Давыдовский И.В.

г. Москва

Клинико-анатомические конференции, их место и значение в системе больничной работы

Журнал: Архив патологии. 2015;77(1): 4-8

Просмотров : 8

Загрузок :

Как цитировать

Давыдовский И. В. Клинико-анатомические конференции, их место и значение в системе больничной работы. Архив патологии. 2015;77(1):4-8.

Авторы:

Давыдовский И.В.

г. Москва

Все авторы (1)

24 февраля 1935 г. больница Медсантруд с базирующимися на ней кафедрами пат. анатомии и терапии 2 ММИ праздновала сотую клинико-анатомическую конференцию. Конференции были основаны по инициативе пат.-анат. отделения больницы 9 декабря 1930 г., причем членами-основателями их были врачи различных отделений больницы, всего в количестве 13 человек. Конференции происходили под моим председательством, с значительной регулярностью 4, 14 и 24 числа каждого месяца, исключая два летних. Уже первые конференции показали жизненность и своевременность начинания, что между прочим доказывалось и тем, что посещаемость этих конференций, весьма скромная в первые месяцы, непрерывно в дальнейшем нарастала и выразилась по годам в следующих цифрах: 19, 21, 39, 60, 62, 75.

В настоящее время конференции собирают не только всех врачей больницы, амбулатории, но и ряда других учреждений Москвы и области. К 1935 г. конференции собирают в среднем 75 человек, и на них постоянно бывают представители 24 учреждений, как лечебных, так научно-исследовательских. За отчетный период через конференции прошло 517 докладов и сообщений, из которых около 1/3 или легли в основу уже напечатанных работ, или обрабатываются в этом направлении сотрудниками больницы и кафедр, нередко совместно с клиницистами и патологоанатомами.

Все сказанное дает само по себе достаточно оснований утверждать, что клинико-анатомические конференции как метод работы лечебного учреждения целиком себя оправдали, что этот метод необходимо прочно ввести в систему работы больниц. В чем же заложен успех клинико-анатомических конференций? Каково значение этого метода работы для патологоанатома, для клинициста, для лечебного дела, для научно-исследовательской работы, для подготовки кадров и т. д.

Сотни лет существуют так наз. прозектуры при городских больницах. Деятельность и значение этих прозектур складывались впрочем различно в зависимости, с одной стороны, от хода развития медицинских и медико-теоретических дисциплин, с другой стороны, от самого построения на местах лечебного и медико-санитарного дела, наконец от личных симпатий и уклонов в работе того или иного прозектора и т. д. В ряде больниц к сожалению еще и теперь прозектор только вскрывает трупы с диагностической целью, в других прозектурах эти вскрытия сопровождаются гистологическими исследованиями трупного материала, не говоря о биопсиях (с диагностической целью), проходящих через всякую прозектуру сотнями и даже тысячами​2​᠎. Поскольку вскрытия происходят при участии лечащих врачей, постольку патологоанатом у секционного стола всегда в известной мере осуществлял связь теории с практикой. Эта связь, с другой стороны, не была особенно глубокой и носила скорее характер встреч у секционного стола, встреч подчас даже чисто формального характера, поскольку лечащий врач обязан бывать (или побывать!) на вскрытии своих умерших.

