Гистиоцитарная саркома желудка

Гистиоцитарная саркома (ГС) является редкой опухолью. В современной классификации Всемирной организации здравоохранения она относится к опухолям кроветворной ткани и определена как злокачественное новообразование из клеток с морфологическими и иммунофенотипическими свойствами зрелых тканевых гистиоцитов, не связанное с моноцитарным лейкозом [1]. В большинстве случаев ГС имеет экстранодальную локализацию. Морфологический диагноз этой опухоли основан на доказательствах гистиоцитарной природы опухолевых клеток и их злокачественности, а также исключении других гистологически сходных опухолей — недифференцированных карцином, меланомы, крупноклеточных лимфом [2].

В связи с редкостью данной патологии и особенностями диагностики приводим собственное наблюдение.

Больной С., 70 лет, в мае 2012 г. находился на лечении в городской больнице №1 Белгорода по поводу полипа желудка с изъязвлением и кровотечением. Кровотечение остановлено консервативно. Гистологическое заключение по первичной биопсии — хронический атрофический гастрит. В плановом порядке больной переведен в областной онкологический диспансер. При поступлении жалобы на боль в эпигастрии, тошноту, слабость. Клинический диагноз при поступлении — рак желудка. При проведении обследования с применением фиброгастроскопии, ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии диагностирована подслизистая опухоль передней стенки нижней трети желудка размером 27×42 мм без прорастания слизистой и серозной оболочек, с анэхогенной полостью 15 мм. Выполнена биопсия. При гистологическом исследовании в глубоких участках биоптата обнаружены структуры неэпителиальной плеоморфной эпителиоидно-клеточной опухоли. Выполнено иммуногистохимическое исследование. Выявлены слабая, ближе к фоновой, экспрессия CD117 (Poly) при отрицательной реакции на DOG1 (SP31), отрицательные реакции на цитокератин (АЕ1/АЕ3), CD34 (QBEnd/10) и S-100 (4C4.9), выраженная положительная реакция на CD68 (Kp-1). Поставлен вероятный диагноз ГС желудка. Больному выполнена дистальная резекция желудка по Бальфуру, лимфодиссекция D2. Послеоперационный период протекал обычно, больной выписан на амбулаторную химиотерапию.

При исследовании операционного материала обнаружена подслизистая опухоль желудка диаметром 3×4 см из рыхлой белесовато-серой ткани, с кровянистыми полостями, оттесняющая слизистую оболочку, частично прорастающая мышечную оболочку (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Гистиоцитарная саркома желудка. а — обзорная картина гистологического строения (одна стрелка — переход от преимущественно мелкоклеточной части опухоли к крупноклеточной, две стрелки – мышечная пластинка слизистой оболочки). ×100 ; б — участок перехода от мелкоклеточного компонента в зону преобладания крупных многоядерных клеток. ×200; в — гигантские многоядерные и «уродливые» формы опухолевых клеток. ×400; г — экспрессия CD68 в цитоплазме опухолевых клеток. ×200; д — экспрессия лизоцима в гигантской многоядерной клетке. ×400; е — экспрессия Ki-67 преимущественно в одноядерных клетках. ×200; а—в — окраска гематоксилином и эозином; г—е — иммуногистохимические реакции.

