то я должен признать, что теперь после того, как мне стали известны случаи этих миом с локализацией в коже, в гортани, в пищеводе без всякой связи опухоли с поперечнополосатой мускулатурой, и особенно после того, как я убедился в принадлежности к миомам из миобластов также и своеобразных врожденных опухолей челюстей, локализированных в таких местах, в которых не имеется никакой поперечнополосатой мускулатуры, этот вопрос приобрел для меня несколько иное освещение. Само собой понятно, что в вышеперечисленных случаях опухоль не могла развиться из предсуществующих поперечнополосатых мышц, т. е. из миобластов, образовавшихся в качестве регенеративных элементов в мышце, как это было мною предположено по отношению к опухолям, описанным мною в первой работе. Присутствие и разрастание миобластов без связи с мышцами и в таких местах, где вообще мышечной ткани нет, может получить об’яснение лишь как результат конгенитальных неправильностей в формирований тканей, лишь как результат дизонтогении. Ясная врожденность некоторых из относящихся сюда новообразований, особенно демонстративная в миомах из миобластов челюстей, является тому еще одним подтверждением. Я думаю, что мысль Klinge о том, что в основе миом этого рода, развивающихся в непосредственном соседстве с эпителием, лежит неправильность в развитии кожно-мышечной пластинки (или миотома) зародыша, является вероятной; так наиболее правдоподобно об’ясняются миомы из миобластов кожи, альвеолярных отростков челюстей, слизистых оболочек гортани, пищевода. С другой стороны, однако, для меня представляется сомнительным, возможно ли все случаи миом из миобластов об’яснить неправильностями со стороны кожно-мышечной пластинки эмбриона? Если по отношению к тем миомам из миобластов, которые не имеют никакой связи с мышечной тканью предположение дизонтогении в виде нарушения правильного хода эволюции кожно-мышечной пластинки вполне приемлемо; если по отношению к миомам языка, новообразование в которых, хотя и находится в весьма тесном взаимоотношении с мышечной тканью, вместе с тем обычно тесно соприкасается с эпителиальным покровом, взгляд Klinge также может быть применен, то с другой стороны формальный генез тех миом из миобластов, которые развиваются напр. на конечности вне всякой связи с кожным покровом среди глубоколежащей мышцы, невозможно поставить в зависимость от неправильностей, касающихся кожно-мышечной пластинки. В случаях этого рода, к которым в частности относится 2-й случай из моей работы 1926 г., надо допустить происхождение опухоли из миобластов, находившихся в мышечной ткани, причем эти миобласты могли лежать в мышце с эмбрионального периода или же образовались в мышечной ткани прижизненно в результате регенеративных процессов после травм, воспалений и дегенеративных изменений мышцы. Мне лично это последнее предположение кажется более вероятным, что и приводит меня к заключению, что миомы из миобластов, кроме эмбрионального генеза, могут иметь приобретенное происхождение и относиться к „регенерационным опухолям“. Я думаю, что морфологическая однородность большинства миом из миобластов не может служить препятствием для допущения двоякого (дизонтогенетического и регенерационного) генеза этих новообразований. Само собой понятно, что мне следовало бы мои предположения о регенерационном происхождении части миом из миобластов подкрепить указаниями на имевшиеся у данных больных какие-нибудь предшествовавшие изменения соответствующей мышцы, при которых могла иметь место регенерация мышечной ткани (травмы, воспаления, дегенерации); однако, вследствие редкости случаев миом из миобластов вообще и тех, которые развиваются непосредственно в мышцах в частности, весьма трудно привести по этому вопросу какие-либо определенные данные.

Для иллюстрации образования миомы из миобластов без всякого отношения к кожному покрову или к слизистой оболочке и вместе с тем развития ее в тесной связи с предсуществовавшей мышцей я хочу привести еще один случай. Я описываю его особняком в виду того, что морфологически он несколько отличается от типичных миом из миобластов.

