Оказание медицинской помощи населению осуществляется в соответствии со стандартами, утвержденными для каждой специальности, протокол которых регулярно пересматривается при появлении новых отечественных и зарубежных рекомендаций, разработанных профильными сообществами. Эффективность лечения во многом зависит от неукоснительного соблюдения рекомендаций медицинским персоналом лечебных учреждений. У больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) значительная часть клинических рекомендаций отводится фармакотерапии. Количество лекарственных средств (ЛС), назначаемых специалистами, исчисляется десятками. У больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) используются различные способы введения ЛС, в том числе внутривенный, внутриартериальный, эпидуральный и т. д. Клиницистам приходится сталкиваться с множеством официнальных препаратов, как оригинальных, так и дженериков. Кроме того, важно помнить оптимальные способы введения для конкретной патологии, скорость назначения и количество Л.С. Несоблюдение дозировок ЛС чревато серьезными осложнениями, представляющими угрозу для жизни больных.
В США достаточно давно ведется статистика ошибочного применения ЛС, которые стали причиной болезни или смерти пациента. Так, в публикации K. Nanji и соавт. проводится анализ 3671 случая использования ЛС у хирургических больных в периоперационном периоде. Ошибки в назначении ЛС и их побочные действия были выявлены в 193 случаях (5,3%; 95% CI, 4,5—6,0). Причем в 3 (2%) случаях осложнения носили жизнеугрожающий характер и требовали оказания ургентной помощи [1]. В России, к сожалению, централизованного учета таких инцидентов нет, но низкая популярность специализированных программных решений для медицинской статистики, нехватка квалифицированного персонала, характерная для нашей страны, и боязнь ответственности не позволяют надеяться на позитивную ситуацию в отечественных лечебных учреждениях.
Особую проблему фармакотерапии представляет соблюдение скорости доставки ЛС, что связано как с человеческим фактором, так и с техническими средствами реализации. Стандартное введение ЛС с помощью шприца или системы для внутривенных инфузий (капельницы) не позволяет точно соблюсти скорость доставки. Вместе с тем несоблюдение скорости введения ЛС может сопровождаться как развитием мгновенно регистрируемых эффектов (гипотония при введении местного анестетика в эпидуральное пространство), так и отсроченным действием (уменьшение эффективности антибактериальной терапии).
В настоящий момент введение ЛС внутривенно может осуществляться с помощью систем, где назначаемое вещество поступает в организм больного под действием силы тяжести. Однако при этом добиться нужной скорости доставки активной субстанции проблематично. Кроме того, чередования болюсного и постоянного режимов введения можно достичь только при непосредственном участии персонала. Вот почему в ОРИТ повсеместно используют специальные инфузионные насосы и эластомерные помпы (ЭП). Простейшие модели таких ЭП также нашли применение в обычных отделениях хирургического и терапевтического профиля.
Для обозначения инфузионных насосов, работающих от электричества, используют термин «SMART-насос» — «интеллектуальные» устройства для инфузии. SMART-насос подразумевает наличие компьютерной программы для снижения количества ошибок введения лекарственных средств и библиотеки лекарств [2, 3]. Однако применение SMART-насосов при их очевидных преимуществах имеет и ряд существенных ограничений, связанных с потребностью в электричестве, громоздкостью и тяжестью устройств, а также снижением мобильности пациента. Последний факт накладывает определенные ограничения их использования в Fast Track-хирургии (Программа ускоренного выздоровления пациентов (ПУВ)), являющейся стандартом лечения при плановых оперативных вмешательствах [4].
В последнее время наиболее востребованными системами для назначения ЛС внутривенно в хирургических и терапевтических клиниках являются Э.П. Однако при их несомненной надежности и простоте использования широкое внедрение в практику во многих учреждениях ограничено. В немалой степени это связано с консервативностью медицинского персонала, боязнью и нежеланием осваивать новые методики.
Наиболее распространенными в мире являются одноразовые микроинфузионные ЭП, с помощью которых осуществляется введение растворов в заданном режиме. При этом наличие дополнительного регулятора позволяет изменять скорость введения Л.С. Опционально осуществимо и болюсное введение препарата.
Внешне ЭП выглядит как контейнер из поливинилхлорида. Однако это лишь защитная оболочка. Под ней находится силиконовая эластомерная мембрана, заполняемая необходимым Л.С. Давление, создаваемое растянутой мембраной, выталкивает раствор в специальную магистраль, которую присоединяют к катетеру пациента. Объем Л.С., вводимого шприцем, определяется объемом эластомерного резервуара помпы. Скорость и длительность введения ЛС зависят от заранее определенных характеристик эластомерной мембраны, объема резервуара, ограничителей потока жидкости. ЭП предназначены для введения «чистых растворов». Жидкости с большой вязкостью не предназначены для введения с помощью ЭП, кроме того, наличие твердых частиц приводит к закупориванию встроенного фильтра.
В настоящий момент ЭП в России предлагают несколько производителей, однако несомненным лидером является корейская компания «Woo Young Medical Co., Ltd», для которой ЭП являются основной продукцией. Компания выпускает целую линейку ЭП с различными характеристиками: объем помпы варьирует от 60 до 600 мл, скорость введения ЛС — от 0,5 мл/ч до 250 мл/ч, а длительность — от 12 мин до 25 сут.
ЭП востребованы и широко используются для послеоперационной эпидуральной аналгезии, проведения фармакотерапии в ОРИТ, химиотерапии, антибиотикотерапии. Возможно их применение во время оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
К несомненным преимуществам ЭП прежде всего необходимо отнести: 1) возможность микроинфузии ЛС с постоянной заданной скоростью, которая обеспечивается сбалансированным сокращением эластомерной мембраны; 2) микроинфузионная помпа не нуждается во внешних источниках энергии, что делает ее безопасной и позволяет использовать практически в любых условиях (по сравнению со SMART-насосами); 3) больной не «привязан» к инфузомату, что существенно повышает мобильность пациента; 4) элементы микроинфузионной помпы не содержат латекса и фталатов (пластификатор DEHP), что исключает аллергические и токсические реакции на эти компоненты; 5) наличие бактериального фильтра с размером ячеек 1,2 микрона обеспечивает надежную очистку вводимого раствора; 6) регулятор скорости базальной микроинфузии позволяет подобрать необходимую скорость введения ЛС пациенту, учитывая его индивидуальные особенности; 7) возможность болюсного введения позволяет пациенту самостоятельно проводить дополнительную инъекцию и регулировать интенсивность аналгезии (patient control analgesia — PCA-болюс); 8) возможность выполнения инфузии независимо от положения тела пациента (горизонтальное, вертикальное); 9) отсутствие необходимости постоянного контроля за инфузией, так как заданные параметры сохраняются на все время процедуры; 10) нет необходимости программировать ЭП, что упрощает ее использование; 11) подключается к Luer, Luer-Lock соединению периферического, центрального внутривенного катетеров, а также эпидурального катетера; 12) удобство для персонала: легко заполняется обычным шприцем, есть цветовая кодировка для обозначения времени инфузии и скорости потока, инфузионная линия защищена от перегибов; 13) комфортность для пациента, возможность носить ЭП в специальной сумочке; 14) высокая приверженность со стороны пациентов к такому виду введения ЛС.
Наибольший опыт использования ЭП накоплен в ОРИТ у онкохирургических больных. Это прежде всего связано с высокой травматичностью операций при злокачественных опухолях и потребностью в обезболивании после хирургического вмешательства. В статье Е.С. Горобец и соавт. был обобщен 5-летний опыт применения ЭП для послеоперационной эпидуральной аналгезии [5]. Авторы подчеркивают, что из 2000 эпидуральных анестезий, выполняемых в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина ежегодно, не менее 1500 больных получают обезболивание с использованием Э.П. Применение многокомпонентной эпидуральной аналгезии позволило достигать адекватного уровня послеоперационного обезболивания, оцененного по цифровой рейтинговой шкале у больных, оперированных по поводу опухолей поджелудочной железы, печени и кишечника. Возможность изменения скорости введения ЛС с помощью регуляторов ЭП минимизирует количество осложнений и побочных эффектов (артериальная гипотензия, депрессия дыхания, седация, тошнота и др.). Эффективность аналгезии зависела в немалой степени от использования ЭП, которые обеспечивали стабильную подачу обезболивающей смеси в эпидуральное пространство при минимальном участии медицинского персонала. В результате удалось достичь беспрецедентных условий для ранней активизации пациентов после высокотравматичных операций и их раннего перевода в профильные отделения.
Действительно, ранняя активизация пациентов является одним из «столпов» ПУВ (enhanced recovery after surgery — ERAS — в англоязычной литературе). Применение Э.П. делает пациента мобильным и непривязанным к системам инфузии. При этом реабилитационные мероприятия, включая вертикализацию и передвижение по палате, могут быть начаты с первых часов пребывания в ОРИТ [6]. Подобный подход позволяет не только оптимизировать лечение хирургических пациентов, но и добиться экономического эффекта.
Подтверждение позитивного влияния ЭП на течение послеоперационного периода содержится в работе H. Kriel и D. Yngve [7]. Авторы анализируют взаимосвязь послеоперационного обезболивания у больных, оперированных по поводу сколиоза и длительности госпитализации. Делают выводы, что мультимодальное обезболивание с использованием ЭП в послеоперационном периоде ассоциировано со снижением времени нахождения больных в стационаре.
Также заслуживает внимания работа, посвященная использованию ЭП для послеоперационного обезболивания в амбулаторной хирургии (грыжесечение, геморроидэктомия, артроскопия коленного сустава, операции на стопе). Авторы применили ЭП для внутривенного введения анальгетиков у больных, оперированных в поликлинике и отпущенных домой в первые часы после операции [8]. Для профилактики болевого синдрома использовали кеторолак и трамадол. Сообщается об адекватном купировании болевого синдрома и отсутствии случаев реадмиссии.
Другим направлением медикаментозного лечения, где востребованность ЭП не вызывает сомнений, является химиотерапия [9]. При химиотерапии ЭП используются для дозированного и точного внутривенного введения химиопрепарата с малой скоростью. У ЭП есть ряд значительных преимуществ, которые помогут пациенту легче переносить лечение и быстрее справиться с болезнью. Прежде всего, используя ЭП, пациенту не нужно тратить время на посещение медицинских учреждений, достаточно однократной встречи с медицинским работником на дому. С помощью ЭП достигается заданная концентрация химиопрепарата и снижаются риски его передозировки. Соблюдение протокола лечения позволяет уменьшить выраженность побочных реакций.
В странах Западной Европы и США ЭП широко используются для проведения амбулаторной парентеральной антибактериальной терапии (АПАТ), для обозначения которой даже предложено устоявшееся название и его аббревиатура — outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT). Причин, которые привели к широкому распространению за рубежом АПАТ, несколько, они носят медицинский, экономический и личностный характер [10—12].
В реальной практике клиницистам не всегда удается убедить пациента при наличии инфекционного заболевания в необходимости госпитализации, а когда возможны варианты с учетом среднетяжелого течения заболевания, то пациенты нередко отказываются от стационарного лечения. В этих случаях требуется оптимальная терапия в амбулаторных условиях. Также рассматривается возможность более ранней выписки пациентов с последующим проведением АПАТ в привычных домашних условиях или даже в рабочей обстановке. Использование АПАТ позволяет в полной мере реализовать концепцию «стационар на дому» [10, 13].
Кроме того, госпитализация чревата присоединением нозокомиальной инфекции, что утяжеляет состояние пациента. С экономической точки зрения также не всегда выгодно проводить стационарное лечение пациента. Не стоит забывать и о дефиците коечного фонда. Широкому внедрению АПАТ в клиническую практику предшествовали многочисленные исследования, которые показали преимущества такого подхода [14—16].
При решении о начале АПАТ необходимо ориентироваться на несколько обстоятельств. Это прежде всего вид инфекции и ее чувствительность к антибактериальным препаратам (АБП). При высокой биодоступности АБП этот тип ЛС, как правило, не вводится парентерально, так как и при пероральном приеме ЛС удается достичь терапевтической концентрации в крови.
Использование АПАТ целесообразно при назначении так называемых времязависимых АБП (цефалоспорины, карбапенемы). Повышение эффективности фармакотерапии при назначении таких препаратов зависит от времени превышения минимальной ингибирующей концентрации антибиотика для конкретного возбудителя инфекции. В настоящий момент такой подход используется для преодоления антибиотикорезистентности проблемных микроорганизмов.
Принимая решение о проведении АПАТ, лечащий врач должен ориентироваться на целый ряд обстоятельств: ментальные и когнитивные особенности пациента и родственников, наличие определенных бытовых условий (горячая вода, холодильник и т. д.), умение обращаться со шприцем и внутривенным катетером пациента. Одним из противопоказаний к АПАТ является опиоидная зависимость в прошлом. Это связано с возможностью рецидива наркомании при наличии венозного доступа [10].
Проведение АПАТ подразумевает обеспечение венозного доступа посредством периферического катетера или катетеризацию центральной вены через периферическую (в РФ используется нечасто). Требования, предъявляемые к АБП, касаются стабильности препарата в растворе, тоничности раствора, вводимого в вену. Часть препаратов возможно вводить только в катетер, оканчивающийся в центральной вене.
Спектр нозологий, при котором применяется АПАТ, проводимая с помощью ЭП, довольно широк и включает остеомиелит, инфекции кожи и мягких тканей, эндокардит, боррелиоз, септический артрит, синусит, пиелонефрит, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и др. Наиболее часто используемые препараты для АПАТ — цефалоспорины, карбапенемы, ванкомицин, защищенные пенициллины. Безопасность и эффективность АПАТ с использованием ЭП подтверждены в многочисленных исследованиях [14—17].
Недавно были опубликованы результаты обсервационного наблюдения проведения АПАТ с помощью ЭП [18]. В исследование включили 150 пациентов: 70 больных получали флуклоксациллин, 63 — цефепим, 32 — ванкомицин и 12 — пиперациллин/тазобактам. Клиническую эффективность оценивали через 3 мес после окончания лечения. Выздоровели 143 (95%) пациента, 4 больным потребовалась госпитализация, и у 3 пациентов наступил рецидив заболевания. У 16 пациентов зарегистрировали побочные эффекты, выраженность которых была минимальной. Концентрация АБП в плазме соответствовала установленным требованиям у большинства пациентов. Авторы делают вывод о высокой эффективности и безопасности АПАТ с использованием ЭП.
M. Ponce González и соавт. изучили эффективность и безопасность АПАТ с помощью ЭП у больных с ХОБЛ [19]. В исследование включили 371 пациента с обострением ХОБЛ, которым требовалось внутривенное введение АБП. При микробиологическом исследовании чаще всего выделяли Pseudomonas aeruginosa (38%), а для лечения чаще назначали пиперацилина/тазобактам (20%). Эффективность АПАТ составила 93,4%. У 89,3% не выявили каких-либо побочных эффектов от проводимой терапии и осложнений. Авторы делают вывод, что у больных с обострением ХОБЛ проведение АПАТ позволяет избежать госпитализации.
Таким образом, фармакотерапия с помощью ЭП — надежный и безопасный метод доставки ЛС больному. Амбулаторное внутривенное введение АБП с помощью ЭП — новое для РФ направление в лечении пациентов. Такой вид терапии можно рассматривать как один из самых перспективных методов стационарзамещающих технологий. Его внедрение, безусловно, будет сопровождаться как оптимизацией результатов лечения пациентов, так и сокращением стоимости медицинской помощи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts interest.
Сведения об авторах
Пасечник И.Н. — e-mail: pasigor@yandex.ru
Рябинцев В.Ю. — e-mail: xxxvlad66@mail.ru
Талызин П.А. — e-mail: talyzinpavel@yandex.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Пасечник И.Н., Рыбинцев В.Ю., Талызин П.А. Безопасность фармакотерапии: что нового? Анестезиология и реаниматология. 2019;5:-50. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2019051
Автор, ответственный за переписку: Пасечник И.Н. —
e-mail: pasigor@yandex.ru