Немногие патологоанатомы могут и теперь похвастать, что встречи у секционного стола регулярны. Совсем нередки прозектуры, где вскрытие трупа сплошь и рядом происходит без клинициста. В этих случаях прозектор обычно склонен обвинять клинициста в узком практицизме, в отсутствии подлинно научных интересов к больному, научной самокритики и т. д. Больше того, у ряда прозекторов в связи с этим возникают даже официозные тенденции: вновь составляются инструкции, приказы, обязывающие клинициста приходить на вскрытие. Я разумеется не против таких инструкций. Но все ли в этом? Далеко не все. Позволю себе утверждать, что вялое посещение клиницистами вскрытий связано часто не с тем, что клиницист плох, что он не понимает своих обязанностей (это бывает), но и с тем, и это главное, что прозектор его не удовлетворяет. Не удовлетворяет или потому, что он ведет вскрытие чисто формально, а не клинически, или потому, что он еще мало опытен, недостаточно литературно эрудирован и не может отвечать на запросы клинициста. Мне известны прозектора, которые на вскрытии вообще не ставят диагноза, откладывая последний до микроскопии органов, т. е. на несколько дней или недель. Известны и другие, которые вместо правильно построенного анатомического диагноза, охватывающего основные этапы и динамику заболевания, дают сухой, почти ничего не говорящий перечень морфологических терминов, свидетельствующий будто бы об особой объективности прозектора, а на самом деле говорящий о непонимании им основных задач прозектора, производящего ведь не просто вскрытие, а клиническое вскрытие.

Мне известны наконец и такие прозектора, которые не только не имеют достаточного стажа (минимальным стажем для прозектора крупной больницы следует считать 10 лет), но и вообще научно не работают. А между тем прозектор в первую очередь — это научный работник. Смею утверждать, что именно неправильная постановка дела у самих прозекторов, недостаточная их квалификация часто являются причинами холодности к ним клиницистов и никакими инструкциями и приказами нельзя заставить их идти в прозектуру; в лучшем случае они «побывают» на вскрытии, чтобы исполнить мало приятную формальность. Склонен думать, что именно недостаточная вооруженность самого прозектора, его формалистический подход к вскрытию содействовали выращиванию среди клиницистов будто бы весьма прогрессивного течения, возведенного даже в принципиальное убеждение, что морфология изжила себя, что она скорее мешает, чем содействует развитию клинического и функционального мышления и т. д. Методологическая нелепость этого убеждения столь же очевидна, как и другого, что вскрытие есть чисто морфологическое исследование. Наряду с обязательностью посещать вскрытия выдвигается и в большинстве крупных центров проводится другое положение —о вскрытии всех умерших. Само по себе и это положение вполне правильно. Но, с другой стороны, совершенно очевидно, что дело не в том, чтобы всех вскрыть, а как вскрыть. Качество вскрытий решает вопрос о качестве работы прозектуры; оно же решает вопрос о взаимоотношении с клиницистами.

В общем работа прозектур прошлого времени сводилась к секционной работе. Соответствующий протокол вскрытия и анатомический диагноз были обычно последним научным долгом, последней, хотя и существенной формальностью. Покойник подвергался захоронению, а с ним часто хоронился и интерес к найденному у него; хоронился, иногда просто терялся в архивах протокол вскрытия, история болезни, и так дело шло годами, десятками лет, а кое-где это сохранилось и теперь. Было бы разумеется явным искажением действительности утверждать, что прозектуры ограничивались указанной секционной или узко диагностической работой и что там не велось подлинной научной работы. Прозектуры в большинстве своем вели и научно-исследовательскую работу, подчас служа бесспорными центрами этой работы в больничном учреждении. Дефектами этой работы были: значительная замкнутость тематики в пределах чисто описательных, морфологических картин, случайность самой тематики, отсутствие подлинного контакта с клиницистами. Научно-исследовательская работа прозектур упиралась также и в штатные вопросы, в техническую ценность и т. д.

Так или иначе перед прозектурами уже давно встал вопрос, куда идти, в каком направлении развиваться, так как стоять на том же месте значило отстать от всей работы больницы, оказаться позади и за пределами тех новых организационных форм больничного дела, которые делают основную ставку не просто на лечащего врача, а на максимальное вооружение этого врача теорией, исходя из предпосылки, что без такого вооружения не может быть подлинно советского врача, т. е. врача, клинически и патологически мыслящего, научно пытливого, целеустремленного, врача с органической потребностью в научной самокритике, с желанием постоянно учиться и совершенствоваться. Все эти моменты предъявляли к прозектурам особые требования и не только в смысле усиления бывшей в них работы, но и иных форм последней. Прозектуры старого стиля оказались в положении некоторой отчужденности и изоляции, чему, повторяю, способствовало крайне бедственное физическое состояние многих из них, когда прозектурой являлась ветхая избушка, где-то на задворках больничной территории, непригодная даже для вскрытий.

