«Нет лучшего средства для освежения ума, как чтение древних классиков; стоит взять какого-нибудь из них в руки, хотя бы на полчаса, — сейчас же чувствуешь себя освеженным, облегченным и очищенным, поднятым и укрепленным, — как будто бы освежился купаньем в чистом источнике».

Артур Шопенгауэр

1 августа 2012 г. исполнилось 125 лет со дня рождения выдающегося ученого и врача-патологоанатома академика Ипполита Васильевича Давыдовского, руководившего кафедрой патологической анатомии 2-го Московского медицинского института с 1931 по 1968 г. Работы И.В. Давыдовского были всегда теснейшим образом связаны с практикой. Особое место в его творчестве и практической деятельности занимали вопросы, касающиеся совершенствования патологоанатомической диагностики, организации московской и советской патологоанатомической службы и, в первую очередь, — проблем клинико-анатомического анализа.

Всем известные личные качества И.В. Давыдовского — гражданская позиция, глубина мысли, научная прозорливость, необыкновенная трудоспособность, настойчивость, неспокойный характер — позволили ему в содружестве с ведущими патологами того времени создать основные организационные формы практической патологической анатомии, быть непосредственным участником и руководителем этого процесса в масштабе всей страны, разработать главные инструменты клинико-анатомического анализа, к которым относятся:

— прозекторская комиссия;

— создание и внедрение формы прозекторского отчета;

— создание основных нормативных документов по патологоанатомической службе в стране;

— внедрение обязательного клинико-анатомического анализа конкретных наблюдений у секционного стола и при исследовании биопсийного и операционного материала;

— создание обязательного института клинико-анатомических конференций

Успехи в создании патологоанатомической службы молодого советского государства в стадии его становления многие объясняют мощной вертикалью диктаторской власти того времени. Однако это не единственное, и, на наш взгляд, не главное объяснение. Вспомним священные слова: «В начале было слово». В идейном плане И.В. Давыдовскому удалось убедить руководство и медицинскую общественность в том, что патологическая анатомия исторически и по значимости играет ведущую роль в клинико-анатомическом анализе болезни у конкретного больного или умершего человека. С одной стороны, она является наукой о развитии патологических процессов в целом и в частностях, т.е. теорией медицины, а с другой — это клиническая дисциплина, задача которой состоит в самостоятельном и совместном с лечащими врачами выяснении истинной природы страдания и его нозологическая индикация.

«Эмпирические науки, когда ими занимаются только ради них самих, без всякой философской цели, подобны лицу без глаз», — говорил Артур Шопенгауэр. И.В. Давыдовский сделал основополагающий вклад в создание принципов клинико-анатомического анализа в отечественной медицине не только в практическом, но и в теоретическом аспектах. На предложенном им в 1930-е годы алгоритме в основном строится клинико-анатомический анализ и в современном российском здравоохранении. Нельзя исключить при этом, что некоторые современные проблемы и недоработки в этом направлении, возможно, обусловлены забвением и недоучетом положений, определенных И.В. Давыдовским.

Клинико-анатомический анализ, по И.В. Давыдовскому, должен основываться на следующих основных понятиях и положениях:

— учении о нозологии и нозологических формах (нозологических единицах);

— разработке классификации болезней;

— учении о диагнозе, его структуре и формулировке;

— поступательном движении от гносеологии врачебных ошибок к практике глубокого и продуктивного анализа расхождений патологоанатомического и клинического диагнозов.

Изначально и на протяжении всего своего служения медицине И.В. Давыдовский постулировал необходимость нозологии — учения о болезни, включающего разделы: классификацию, этиологию, патогенез, принципы лечения и профилактики, а также статистику. По его словам, нозология синтезирует частные клинико-анатомические наблюдения, создает классификацию болезненных форм, клиницист и патологоанатом на основании нозологических представлений не только анализируют конкретный случай в практических целях, но и синтезируют аналогичные случаи, внося дополнения и поправки в общее учение о нозологии.

Благодаря нозологии происходит синтез наших знаний о болезнях, нозологическая форма является результатом анализа ее проявлений. И.В. Давыдовский особо обращал внимание на то, что нозология как «некоторая абстракция, обезличенная клиника» — понятие общепатологическое, а нозологическая единица, нозологическая форма, есть результат анализа, есть понятие клинико-морфологическое, как бы «подпитывающее» учение о болезни.

Необходимость динамичного нозологического подхода к анализу болезней особенно очевидна в настоящее время, в период интенсивной разработки универсальных лечебно-диагностических стандартов обследования и лечения пациентов. Адекватный анализ заболеваемости и смертности населения без использования нозологических данных невозможен в принципе.

И.В. Давыдовским было дано определение понятий основного диагноза, обязательно включающего нозологическое определение с расшифровкой индивидуальных особенностей заболевания, осложнений и сопутствующих страданий. Академик Давыдовский подчеркивал необходимость правильной формулировки диагноза, поскольку она отражает адекватность лечебно-диагностического подхода к пациенту.

К сожалению, вопросы неправильной формулировки диагнозов по-прежнему занимают большое место в работе ПИЛИ (КИЛИ) и клинико-анатомических конференций. Очень часто, особенно в амбулаторной медицине, встречаются синдромные, а не нозологические диагнозы.

И.В. Давыдовский отмечал, что современная ему классификация болезней является смешанной, включающей и нозологический, и этиологический, и органопатологический подходы, и что «принципиальные недостатки такой смешанной классификации очевидны». Правомерен вопрос: а разве это в полной мере не относится и к действующей Международной классификации болезней, которой мы ежедневно пользуемся в своей работе?

И.В. Давыдовский отдавал себе отчет в том, что «нозологические заключения лишь в общей форме отражают реальную действительность», «они правдоподобны, но не отражают всей правды, всей полноты события индивидуального значения». Возможно, именно в связи с этим он настаивал на четкой формулировке и рубрификации диагноза у каждого конкретного пациента.

И.В. Давыдовский первым на принципиальных позициях поднял и глубоко разработал сложный, нелицеприятный вопрос о врачебных ошибках (расхождениях диагнозов). По его глубокому убеждению, патологоанатому при разборе дефектов диагностики ни при каких условиях не следует занимать позицию судьи: он всегда должен оставаться врачом. Также важно, чтобы процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов не служил основным показателем в оценке работы больницы. К сожалению, эти призывы часто остаются не услышанными, поэтому они по-прежнему актуальны.

Все современные определения врачебных ошибок в своей основе и сегодня базируются на представлениях И.В. Давыдовского, считавшего, что расхождения диагнозов являются «досадным браком во врачебной деятельности», основанном на добросовестных заблуждениях врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Определение врачебной ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющейся следствием добросовестного заблуждения и не содержащей состава преступления или признаков проступка», в настоящее время вызывает непонимание у публики, подогреваемое нездоровыми сентенциями журналистов определенного толка. Однако понятие «врачебная ошибка» не является юридическим. Задачей патологоанатомов является установление факта расхождения или совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов. Только при последующем коллегиальном анализе должны констатироваться врачебные ошибки и выясняться их причины.

И.В. Давыдовский определил ряд объективных трудностей при постановке диагноза, таких как кратковременность пребывания больного в стационаре, многообразие клинических проявлений одного и того же заболевания, непостоянство симптомов и бессимптомное течение болезни. Современные нормативные положения об объективных и субъективных причинах расхождений диагнозов, конечно, претерпели существенную переработку и детализацию, однако и они во многом строятся на принципах, заложенных И.В. Давыдовским.

И.В. Давыдовский даже не пытался разделить расхождения диагнозов по категориям, таким, например, какими пользуемся мы. Однако разве правомочность современного деления диагностических ошибок на три категории не вызывает наибольшее количество вопросов и часто непонимание и несогласие у клиницистов и самих патологоанатомов? Разве статистические отчеты расхождений по категориям во многих (а, может быть, и в большинстве случаев) случаях соответствуют реальной действительности? Разве само определение расхождений 2-й категории как ситуации, при которой правильный диагноз мог быть поставлен, но это бы не повлияло на неизбежность летального исхода, во многих случаях не содержит противоречий и даже некоторой абсурдности?

И.В. Давыдовский всегда подчеркивал, что основной, первичный, клинико-анатомический анализ происходит у секционного стола при исследовании биопсийного и операционного материала от конкретных пациентов. Патологоанатом обязан прилагать максимум усилий для обеспечения этих основных направлений — посмертного и прижизненного клинико-анатомического анализа.

В этой связи следует вспомнить требование И.В. Давыдовского об обязательном клинико-анатомическом подходе к изучению биопсий. Он был твердо и справедливо убежден в том, что сам по себе гистологический диагноз в ряде случаев не может быть единственной базой клинического диагноза, особенно в случаях со спорной, неясной клинической картиной. Вспомните его слова о возможностях диагностических ошибок самого патологоанатома, причем ошибок как объективного, так и субъективного характера. Проблема полноты и объективности клинических данных в биопсийных направлениях, постоянного контакта с лечащим врачом для патологоанатома чрезвычайно актуальна так же, как и необходимость трезвого осознания каждым патологоанатомом лимитов своих диагностических возможностей.

И.В. Давыдовским были созданы основные положения о клинико-анатомических конференциях. Под его председательством проведено 612 клинико-анатомических конференций, на которых научному разбору подлежали около 2000 секционных и биопсийных наблюдений. Существующий в настоящее время «идеальный» норматив ежегодно проводимых конференций для больницы — около 10, однако и он не всегда и не везде выполняется. Разработанный И.В. Давыдовским регламент клинико-анатомических конференций не всегда соблюдается в полной мере. Конференции часто проводит администратор, и, соответственно, нередко они превращаются в обычный административный разнос, а порой и в репетицию перед показательной конференцией для начальства. И.В. Давыдовский предпочитал сопредседательство ведущих патологоанатомов и клиницистов больницы, предостерегал патологоанатомов от роли «третейского судьи», «истины в последней инстанции», требовал от всех участников конференций коллегиального, уважительного и самокритичного поведения. Действительно, как предупреждал В.И. Ленин, «надо быть осторожным, чтобы в критике недостатков не перейти ту границу, где начинаются пересуды».

Как своеобразный ренессанс идей И.В. Давыдовского можно расценить возникшие в прошлом году в Москве по инициативе руководителя городского здравоохранения Л.М. Печатникова окружные клинико-анатомические конференции, причем с разбором наблюдений не только стационарной, но и внебольничной летальности.

На современных клинико-анатомических конференциях случаи летальных исходов должны обсуждаться с разных точек зрения: научной, диагностической, лечебной, деонтологической, оценки качества документации, значения лабораторных и других специальных методов обследования. Все это предъявляет существенные требования к лечащему врачу и к патологоанатому не только в профессиональном, но и в морально-этическом аспекте.

Отмечая 125-лет со дня рождения академика Ипполита Васильевича Давыдовского, российским патологоанатомам и клиницистам необходимо еще раз с благодарностью вспомнить о том, что основополагающие теоретические принципы клинико-анатомического анализа и практические инструменты для его реализации были созданы этим выдающимся ученым и врачом-патологоанатомом, и следовать этим принципам.