Пузырный занос, один из вариантов гестационной трофобластической болезни, в европейских странах и США встречается с частотой 0,5—1,8 случая на 1000 беременностей [1]. Полный пузырный занос (ППЗ) характеризуется генерализованным отеком бессосудистых ворсин, которые становятся пузырькововидными, гиперплазией ворсинчатого трофобласта, отсутствием эмбриона/плода. При частичном пузырном заносе (ЧПЗ) гидропической трансформации подвергается лишь часть ворсин, гиперплазия трофобласта выражена слабее, васкуляризация ворсин сохранена. Плод имеется, но часто отстает в развитии, рано погибает, возможны множественные пороки.
В большинстве случаев ППЗ имеет диплоидный набор хромосом, причем все они отцовского происхождения. Полагают, что хромосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или погибает. Реже наблюдается диспермное оплодотворение. При ЧПЗ кариотип триплоидный, при этом дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. Если дополнительный набор хромосом материнского происхождения, то гидропическая трансформация ворсин не развивается. Таким образом, кистозная трансформация ворсин хориона с образованием пузырного заноса обусловлена преобладанием в кариотипе зародыша отцовских хромосом [2].
Дифференциальная диагностика пузырного заноса, неразвивающейся беременности и ряда других, не связанных с пузырным заносом поражений ворсин, может представлять значительные трудности в первую очередь при раннем пузырном заносе, когда характерные изменения еще недостаточно выражены. Алгоритм дифференциальной диагностики данных заболеваний представлен в современных руководствах [1, 3].
Иммуногистохимическое исследование с антителами к р57 позволяет идентифицировать ППЗ. Ингибитор циклинзависимой киназы р57 кодируется геном CDKN1C, расположенным на хромосоме 11р15.5, импринтирован на отцовской хромосоме и экспрессируется с материнской хромосомы. В нормальной ткани плаценты при ЧПЗ и не связанных с пузырным заносом поражениях ворсин экспрессия р57 наблюдается в трофобласте и строме ворсин и во вневорсинчатом трофобласте, тогда как при ППЗ, в котором все хромосомы имеют отцовское происхождение, экспрессия р57 в клетках ворсинчатого трофобласта и строме ворсин отсутствует. Следует отметить, что в промежуточном трофобласте экспрессия р57 имеется, что может служить внутренним положительным контролем. Для анализа генотипа используют проточную цитометрию, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование [1, 2].
Пузырный занос может развиваться при многоплодной беременности, обусловленной оплодотворением двух (крайне редко большего числа) яйцеклеток. Чаще всего наблюдается сочетание ППЗ и нормальной плаценты с плодом, частота подобного сочетания составляет 1 случай на 20 000—100 000 беременностей [4]. L. Lin и соавт. [5] на основании данных 12 455 случаев гестационной трофобластической болезни в Северной и Южной Америке указывают, что многоплодная беременность с ППЗ в сочетании с жизнеспособным плодом встретилась в 0,5% всех случаев пузырного заноса.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяются жизнеспособный плод и плацента нормального строения, к которой прилежит везикулярная ткань; в большинстве случаев плацентарная ткань с признаками ППЗ располагается в нижнем маточном сегменте. Такая ультразвуковая картина требует дифференциальной диагностики с ЧПЗ и мезенхимальной дисплазией [6]. В редких случаях нормальная и пораженная ППЗ плаценты располагаются отдельно.
При многоплодной беременности с ППЗ чаще, чем при одноплодной, наблюдаются дородовые кровотечения, артериальная гипертензия, гипертиреоз, чрезмерная рвота — осложнения, обусловленные высоким уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) [7]. Частота развития персистирующей трофобластической болезни (ПТБ), согласно данным литературы, составляет от 37 до 50% и существенно выше, чем при одноплодной беременности с ППЗ [7—9]. Вместе с тем N. Sebire и соавт. [4] указывают, что частота ПТБ при многоплодной беременности с ППЗ существенно не отличается от таковой при одноплодной беременности с ППЗ и составляет 16% у женщин, которым прервали беременность в I триместре, и 21% у женщин, пролонгировавших беременность. По мнению большинства исследователей, частота ПТБ не зависит от того, была беременность прервана или пролонгирована.
Приводим собственное наблюдение ППЗ при беременности двойней, диагноз которого был поставлен при патолого-анатомическом исследовании.
Пациентка 27 лет, беременность первая. Кровянистые выделения из половых путей впервые появились на сроке беременности 8—9 нед, была диагностирована ретрохориальная гематома, в связи с чем проходила лечение в условиях стационара. При повторной госпитализации по месту жительства на сроке 13—14 нед в связи с угрозой прерывания беременности при УЗИ высказано подозрение на ЧПЗ, сывороточный уровень ХГЧ превышал 1 000 000 МЕ/л.
На сроке беременности 14—15 нед консультирована онкологом, поставлен диагноз ЧПЗ. Рекомендованы пролонгирование беременности, УЗИ в динамике, контроль показателей ХГЧ и альфа-фетопротеина 1 раз в месяц, консультация генетика. Беременная вновь госпитализирована по месту жительства с угрозой прерывания, кровянистыми выделениями, анемией (гемоглобин 79 г/л). К сожалению, мы не располагает данными о динамике концентрации ХГЧ в крови пациентки в течение беременности.
Пациентка обратилась в Московский областной институт акушерства и гинекологии на сроке беременности 16—17 нед с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, слабость, в анализе крови гемоглобин 60 г/л.