Главная же опасность для прозектур создавалась в том отношении, что клиническая мысль, разочаровавшись в чисто морфологических концепциях и тенденциях (чему немало содействовали сами прозектора), жадно устремилась в русло новых дисциплин, течений и учений, как-то: физическая химия, лабораторный анализ, конституциология, генетика, функциональная диагностика, функциональная патология и т. д.

Это устремление несмотря на некоторые отрицательные стороны его дало очень много для развертывания чисто теоретической работы клинициста; оно создало в рядах последних подлинных патофизиологов (или «клинических патологов») с основными установками на больного и здорового человека и притом не отвлеченно, а в его конкретной действительности. Такая установка имела даже ряд преимуществ перед патофизиологией и физиологией академической с ее увлечением экспериментальным методом вне человека, т. е. по существу говоря некоторой метафизиологией.

Итак, перед патологоанатомом стояла альтернатива или качественно перестроить свою работу или оставаться и дальше в полузамкнутом положении, гордо нести знамя «чистого» морфолога и дожидаться «второго пришествия» морфологического мышления у клиницистов. Выбор пути был очевиден. Он диктовался впрочем не только ходом развития клинического мышления; он вытекал и из: существа работы самого патологоанатома, поскольку изучение формы неизбежно толкало его к изучению физиологического содержания явления, простая регистрация явлений требовала их патогенетического изучения, выявления общих закономерностей развития пат. процессов. Наконец и с чисто формальной стороны: прозектуры являются прежде всего отделениями больницы, призванными обслуживать последние и обслуживать не тем только — и это не самое главное, — что в них вскрывают трупы при клиницисте, микроскопируют биопсии от клинициста, а тем, что они реально и повседневно вмешиваются и в практику и научную жизнь клинициста, хочет того последний или не хочет. Но совершенно очевидно, что для того чтобы авторитетно вмешиваться в работу клинициста, для этого надо иметь с последним общий язык. Отсюда вывод: пат. анатомия на больничном дворе должна быть одновременно и клинической дисциплиной.

Как же представлять себе перестройку работы патологоанатома? Если говорить об идеале, то ее нужно перестроить в том отношении, чтобы прозектуры были не узко морфологическими (анатомическими) отделениями («театрами»), а отделениями патологии в широком смысле этого слова, т. е. патологическими институтами, как это имеет место уже и теперь во многих странах Запада. Пусть и дальше пат. морфология будет наиболее важной частью работы указанных институтов, я бы сказал больше — отправным пунктом всякой другой, т. е. и неморфологической области работы, как-то: биохимии, эксперимента, микробиологических изысканий и т. д. Важно установить, что прозектуры — это центры общепатологической мысли в стенах больниц и что морфологический метод — один из методов их работы. Мне могут сказать, что указанная перестройка работы прозектур фактически сводится к переквалификации прозекторов и их сотрудников, к необходимости значительного довооружения их знаниями и методами физиологического, биохимического, микробиологического порядка. Практика Запада, в частности немецких пат. институтов, показывает, что трудности на этом пути не так велики, тем более что здесь могут найти себе место и моменты непосредственного сотрудничества в одном институте ряда специалистов (патологоанатомов, микробиологов, биохимиков), разумеется под общим руководством патоморфолога, поскольку, повторяю, отправным пунктом всякого анализа остается и впредь материальный субстрат болезни. Но это в идеале. Как быть теперь, когда патологоанатом в большинстве своем еще не патолог и его отделение еще не пат. институт? Можно утверждать, что клинико-анатомические конференции призваны сыграть здесь историческую роль в смысле довооружения и перевооружения прежнего патологоанатома. Именно с помощью этих конференций прозектор переродится в патолога, а анатомический театр в пат. институт. Излишне добавлять, что развертывание комплексных институтов (с рядом указанных отделений в них) еще более углубит и закрепит это перерождение; оно же поднимет клинику и все больничное дело еще на большую высоту.