VI. случай. Больной 39 л. обратился в больницу при Московском Протезном Институте с жалобой на опухоль под правой горизонтальной частью нижней челюсти. Опухоль появилась около 1 года тому назад, увеличивалась сначала медленно, но за последние 3—4 месяца стала увеличиваться более заметно. При осмотре опухоль об’емом около кулака расположена так, что верхний отдел ее несколько уходит за горизонтальную часть нижней челюсти, нижняя граница находится на уровне под’язычной кости; опухоль несколько приподымает слизистую оболочку правой части дна полости рта и немного отодвигает язык влево. Слизистая оболочка полости рта и кожа шеи с опухолью не спаяны, над ней легко подвижны; не отмечается связи опухоли с языком. На ощупь опухоль безболезнена, умеренно плотноватой консистенции и как бы дольчата. При оперативном удалении опухоли оказалось, что опухоль не представляет собой однородной компактной массы, а состоит из большого количества угловатых долек, величиной около 0,5—1,0 см. каждая, связанных весьма рыхлой соединительной тканью и легко отделяющихся друг от друга; ткань долек светло-розовато-белого цвета. Хирург, производивший операцию, получил впечатление, что перед ним сильно увеличенная подчелюстная слюнная железа. В связи с указанным дольчатым характером, а также отсутствием у опухоли ясной капсулы, удаление всей опухоли целиком не удалось и она была вынута по частям. Осмотр удаленного материала показал, что опухоль действительно состоит из массы отдельных долек, самые крупные из которых имеют 1 см, самые мелкие 0,2 см. в диаметре; форма долек неправильная, угловатая; на разрезе каждой дольки видна однородная бледно-розовая ткань без всякой волокнистости. На поверхности некоторых из долек заметны кое-где буровато-розовые волокнистые пучки, которые или прилежат к поверхности долек или как бы выходят из нутра долек; эти пучки напоминают малокровную мышечную ткань. Опухоль была направлена прозектору Протезного Института д-ру Т.Н. Виноградовой, которая предоставила весь материал в мое распоряжение.

Для микроскопического исследования были вырезаны кусочки из разных долек; кроме того, после того как была выяснена структура опухоли, дополнительно делались срезы в различном направлении через одну дольку. Исследование при всех этих условиях обнаружило совершенно одинаковую картину; в каком бы направлении через дольку опухоли срез не проходил, всюду опухоль представляется состоящей из крупных кругловатых или овальных клеток, самые меньшие из которых имеют об’ем 40−60 микрон в диаметре (см микроф. 5), а крупные 100−160 микрон; встречаются и весьма крупные овальные клетки величиной в 200×160 микрон. У большинства этих клеток протоплазма нежно-зернистая, хорошо окрашивается эозином. В каждой клетке обычно видно 3—5—8 ядер с ядрышками, располагающихся или разбросаны или в виде кучки среди зернистой протоплазмы. В очень многих клетках имеется вакуолизация протоплазмы или мелкоячеистая, захватывающая часть клетки, обычно на периферии ее, и придающая протоплазме в таких местах пенистый вид, или крупно ячеистая в виде образования нескольких, а иногда одной, крупных вакуоль, занимающих почти все тело клетки. В некоторых из клеток, по преимуществу имеющих крупные размеры и слегка вытянутую форму, иногда можно видеть ясную поперечную исчерченность (см. микроф. 6.); последняя редко захватывает всю клетку сплошь; по большей части ее видно лишь на небольших участках тела клетки, протоплазма которой в общем имеет нежнозернистый вид. Нередко поперечная полосатость комбинируется с появлением также и фибриллярности в соответствующих местах клетки. Реакции на жир дали отрицательный результат; окраска срезов на гликоген по Best’у, несмотря на то что опухоль пролежала несколько дней в 15% водном растворе формалина, с определенностью обнаружила присутствие гликогена, частью в виде мелкокапельного отложения в протоплазме вышеописанных клеток, частью в виде более крупных капель, лежащих в вакуолях клеток. Строма опухоли образована соединительной тканью, которая в виде тонких прослоек с вытянутыми ядрами отделяет все клеточные элементы друг от друга. Местами проходят более массивные пучки из соединительной ткани с кровеносными сосудами.

Микроф. 5. Опухоль из случ. VI. Крупные клетки с зернистой протоплазмой и 2, 5 и более ядрами; тонкие прослойки соединит. ткани между клетками. Увел. 200.

Микроф. 6. Опухоль из случ. VI. Крупные элементы с поперечной полосатостью. Увел. 450.

В общем микроскопическая картина опухоли при поверхностном взгляде похожа на поперечный разрез через гипертрофированную и болезненно измененную поперечнополосатую мышцу; однако, что это не так, убеждают срезы, проведенные в разном направлении через один и тот же кусочек: с полной определенностью выясняется, что округлые и овальные фигуры не представляют собой поперечников каких-либо волокон, а являются выражением формы клеток, из которых повсеместно состоят дольки опухоли.

