Предотвратимость перинатальных потерь в Челябинске и Новосибирске

Главной стратегической и государственной задачей в РФ на ближайшие десятилетия стало сохранение каждого зачатия и каждой состоявшейся жизни [1]. Уровень перинатальной смертности в России, несмотря на его снижение, превышает более чем в 2 раза аналогичный показатель в странах Евросоюза и США. При этом перинатальная смертность относится к индикаторным показателям, характеризующим качество медицинской помощи матерям и новорожденным детям, а также экологическую и социально-экономическую ситуацию в регионе [3—6].

Новосибирск и Челябинск являются промышленными и научно-образовательными центрами, население которых составляет соответственно 1,5 и 1,19 млн человек. Показатели перинатальной летальности в Новосибирске снижаются с 2012 г. и значительно меньше таковых в Челябинске, Сибирском и Уральском федеральных округах и в целом по РФ [7—9]. В то же время в Челябинске уровень перинатальной смертности характеризуется вариабельностью, а в Уральском федеральном округе данный показатель не имеет отчетливой тенденции к снижению (табл. 1).

Особую актуальность проблема перинатальной смертности приобрела в связи с переходом РФ в 2012 г. на международные критерии перинатального периода (22 нед гестации или масса плода 500 г и более). Ситуация усугубляется тем, что в РФ отсутствует единый унифицированный подход к анализу причин перинатальных потерь и оценке их предотвратимости, что существенно затрудняет определение приоритетных направлений и мониторинг эффективности акушерско-гинекологической и неонатологической помощи.

Более 20 лет назад группой зарубежных экспертов была разработана Скандинавско-Балтийская классификация перинатальной смертности [10], основанная на 5 параметрах: 1-й — врожденные пороки развития (ВПР): выделяются случаи потерь с пороками развития, имевшимися в перинатальный период; 2-й — время смерти по отношению к родам; 3-й — наличие или отсутствие задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) для антенатальных потерь; 4-й — гестационный возраст (менее 28, 28—33, 33 нед и более); 5-й — оценка состояния новорожденного при рождении по шкале Апгар на 5-й минуте жизни.

С учетом 5 параметров выделяют 13 категорий перинатальных смертей, одна из которых объединяет неклассифицированные случаи (отсутствие информации по указанным параметрам); многоплодная беременность выделяется только в антенатальном периоде [10]. Такая классификация была предложена для проведения ревизии перинатальных потерь на определенной территории с оценкой их предотвратимости [11]. Подобный анализ с применением Скандинавско-Балтийской классификации осуществлен в ряде стран Европы, Ближнего зарубежья и в отдельных регионах РФ, что позволило сравнить результаты и рекомендовать конкретные меры для снижения перинатальной смертности в данных странах и регионах [3, 4, 12—15].

Целью исследования стал аудит предотвратимости перинатальных потерь, основанный на Скандинавско-Балтийской системе, в крупных промышленных городах — Новосибирске и Челябинске за 2016 г.

Проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации (истории развития новорожденного — форма 097/у, протоколы патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного — форма 013/у) 309 случаев аутопсии мертворожденных и умерших новорожденных перинатального периода, родившихся от матерей — жительниц Челябинска (179 случаев) и Новосибирска (130 случаев) в 2016 г. Секционные исследования проводили в ГБУЗ «Челябинское областное патолого-анатомическое бюро», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1» (Новосибирск) и ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1» (Новосибирск).

Комплексное патолого-анатомическое исследование включало аутопсию с учетом особенностей вскрытия умерших в перинатальном периоде и последующее оформление протокола патолого-анатомического вскрытия.

Доля перинатальных смертей I категории, относящихся к непредотвратимым потерям, в Челябинске была в 2 раза меньше, чем в Новосибирске (табл. 2).

Предотвратимые потери мертворожденных II—III категории были выше в Новосибирске по сравнению с Челябинском. При этом в обоих городах доля III категории (мертворожденные на сроке гестации более 28 нед, без ЗВРП и ВПР) была наибольшей.

