На только что завершившемся Форуме анестезиологов и реаниматологов России ФАРР-2024 специальное заседание редакторов четырех наших главных журналов, инициатором которого выступил профессор В.В. Лихванцев, было целиком посвящено проблеме «Научно-доказательная медицина в работе научного журнала» — и оно наглядно показало всю неочевидность ее оптимального решения. В номере «Анестезиологии и реаниматологии», который вы сейчас держите в руках, анализу систематических ошибок рандомизированных контролируемых исследований посвящен большой обзор с участием вашего покорного слуги. Проблема «когнитивного диссонанса», когда результаты эталонных исследований грубо расходятся с личным опытом вдумчивого врача — одна из излюбленных тем разговоров в профессиональной среде...

Действительно, кто только не высказывает сегодня скепсис по поводу «медицины, основанной на доказательствах» (evidence-based medicine, ЕВМ). Конечно, не все могут позволить себе такую категоричность, как бесподобный Жан-Луи Венсан («Мы должны отказаться от рандомизированных контролируемых исследований в отделениях интенсивной терапии!...», 2010). Но если даже знаменитая Патриция (Триша) Гринхальх цитирует исследование (2005), согласно которому для неотложной помощи лишь 18 пациентам, поступившим в небольшой госпиталь за одни сутки, необходимо изучить 3679 страниц национальных гайдлайнов, сторого релевантных 44 диагнозам их основных и сопутствующих заболеваний — значит, на самом деле налицо определенный кризис жанра!

На взгляд автора этих срок, основной проблемой РКИ являются не многочисленные (и отчасти устранимые!) источники систематических и случайных ошибок, а совершенно фундаментальная и принципиально неустранимая причина — ограниченность наших познаний в каждый данный момент времени, которая никогда не позволит нам сформировать для сравнительного исследования две группы абсолютно одинаковых пациентов. По мере развития наших знаний и умений только различия между ними будут становиться все более и более тонкими — но совсем они не устранятся никогда. Расшифруем протеом, метаболом, микробиом, когнитом, геном, превратим в повседневную клиническую рутину секвенирование — вылезут на свет эпигенетические факторы и влияние среды, а потом и что-нибудь еще... А значит, исходная парадигма — сравнительные испытания препаратов или методов в условиях идеальной исследовательской модели «при прочих равных условиях» — так и останется недостижимой мечтой.

Довольно очевидно, что системно отвергать концепцию научно-доказательной медицины в ее сегодняшнем (несовершенном, но при этом постоянно совершенствующемся!) варианте можно в том и только в том случае, если ты готов представить мировому медицинскому сообществу нечто более совершенное — логически непротиворечивую систему взглядов и практических подходов, лишенную недостатков EBM и при этом способную дать врачу эффективное руководство к действию. Пока, насколько известно автору, ни один из радикальных критиков нынешней системы такой альтернативой не располагает. Персонализированная, прецизионная и всякая другая инновационная медицина, не говоря уже о традиционной медицине старенького земского доктора или народного целителя, фантастически идеально подходя для отдельных частных случаев, никогда не смогут стать глобальной альтернативой EBM — даже при условии дальнейшей деградации общественного здравомыслия...

Поэтому, как мне кажется, при всей справедливости критики в адрес «медицины, основанной на доказательствах», нельзя не отметить ее огромный вклад в развитие медицинской мысли и ее довольно большой, как говорят инженеры, модернизационный потенциал. Участвуя в одном из клинических исследований ковидной эпохи в непривычной для себя роли председателя комитета по независимому анализу данных, я наглядно убедился в незаурядных возможностях современного адаптивного дизайна, позволяющего по ходу работы постоянно анализировать меняющуюся обстановку и принимать важные планировочные решения. Придумать что-то более совершенное будет непросто — но нам придется это сделать. Или оставим эту работу следующим поколениям врачей?

Приятного и полезного вам чтения!

Ваш К. Лебединский