Из всего сказанного вытекает, что клинико-анатомические конференции призваны сыграть огромное воспитательное значение в смысле воздействия их как на клиницистов, так и на патологоанатомов. Вот почему я считаю несколько односторонним положение, выдвинутое проф. С.С. Вайлем​3​᠎, что «регулярные конференции с клиницистами» нужно проводить «для поднятия квалификации больничных врачей». Клинико-анатомические конференции призваны многому научить не только клинициста, но и патологоанатома, и даже тогда, когда и последний станет патологом.

И сам проф. Вайль говорит об этом несколько ниже (стр. 144​3​᠎), касаясь более узкого вопроса о сличении диагнозов.

Ошибочно думать, что клинико-анатомические конференции дают лишь простую сумму мнений клинициста и патолога по тому или иному поводу. Тем более ошибочно представлять себе эти конференции как место, где идет главным образом анализ клинических ошибок и где тем самым вводится момент некоторого противопоставления клинициста патологу, — момент, безусловно вредный для спокойной и деловой работы, на чем я ниже еще остановлюсь. Клинико-анатомические конференции — это качественно новый, синтетический вид работы больничного коллектива, рождающий принципиально новые установки, новые и для клинициста и для патолога. Указанные конференции осуществляют заветную мечту многих гениальных патологов (Вирхов и др.) об единстве клинического мышления и о синтезе дисциплин. В самом деле мы имеем очень большое количество различных научных обществ (терапевтов, хирургов, акушеров, венерологов, патологов и т. д.). Эти общества ведут большую работу, дают большую научную продукцию. Но бесспорно и другое, что перманентно раздельное существование этих обществ, обреченных вариться в собственном соку, имеет значительный коэффициент вредности, прежде всего вредности теоретической. Никто теперь не будет спорить о том, что патология едина и пат. закономерности также едины, что никакой собственной патологии никакая специальность создать себе не может. Патология не знает границ отдельных специальностей и она мирится с их существованием не потому, что это находит себе оправдание в самой методологии предмета. Наоборот, в теоретико-познавательном отношении всякая специализация есть сужение и поля зрения и перспектив. Всякая специализация — это некоторый, иногда тяжелый по своим последствиям отрыв от реальной действительности, подчас создание себе ряда фикций, искусственных построений, схем и т. д. Всякая специализация в конечном итоге есть некоторый теоретический консерватизм, а иногда и рутина и чем у´же соответствующая специальность, тем этот консерватизм и рутина глубже.

Тем не менее специализация существует и будет существовать; этого требуют медицинская практика и техника лечения. Но кто же будет спорить против того, что и практика и техника без правильно построенной научной базы — в лучшем случае ремесло со всеми не только полезными, но и отрицательными его свойствами?

Какой же выход из создавшегося положения? Выход единственный: научная работа всех специальностей должна происходить не только в рамках соответствующей специальности, например в том или ином специальном обществе, но и в среде других специалистов, включая все теоретические дисциплины, имеющие прямое отношение к медицине. Эта задача без особого труда разрешается клинико-анатомическими конференциями, обеспечивающими представительство почти всех медицинских дисциплин. Я бы пошел дальше. Мне кажется уже пришло время, когда следовало бы по-серьезному и по-новому поставить и решить вопрос об едином медицинском обществе, которое на фоне существования специальных обществ (лучше — секций) смогло бы вести ту же положительную работу по слому искусственных перегородок между отдельными специальностями и по раскрепощению теоретической мысли, подчас беспомощно бьющейся то в пределах таза (даже малого), то в узких ущельях носоглотки и т. д., не имея сил и возможностей освободиться от того рутинного и случайного, чем бесспорно так богата современная узко специализированная, цеховая медицина.