Доля мертворожденныхе гестационного возраста 22—27 нед (IV категория) составила 10% в Новосибирске и 11,7% в Челябинске. По сравнению с 2006 г. в Челябинске отмечается двукратное снижение потерь этой категории [15]. В то же время доля V категории (при многоплодной беременности) возросла, что обусловлено, вероятно, внедрением современных репродуктивных технологий.

Интранатальные потери в Челябинске значительно превышали аналогичный показатель в Новосибирске. Так, число перинатальных потерь VII категории (смерть плода 22—27 нед гестации в родах) в Челябинске было в 10 раз больше, чем в Новосибирске. Категории, объединяющие анте- и интранатальную гибель плодов без ВПР (II—VII категория), характеризуют качество оказания акушерско-гинекологической помощи на амбулаторном и стационарном этапах и относятся к предотвратимым потерям при современном уровне развития перинатальной медицины.

Суммарная доля перинатальных потерь VIII—XII категории, включающих умерших новорожденных, составила 20,77% (Новосибирск) и 21,2% (Челябинск). Анализ распределения новорожденных по категориям показал, что в Челябинске было больше умерших новорожденных с крайне малой массой тела (IX, XII категории). Высокая частота летальных исходов в этих категориях связана со значительным риском развития синдрома дыхательных расстройств, внутриутробных инфекций, поражений ЦНС, постаноксической эндокринопатии, в том числе дизрегуляционной патологии щитовидной железы [15—17]. Доля перинатальных потерь X—XI категории (умершие новорожденные гестационного возраста более 33 нед) в Новосибирске составила 7,69%, в Челябинске — 5%. Потери в категориях новорожденных детей указывают на необходимость оптимизации медицинской помощи в раннем неонатальном периоде на территории Новосибирска и Челябинска.

Таким образом, в ходе проведенных исследований выявлено, что в 2016 г. в Новосибирске зафиксировано 106 (81,5%) случаев, в Челябинске — 163 (91%) случая. При этом в Челябинске предотвратимыми были 125 (92,5%) случаев мертворождения и 38 (86,3%) летальных исходов у новорожденных. В Новосибирске предотвратимыми были 79 (709%) случаев мертворождений и 28 (72,9%) летальных исходов у новорожденных. Анализ собственных результатов и данных литературы [3, 4, 16, 19] показал сопоставимость уровня и характеристик предотвратимости перинатальных потерь в региональных центрах, что свидетельствует о единых проблемах в системе здравоохранения РФ.

На примере крупных промышленных городов РФ скрининговая технология перинатального аудита позволяет обеспечить унифицированность оценки предотвратимости перинатальной смерти в разных регионах, определить резервы ее снижения с учетом территориальных особенностей, а также качество оказания медицинской помощи. Полагаем, что традиционный клинический и патолого-анатомический анализ перинатальных потерь следует дополнить заключением об их предотвратимости.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В.Л., К.Е.Л., П.А.Е., Н.А.П.

Сбор и обработка материала — П.А.Е., П.И.А., К. М.А., Ч.Т.Г., К.Н.И.

Статистическая обработка — П.А.Е.

Написание текста — П.А.Е., П.И.А., Н.А.П., Ж.В.А.

Редактирование — К.В.Л., К.Е.Л., К.Э.А., В.Е.Е., Н.А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Коваленко Владимир Леонтьевич — д.м.н., проф., член-корр. РАН, проф. каф. патологической анатомии и судебной медицины

Казачков Евгений Леонидович — д.м.н., проф., зав. каф. патологической анатомии и судебной медицины; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4512-3421

Надеев Александр Петрович — д.м.н., проф., зав. каф. патологической анатомии; e-mail: nadeevngma@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0400-1011

Пастернак Алексей Евгеньевич — к.м.н.; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8199-1106