При гистологическом исследовании опухоль плеоморфной структуры без формирования определенных тканевых структур, представлена мелкокруглоклеточным, веретеноклеточным компонентами, крупными эпителиоидными клетками с обильной эозинофильной цитоплазмой (см. рисунок, б), многочисленными многоядерными гигантскими клетками, в том числе «уродливой» формы (см. рисунок, в). В гигантских клетках цитоплазма с мелкими вакуолями, ядра в большинстве клеток также вакуолизированы. Определяются единичные картины гемофагоцитоза. Мышечная пластинка слизистой оболочки разрушена опухолью, непосредственно подрастающей к железам слизистой оболочки. Мелковеретеноклеточный компонент расположен ближе к слизистой оболочке, по мере удаления в толщу опухоли увеличиваются количество и степень полиморфизма гигантских клеток. Обнаружено 4 митоза на 10 полей зрения при большом увеличении, в том числе патологические. В центральных участках опухоль с выраженными миксоидными изменениями, очагами кровоизлияний. В связи с необычностью новообразования и с учетом результатов предыдущего исследования биоптата выполнено расширенное иммуногистохимическое исследование. Реакции на CD45 (PD7/26+2B/11), CD3 (Poly), CD20 (L26), CD4 (SP35), CD8 (C8/144B), CD56 (123C3.D5), CD23 (1B12), CD30 (Ber-H2), СD34 (QBEnd/10), CD138 (MI-15), эпителиальный мембранный антиген (E29), цитокератины широкого профиля (АЕ1/АЕ3), HMB-45, S-100 (4C4.9), гладкомышечный актин (1A4), десмин (D33), DOG1 (SP31), остеонектин (OST1), перфорин (MRQ-23), гранзим В (Poly), миелопероксидазу (MPO-7) отрицательные. При этом положительные реакции имелись в соответствующих структурах внутреннего контроля — эпителии, структурах собственной пластинки, реактивном внутриопухолевом инфильтрате. Все опухолевые клетки с равномерной мелкогранулярной экспрессией CD68 (см. рисунок, г) и лизоцима (см. рисунок, д), реакция на фактор XIIIa негативная. В большей части клеток выявлена экспрессия bcl-2 (124), реакция на р53 (D07) слабопозитивная в отдельных ядрах. Индекс Ki-67 (SP6) участками составил до 15%, преимущественно в одноядерных клетках (см. рисунок, е). На основании морфологической картины с выраженным плеоморфизмом и атипией опухолевых клеток, наличием патологических митозов, выявленного иммунофенотипа и с учетом размера более 3 см диагностирован ГС желудка. В других объектах операционного материала опухолевого роста не выявлено.

В большинстве публикаций описаны единичные случаи экстранодальных ГС. J. Akiba и соавт. [3] описали ГС околоушной слюнной железы у женщины 53 лет. Опухолевые клетки имели типичную плеоморфную морфологию и экспрессировали CD68, CD163, S100, CD1a, CD4 и CD31. Через 5 мес после паротидэктомии выявлен рецидив в полости таза и желудке, а через 10 мес пациентка погибла от прогрессирования заболевания. Описаны синхронная ГС и диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома желудка [4]. Ki Deok Yoo и соавт. [5] приводят описание ГС желудка, которая клинически симулировала аденокарциному у пациентки 71 года. Диагноз был установлен на основании расширенного иммуногистохимического исследования с обнаружением экспрессии CD45, CD68 и лизоцима и с исключением признаков другой дифференцировки. В одной из последних публикаций описано множественное поражение желудочно-кишечного тракта [6]. ГС желудка в единичных случаях описана у собак [7]. Опубликованные серии наблюдений единичные. В исследовании международной группы по изучению лимфом [8] среди 61 опухоли из гистиоцитов/дендритных клеток ГС составили 18 и характеризовались следующей частотой экспрессии антигенов: CD68 — 100%, лизоцим — 94%, CD1a — 0%, S100 — 33%, CD21 — 0%.

В 72% случаев опухоли были экстранодальными. J. Hornic и соавт. [9] приводят характеристики 14 экстранодальных ГС, 5 из которых локализовались в желудочно-кишечном тракте. Размер опухолей, который авторы считают важным прогностическим фактором, варьировал от 1,8 до 12 см. Митотическая активность составила от 1 до 64 митозов на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа. Во всех 14 наблюдениях выявлена экспрессия CD45, CD45RO, CD68, в 13 опухолях из 14 — CD4, в 12 — лизоцима, в 8 — CD31, в 7 — S100. J. Vos и соавт. [10] описали 5 случаев ГС, реклассифицированных по результатам иммуногистохимического исследования из 19 наблюдений. Случаи были отнесены в группу ГС при экспрессии гистиоцитарных маркеров и отсутствии экспрессии лимфоидных маркеров (за исключением CD45), маркеров дендритных клеток, эпителиальных и меланоцитарных. Значимым фактором оказался размер опухоли: при 3,5 см и более прогноз заболевания ухудшается.

Таким образом, ГС является редким высокозлокачественным неэпителиальным новообразованием желудочно-кишечного тракта, диагностика которого должна строиться на комплексной клинико-морфологической оценке и выполнении расширенного иммуногистохимического исследования с выявлением экспрессии 2 и более гистиоцитарных маркеров и исключении других гистологически сходных опухолей с анапластической морфологией.