К вышеприведенному описанию микроскопического строения опухоли надо добавить, что кое-где на периферии некоторых долек среди вышеописанных элементов, составляющих всю массу опухоли, встречаются пучки из 3−5 волокон поперечнополосатой мышцы с ясными признаками атрофии (толщина волокон 15—20 микрон, ясное размножение мышечных ядер и т. д.).

При оценке гистологической картины, которую представила данная опухоль, не возникает никакого сомнения в том, что опухоль имеет мышечный характер; другими словами, что округлые и овальные элементы, из которых построена опухоль, являются мышечными элементами. Так как эти элементы никак не могут быть продуктом какой-нибудь трансформации предсуществовавших мышечных волокон, единственно вероятным выводом является тот, что элементы опухоли представляют собой миобласты, подвергающиеся аномальной эволюции и имеющие вид атипичных, гипертрофированных элементов с многочисленными в них ядрами; это приводит меня к заключению, что данная опухоль представляет собой вид миомы из миобластов, развившейся непосредственно в мышце, вероятно, в m-lus mylohyoideus или в m-lus digastricus; развитие опухоли надо себе представить таким образом, что в нескольких местах определенной области мышцы имелись групы миобластов, которые мультицентрично подверглись размножению и своеобразной гипертрофии, что и дало образование дольчатой опухоли, дольки которой являются связанными друг с другом рыхлой соединительной тканью и атрофирующимися пучками предсуществовавшей мышцы, остатки которых и встречаются кое-где на периферии долек опухоли.

В литературе мне удалось найти описания типа мышечной опухоли, подобной только что описанному. Как будто ближе всего сюда подходит случай Lorenz’a, о котором говорит Meyenburg. Однако в случае Lorenz’a опухоль состояла из мышечных волокон, находившихся в состоянии как бы колоссальной гипертрофии, почему автор в своем случае и говорит об „опухолеподобной гипертрофии“ мышцы; в противоположность этому в ткани опухоли моего случая никаких волокон не было, а опухоль представляла собой конгломерат изолированных долек, состоявших из атипичных весьма крупных кругловатых и овальных многоядерных миобластов; ни о какой гипертрофии предсуществовавших мышечных элементов в моем случае говорить не приходится.

В двух словах я хочу остановиться еще раз на течении миом из миобластов. Прежде всего надо отметить, что новые мои случаи подтверждают, что опухоль несомненно обладает ростом; в случаях I, II, III, IV и VI новообразование появилось в таких местах, где раньше больные ничего не замечали и в дальнейшем увеличивалась. С этим совпадают и гистологические картины, показывающие атрофию соседних частей, напр., эпителия, покрывающего опухоль, даже проростание последнего (случай III), обрастание выводных протоков желез и т. д. Вместе с тем шесть приведенных мною новых случаев этих своеобразных опухолей, а также 5 случаев миом из миобластов челюстей, о которых я упомянул выше, с отчетливостью показывают, что типичные миомы из миобластов представляют собой образования доброкачественные; несмотря на то, что миобласты, из которых построена опухоль, по существу являются элементами незрелыми, эти элементы имеют склонность строить органоидного типа ткань, являющейся по типу ее строения как бы имитацией зрелой мышечной ткани и обладающей весьма спокойным ростом. Однако, в некоторых случаях, напр., в моем IV случае данной работы и только что описанном VI случае, отмечается довольно быстрый рост опухоли. Само собой понятно, что отмечавшееся больными быстрое увеличение об’ема опухоли может и не относиться всецело на счет размножения клеток; тут можно думать и об увеличении об’ема элементов, составляющих опухоль. Гистологическое исследование ни в одном из шести моих случаев не обнаружило картин деления клеток; в частности не было их и в случаях IV и VI, в которых отмечался сравнительно быстрый рост новообразования; наряду с этим гистологическая картина в случае VI может заставить думать, что увеличение об’ема опухоли отчасти происходило за счет гипертрофии ее элементов, вакуолизации их и отложения гликогена. На основании всего вышеуказанного можно предположить, что размножение клеток в миомах из миобластов имеет место, но идет весьма медленно, благодаря чему, как-то бывает и с другими медленно растущими, доброкачественными опухолями, мы не встречаем в них фигур деления клеток; вместе с этим не исключается возможность увеличения опухоли и за счет гипертрофии клеток. Злокачественного разрастания миом из миобластов я на своем материале не видел; однако, продолжаю быть уверенным, что злокачественные опухоли из миобластов, т. е. саркомы из миобластов встречаются; кроме тех соображений по этому поводу, которые я высказал в своей работе 1926 г., можно указат

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail