Надгортанные воздуховоды (НГВ) в настоящее время все чаще применяют как устройства первого выбора для обеспечения вентиляции при оперативных вмешательствах малой травматичности и длительности [1]. Известно, что при применении НГВ существует потенциальный риск осложнений, таких как травма губ, языка и структур гортаноглотки, а также повреждение язычного, подъязычного и возвратного нервов [2, 3]. Самым грозным и приводящим к наиболее тяжелым последствиям осложнением считают регургитацию и аспирацию желудочного содержимого [1, 4]. Факторами риска развития данного осложнения являются наличие повышенного остаточного объема желудочного содержимого у пациентов, слишком поверхностная анестезия и некорректное позиционирование НГВ [4]. В последнем случае повышается вероятность попадания воздуха в желудок и его перераздувания, что способствует регургитации [1, 4, 5]. Существует ряд тестов, позволяющих оценить правильность положения НГВ типа ларингеальных масок, таких как тест с каплей геля и тест надавливания на яремную вырезку [6, 7]. Однако данные тесты, а также контроль герметичности контура не позволяют своевременно и убедительно выявить факт попадания воздуха в желудок во время вентиляции через НГВ. В настоящее время растет количество работ, в которых оценивают возможность применения сонографической оценки объема содержимого желудка с целью стратификации уровня риска аспирации [8—11]. Большая часть этих работ направлена на визуализацию объема жидкостного содержимого желудка. Однако исследований, показывающих возможность ультразвуковой оценки попадания воздуха в желудок на фоне вентиляции через НГВ, недостаточно.
Цель исследования — оценить безопасность применения НГВ в процессе лапароскопических оперативных вмешательств с помощью ультразвукового сканирования желудка.
Материал и методы
Дизайн исследования — проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Исследование проведено в ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России после одобрения независимым этическим комитетом (протокол от 26.02.2019 за №219).
Критерии включения: возраст от 18 до 60 лет, пациенты, которым предстояло выполнение лапароскопического оперативного вмешательства длительностью до 90 мин.
Критерии исключения: ожирение (индекс массы тела 30 кг/м2 и более), прогнозируемые трудные дыхательные пути (LEMON 3 и более), сахарный диабет, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушение эвакуаторной функции желудка любого генеза, рассчитанный на основании предоперационного ультразвукового исследования желудка остаточный объем желудочного содержимого более 1,5 мл на 1 кг массы тела, отказ пациента от участия в исследовании.
Для исследования отобраны 54 пациента, каждый из которых случайным образом распределен в одну из двух исследуемых групп (рис. 1). У пациентов 1-й группы применяли одноразовую ларингеальную трубку Laryngeal Tube Suction-Disposable (LTS-D™, VBM Medizintechnik GmbH, Германия), у пациентов 2-й группы — одноразовую ларингеальную маску LMA Supreme™ (Teleflex, Великобритания). Во всех случаях подбор размера НГВ осуществляли на основании рекомендаций производителей.
Рис. 1. Рандомизация и формирование групп исследования (схема).
После поступления пациентов в операционную обеспечивали стандартный интраоперационный мониторинг — электрокардиографию, пульсоксиметрию, неинвазивное измерение уровня артериального давления. Проводили исходное сонографическое исследование желудка в двух позициях: горизонтально на спине и в положении на правом боку под углом 30° / в положении Фовлера под углом 30° (30/30 — позиция для улучшения визуализации остаточного объема желудка). При помощи ультразвука измеряли площадь поперечного сечения антрального отдела желудка (рис. 2). На основании полученного результата площади поперечного сечения в положении 30/30 в дальнейшем рассчитывали объем желудочного содержимого по номограмме, предложенной A. Perlas и соавт. [8].
Рис. 2. Ультразвуковое изображение антрального отдела желудка с выделенным поперечным сечением.
Кроме того, оценивали наличие воздуха в желудке. Пациентов, у которых в положении на спине исходно выявляли наличие воздуха в желудке, а также пациентов с остаточным объемом содержимого желудка более 1,5 мл на 1 кг массы тела, рассчитанным на основании измеренной площади поперечного сечения, исключали из дальнейшего исследования; для обеспечения проходимости дыхательных путей у этих пациентов (n=2) планировали выполнение интубации трахеи.
Анестезию проводил врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий опыт применения обоих типов исследуемых устройств. После обеспечения периферического внутривенного доступа начинали преоксигенацию 100%-м кислородом с потоком 10 л/мин через плотно прижатую лицевую маску до достижения EtO2 >90%. Для индукции анестезии применяли пропофол 2—2,5 мг на 1 кг массы тела, фентанил 3 мкг на 1 кг массы тела, рокуроний 0,6 мг на 1 кг массы тела. Для предупреждения попадания воздуха в желудок во время масочной вентиляции осуществляли апнейстическую оксигенацию 100%-м кислородом до наступления тотальной миоплегии. Установку НГВ выполняли по общепринятой методике, после чего осуществляли инфляцию манжеты под контролем ручного манометра до достижения герметичности контура (максимальное давление не выше 60 см вод.ст.). Оценку адекватности вентиляции и положения НГВ у пациентов обеих групп осуществляли по отсутствию утечки из ротовой полости, контура наркозно-дыхательного аппарата (соотношение дыхательного объема и Vet), показателям Ppeak, форме капнограммы. Дополнительную оценку положения ларингеальной маски определяли путем проведения теста с каплей геля и теста надавливания на яремную вырезку. В случае неэффективности вентиляции и при наличии признаков утечки осуществляли переустановку или коррекцию позиции НГВ, смену размера НГВ (не более 2 попыток).
Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме VC с параметрами V=6—7 мл на 1 кг массы тела, f=10—12 в минуту. Поддержание анестезии осуществляли при помощи севофлурана в дозе 0,9—1,0 МАК, поддержание анальгезии — введением фентанила дробно по 0,1 мг.
Сонографическое сканирование желудка проводили на следующих этапах: исходно в двух положениях — горизонтально на спине и в положении 30/30, далее — в положении на спине после проведения индукции анестезии и апнейстической оксигенации, через 10 мин вентиляции легких через НГВ, по окончании оперативного вмешательства. При исходном ультразвуковом исследовании измеряли площадь поперечного сечения антрального отдела желудка, на основании чего рассчитывали объем желудочного содержимого по номограмме, предложенной A. Perlas и соавт. [8]. В положении больного на спине фиксировали наличие воздуха в желудке и факт изменения площади поперечного сечения желудка относительно исходных значений.
До начала инсуффляции углекислого газа в брюшную полость осуществляли заведение зонда соответствующего размера в желудок. Визуально контролировали факт поступления воздуха по желудочному зонду непосредственно после дренирования и в течение всего оперативного вмешательства. Подачу газообразного анестетика прекращали в момент наложения последнего шва на операционную рану, после чего удаляли желудочный зонд. НГВ удаляли после восстановления у пациентов ясного сознания и мышечного тонуса.
Для статистического анализа использовали программу статистической обработки данных SPSS Statistics v. 23. Для сравнительных исследований применяли критерий Уилкоксона для связанных выборок, для сравнения между группами применяли критерий Манна—Уитни и двусторонний точный теста Фишера. Данные представлены в виде медианы и первого и третьего квартилей.
Результаты
Характеристика групп представлена в табл. 1, 2. Пациенты исследуемых групп сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим показателям, длительности оперативного вмешательства.
Таблица 1. Распределение пациентов по типам оперативного вмешательства в группах
| Оперативное вмешательство | Группа 1-я (ларингеальная трубка) | Группа 2-я (ларингеальная маска) |
| Лапароскопическая холецистэктомия | 14 | 10 |
| Диагностическая лапароскопия | 6 | 8 |
| Лапароскопическая герниопластика | 6 | 10 |
| Всего | 26 | 28 |
Таблица 2. Сравнительная характеристика обследованных пациентов
| Группа | Пол, n (%) | Возраст, годы | Рост, см | Масса тела, кг | ИМТ | Длительность операции, мин |
| Группа 1-я (ларингеальная трубка) | М 10 (38,5); Ж 16 (61,5) | 47 (36; 54) | 172 (167; 177) | 69 (65; 73) | 23,5 (19,4; 26,4) | 40 (35; 55) |
| Группа 2-я (ларингеальная маска) | М 13 (46,4); Ж 15 (53,6) | 38 (28,8; 48,5) | 170,5 (168; 175,75) | 75,5 (67,5; 83) | 24,8 (22,5; 27,3) | 45 (32,5; 65) |
| p | Точный тест Фишера = 0,6 | 0,09 | 0,78 | 0,18 | 0,24 | 0,63 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
Показатели площади поперечного сечения антрального отдела желудка, измеренной в положении лежа на спине и исходно в положении 30/30, статистически значимо различались в обеих группах (табл. 3).
Таблица 3. Данные исходного измерения площади поперечного сечения антрального отдела желудка
| Группа | Площадь поперечного сечения антрального отдела желудка при исходном измерении, см2 | p | |
| положение лежа на спине | положение 30/30 | ||
| Группа 1-я (ларингеальная трубка) | 4,3 (3,7; 5,1) | 4,8 (3,8; 5,3) | 0,012 |
| Группа 2-я (ларингеальная маска) | 4,4 (3,6; 5,4) | 4,6 (3,9; 5,7) | 0,001 |
Объем остаточного содержимого желудка при исходном измерении в положении 30/30 составил у пациентов 1-й группы 36 мл (29; 44), 2-й группы — 48 мл (36; 56,25), статистически значимых различий не было (p=0,06). Таким образом, все пациенты исследуемых групп относились к пациентам с низким риском аспирации на основании оценки объема остаточного содержимого желудка, что позволило нам включить их в исследование и применить НГВ без повышенного риска аспирации.
Ни у одного пациента обеих групп не отмечено наличия воздуха в просвете желудка в положении лежа на спине и в положении 30/30, также не было фактов поступления воздуха через желудочный зонд на всех этапах исследования.
Обсуждение
Ультразвук все шире используется для периоперационного сканирования желудка и оценки риска аспирации [8, 9]. Наибольшее значение такая оценка имеет для пациентов с повышенным риском наличия увеличенного объема остаточного содержимого желудка, например при экстренных оперативных вмешательствах, ожирении, сахарном диабете [10, 11]. Известно, что попадание большого количества воздуха в желудок во время масочной вентиляции приводит к росту внутрижелудочного давления и может способствовать регургитации и аспирации желудочного содержимого у пациентов в состоянии анестезии в случае недостаточной защиты дыхательных путей [1, 3, 12]. Аналогичный риск существует при применении НГВ в случае их некорректного позиционирования и нарушения герметичности прилегания манжет в ротоглотке [3, 4, 13]. В научной литературе сообщается о возможности визуализации воздуха в просвете желудка при помощи ультразвука [14]. Таким образом, сонография желудка может быть использована как простой и эффективный метод дополнительного контроля безопасности применения НГВ.
В нашем исследовании мы применяли по одному типовому устройству двух основных классов НГВ: ларингеальные маски и так называемые глоточно-пищеводные обтураторы. Несмотря на отсутствие убедительных литературных данных о различии в частоте возникновения осложнений у этих двух типов НГВ, мы предположили, что, исходя из их различных конструктивных особенностей, частота попадания воздуха в желудок на фоне вентиляции может оказаться различной. Это связано с тем, что ларингеальные трубки снабжены дополнительной манжетой, блокирующей вход в пищевод, и, таким образом, предположительно, могут создавать дополнительную защиту от нагнетания воздуха при положительном давлении в дыхательных путях.
Для обеспечения точности получаемых результатов мы оценивали наличие воздуха в желудке исходно, не проводили масочную вентиляцию после индукции анестезии, а также выполняли ультразвуковое сканирование непосредственно перед установкой НГВ для исключения возможного раздувания желудка в процессе апнейстической оксигенации. В нашем исследовании мы не наблюдали случаев попадания воздуха в желудок на всех этапах ни у одного пациента исследуемых групп. Мы также не наблюдали случаев поступления воздуха через желудочный зонд в течение всего периода операции и анестезии у пациентов обеих групп, что указывает на отсутствие раздувания желудка во время искусственной вентиляции легких через НГВ. Таким образом, полученные нами данные дают дополнительные аргументы в пользу безопасности применения НГВ в процессе лапароскопических оперативных вмешательств, поскольку в результате комплексной оценки не установлено фактов негерметичного прилегания манжет НГВ и раздувания желудка. Кроме того, мы впервые продемонстрировали возможность применения ультразвукового сканирования желудка для выявления его раздувания при использовании НГВ.
Ограничения исследования: малый объем выборки; непосредственно ограничения методики ультразвукового сканирования желудка; степень точности формул, применяемых для расчета объема желудочного содержимого.
Выводы
1. Применение надгортанных воздуховодов с дренажным каналом при лапароскопических вмешательствах обеспечивает эффективный газообмен и не сопровождается повышением риска регургитации вследствие раздувания желудка, что подтверждается результатами интраоперационного ультразвукового исследования желудка.
2. Ультразвуковое сканирование желудка является информативным методом экспресс-оценки корректности положения надгортанного воздуховода и повышает безопасность пациентов во время оперативных вмешательств за счет своевременного выявления попадания воздуха в желудок.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Арсентьев Л.В., Андреенко А.А.
Сбор и обработка материала — Арсентьев Л.В., Геттуев А.Т., Говорушкина В.П., Строгонов А.И.
Статистический анализ данных — Говорушкина В.П., Строгонов А.И.
Написание текста — Арсентьев Л.В., Андреенко А.А.
Редактирование — Богомолов Б.Н., Щеголев А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.