Вопрос об организации единого медицинского общества сам по себе очень старый. Кое-где он уже разрешен (Харьков, многие центры Европы, Америки), но разрешен скорее формально, чем по существу в смысле действительного органического синтеза отдельных дисциплин.

Мысль о необходимости расширения связей между отдельными дисциплинами мною неоднократно высказывалась на специальных съездах и заседаниях, посвященных медицинскому образованию. На первых порах такая связь могла бы быть проведена чисто технически. Почему бы например преподавание частной патологической анатомии (болезней) не перенести в клинику, давая одновременно и то и другое, а не с перерывом в 1—2 года? Разве нельзя во время государственных экзаменов вопрос о крупозной пневмонии поставить перед студентом комплексно, т. е. одновременно в плоскости терапевтической, хирургической, педиатрической, психиатрической, патологоанатомической, бактериологической и т. д., обеспечив на таком экзамене присутствие всех специалистов? Ведь жизнь, т. е. практика, именно так ставит вопрос: сначала нужен всесторонне и научно образованный врач, а затем специалист.

Несколько замечаний по поводу организации конференций, метода ведения их, подбора материала, способа иллюстрации его и т. п.

Конференции должны быть регулярными, как всякий прочно вошедший в обиход метод работы. Практика конференций в б-нице Медсантруд показала, что три конференции в месяц реализовать можно. Материалом для конференций являются органы, взятые со вскрытия (главным образом) или добытые оперативно. Самый отбор материала ведется или самостоятельно прозектором, его заместителем, или совместно с клиницистом, причем в отборе следует руководствоваться: особой демонстративностью того или иного явления, по существу быть может и частого, принципиально интересными сторонами заболевания (с клинической или анатомической стороны), редкостью явления. Конференции не должны проходить мимо казуистики, но и никоим образом не делать ставки на последнюю. При наличии какой-либо эпидемии и вообще массовых заболеваний материал желательно суммировать, дав его в типовом выражении и соответствующих осложнениях. Желательно давать также материал к литературно спорным вещам. Никоим образом не делать целевой установкой конференций диагностические ошибки клиницистов: лучший способ отучить клиницистов от конференций (и от вскрытий вообще!) — это взять по отношению к ним тон судьи. Не нужно забывать того, что о причинах клинических ошибок нередко наиболее авторитетно может судить только клиницист. Итак, самая демонстрация случая только потому, что клиницист на нем ошибся, — вредная тенденция. Ошибки анализируются неизбежно по ходу анализа принципиальных сторон явления и совершенно не нуждаются в их подчеркивании.

Следует, однако, указать, что если клинико-анатомические конференции не должны иметь целевой установки на ошибки клиницистов, то это не исключает специальных конференций врачей, посвященных таким ошибкам. Мысль о таких конференциях была мною высказана еще в 1924 г. руководителю МОЗ В.А. Обуху и была горячо поддержана последним, найдя себе реализацию во многих больницах Москвы, а с недавних пор и в Ленинграде. Результаты моего личного опыта по сличению клинических и анатомических диагнозов были опубликованы в 1928 г. (Клинич. мед., № 1). Считая вопрос о таких конференциях специальным и важным, не считаю возможным на нем сейчас останавливаться.

Исходя из убеждения, что клинико-анатомические конференции как систематический метод работы больницы оказывают благодетельное влияние и на правильность диагноза, пат.-анат. институт произвел (по мысли главврача С. И. Ельсиновского) сличение клинических и секционных диагнозов, взяв, с одной стороны, доконференционную эпоху (1929 г.) и ближайший (1934) год. Оказалось, что если отбросить всю группу эпидемических заболеваний, легких для диагноза, то процент полных расхождений за 1929 г. равен 15,3, а за 1934 год—12,3​4​᠎. Думаю, что если не полностью, то в значительной своей части эти 3% снижения ошибок обязаны своим происхождением прежде всего конференционному методу работы, отнюдь, повторяю, на ошибки не направленному.