При поступлении акушерский срок 16—17 нед. Визуально матка увеличена до 24 нед. При УЗИ в полости матки определяется один живой плод, по фетометрии соответствующий 16—17 нед беременности. Плацента расположена по задней стенке матки и в дне, верхняя 1/3 плаценты обычной структуры, толщиной 17 мм, на остальной 2/3 площади плацента утолщена до 70 мм, определяется в виде опухолевидной ткани размером 180×90×100 мм (V 840 см3), однородной ячеистой структуры с множеством анэхогенных включений в виде сот разного диаметра.
Кровоток в гидропически измененной части плаценты не усилен, без локусов повышенной васкуляризации. Измененная ткань плаценты определяется в проекции шейки матки, нижним полюсом достигает наружного зева (который открыт) и частично влагалища. Выделения сукровичные жидкие, обильные.
Клинический диагноз: беременность 16—17 нед. Частичный пузырный занос.
В связи с начавшимся поздним выкидышем произведено ручное удаление содержимого матки, вакуум-аспирация содержимого полости матки. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-и сутки после операции уровень ХГЧ составил 45 401 МЕ/л, что соответствует 16 нед беременности. Пациентка выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии, рекомендован контроль ХГЧ 1 раз в неделю. Через 2 мес у пациентки был диагностирован рецидив трофобластической болезни.
Морфологическое исследование
На исследование направлены плод и послед. Плод мужского пола массой 127 г (норма для срока беременности 16—17 нед 130—180 г), теменно-копчиковый размер 12 см (норма 10—11 см) правильного телосложения, пороков развития не выявлено. Послед в виде фрагментов общей массой 517 г (при норме 80—100 г). Один из фрагментов массой 85 г представлен тканью плаценты размером 11×5×1 см со сформированной хориальной пластинкой, по периферии с дефектами ткани, с центрально прикрепленной пуповиной диаметром 0,3 см, содержащей 3 сосуда (рис. 1, а). Базальная пластинка утолщена, светло-серая, паренхима отечная, бледная. Остальная часть плаценты представлена гроздевидными скоплениями пузырьков диаметром 0,2—0,6 см, диаметр отдельных пузырьков превышал 3 см (см. рис. 1, б), на разрезе определяются обширные тромбы с участками разной давности, наибольший из них диаметром 4 см (см. рис. 1, в).
При микроскопическом исследовании в фрагменте плацентарного диска с сохранными хориальной и базальной пластинками определяется ворсинчатое дерево, соответствующее гестационному сроку, представленное преимущественно недифференцированными промежуточными ворсинами с немногочисленными узкими сосудами и формирующимися дифференцированными промежуточными ворсинами (рис. 2, а). При ИГХ-исследовании с антителами к р57 позитивная ядерная реакция выявлена в цитотрофобласте, клетках стромы и вневорсинчатом трофобласте, что соответствует распределению данного маркера в нормальной плацентарной ткани (см. рис. 2, в, г). Позитивная ИГХ-реакция с Ki-67 определяется в немногочисленных клетках ворсинчатого цитотрофобласта, клетках стромы и в клеточных островках (см. рис. 2, б).
Часть последа с кистозной трансформацией микроскопически представлена крупными отечными ворсинами, в большинстве из которых определяются полости (цистерны), в некоторых ворсинах спавшиеся, и небольшим числом ворсин среднего диаметра с отечной стромой без образования полостей. Сосуды в ворсинах отсутствуют. Выражена пролиферация трофобласта местами с образованием криброзных и сосочковых структур, а также умеренным полиморфизмом клеток (рис. 3, а, б). Встречаются группы некротизированных ворсин, преимущественно располагающиеся вблизи тромбов (см. рис. 3, в). ИГХ-реакция с р57 в трофобласте и строме ворсин отрицательная, во вневорсинчатом трофобласте положительная (см. рис. 3, д, е). Реакция с Ki-67 позитивная в большинстве клеток цитотрофобласта ворсин и во вневорсинчатом трофобласте (см. рис. 3, г).
Результаты макро- и микроскопического исследований плаценты позволили с высокой долей вероятности предполагать наличие дихориальной двойни с развитием ППЗ в одной из плацент и гибелью зародыша и нормальным развитием второй плаценты с незначительной задержкой роста плода. Отсутствие экспрессии р57 в трофобласте и стромальных клетках ворсин в гидропически трансформированной части последа при нормальном распределении указанного маркера во втором последе подтвердило диагноз беременности двойней с ППЗ одной из плацент.
Описанное нами наблюдение является типичным примером течения и исхода многоплодной беременности с ППЗ. Антенатальная диагностика данного состояния сложна, сочетание ультразвуковых признаков пузырного заноса с нормальной плацентарной тканью и жизнеспособным плодом часто расценивается как ЧПЗ. Согласно литературным данным, ППЗ при беременности двойней чаще сопровождается осложнениями, чем ППЗ при одноплодной беременности, а частота ПТБ достигает 50%. В настоящее время не существует единой точки зрения на тактику ведения такой беременности. При принятии решения оо пролонгировании беременности следует учитывать высокий риск дородовых кровотечений и развития гестационной трофобластической неоплазии. Многоплодная беременность с ППЗ часто заканчивается выкидышами или преждевременными родами на ранних сроках, рождение доношенного ребенка наблюдается крайне редко.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.