Очень интересно отметить, что клинико-анатомические конференции иногда совершенно неожиданно выявляют ошибки там, где казалось бы была полная договоренность во время вскрытия. Наблюдаются случаи, когда клинико-анатомический анализ опровергает анатомический диагноз, казавшийся бесспорным. Это является прекрасным доказательством того, что ошибки — вопрос двусторонний и что лучшим суперарбитром при анализе их является клинико-анатомический коллектив в лице соответствующих конференций.

Следует помнить, что конференции должны вестись на значительной теоретической высоте. Важно не показать случай, а дать в нем существенное и принципиальное, указать, что и чему в этом случае учит клинициста или патолога, какие вскрываются в нем закономерности и как стоит тот же вопрос литературно. Вопросы терапии не отпадают, но и они ставятся только принципиально.

Докладчиками на конференции являются патолог (вскрывавший труп) и клиницист, который наблюдал больного. Патолог строит свой доклад с учетом всех основных клинических данных, имеющихся в истории болезни. Другими словами, вскрывавший обязан не только обработать материал анатомически, гистологически и показать этот материал, но и осветить клинические стороны явления, разумеется в самом сжатом виде. Время для доклада в среднем не свыше 10 минут. Это очень важно, так как центр тяжести клинико-анатомических конференций в обмене мнений. После патологоанатома слово всегда имеет клиническая группа работников. Всякая тема должна иметь заключение председателя, суммирующее прения и подчеркивающее принципиально важные стороны явления. Не следует создавать очень жесткого регламента. В частности как раз после заключения председателя иногда возникает наиболее оживленный обмен мнений и притом в новой плоскости. Очень существенно, чтобы соответствующий материал демонстрировался в ближайшую же десятидневку: всякое «затоваривание» материала снижает интерес к нему клиницистов. Для реализации этого предлагается всем врачам прозектуры к неуклонному исполнению обработки всего относящегося к демонстрации к ближайшей же конференции. Практика показывает, что 4—6 демонстраций исчерпывают двухчасовое заседание; это же количество показывает, что в основном демонстрируется не казуистика. О том же говорит и тот факт, что за отчетный период через конференции прошло 16% всего секционного материала. Председательствует наиболее авторитетное лицо в данном коллективе работников, лучше патолог. Если это клиницист, то он должен быть достаточно эрудирован в пат. анатомии, потому что отправным пунктом докладов является анатомический препарат.

Клинико-анатомические конференции должны иметь краткое оформление в периодической печати. Для полноты такого оформления необходима работа двух секретарей (патолога и клинициста). Отчет о ста конференциях в б-нице Медсантруд сдается в печать.

KLINISCH-ANATOMISCHE KONFERENZEN, IHRE STELLE UND IHRE BEDEUTUNG IN SYSTEM DER HOSPITALARBEIT

von Prof. Dr. I. DawidĐžwskij (Moskau)

1Настоящая статья передает содержание моей речи на открытии этой конференции. Цифровые материалы взяты из отчетного доклада секретаря конференции д-ра А.Г. Кестнера.

2Через патологоанатомическое отделение больницы «Медсантруд» проходит ежегодно свыше 20 000 оперативно удаленных объектов (биопсии, резекции и т. д.). Нелишне вспомнить, что ещё в 1923 г. руководителем МОЗ тов. В.А. Обуховым был отдан приказ, по которому хирургические отделения больниц обязывались доставлять в прозектуру решительно все объекты, независимо от того, представляют ли эти объекты для самого хирурга научно-практический интерес. Хорошо бы кое-где и теперь об этом напомнить.

3Советская врачебная газета, № 2, стр. 142, 144, 1935.

4Эта цифра, полученная в условиях больничной работы, где немало и скоропостижно умерших и где сравнительно много больных падает на одного врача, может считаться очень низкой (ср. результаты моей работы, опубликованной в 1928 г., на клиническом материале).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail