Куликов А.В.

Шифман Е.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Проценко Д.Н.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» ДЗМ, Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Щеголев А.В.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Адамян Л.В.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Артымук Н.В.

кафедра акушерства и гинекологии №2 Кемеровской государственной медицинской академии

Белокриницкая Т.Е.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Овезов А.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Роненсон А.М.

ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь, Россия

Филиппов О.С.

Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва

Шляпников С.А.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве (клинические рекомендации)

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(5): 5-21

Просмотров : 199

Загрузок : 9

Как цитировать

Куликов А. В., Шифман Е. М., Проценко Д. Н., Щеголев А. В., Адамян Л. В., Артымук Н. В., Белокриницкая Т. Е., Заболотских И. Б., Овезов А. М., Роненсон А. М., Филиппов О. С., Шляпников С. А. Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве (клинические рекомендации). Анестезиология и реаниматология. 2019;(5):5-21. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190515

Авторы:

Куликов А.В.

Все авторы (12)

a:2:{s:4:"TEXT";s:73482:"

Список сокращений

АД — артериальное давление

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КТГ — кардиотокография

КФ — клубочковая фильтрация

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МС — материнская смертность

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПКТ— прокальцитониновый тест

ПОН — полиорганная недостаточность

ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек

САД — среднее артериальное давление

СРБ — С-реактивный белок

ССВР — синдром системной воспалительной реакции

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦВД — центральное венозное давление

ЧД — частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

qSOFA — quick Sequential Organ Failure Assessment

RCOG — Royal College of Obstetricians and Gynecologists

SCVO2 — насыщение кислородом в центральной вене

SSC — Surviving Sepsis Campaign

SvO2 — насыщение кислородом в смешанной венозной крови

SOS — Sepsis in obstetrics score

SOFA — Sequential Organ Failure Assessment

WHO — World Health Organization

Термины и определения

Инфекция (от лат. inficio, infeci, infectum — «заражать») — опасность заражения живых организмов микроорганизмами (бактериями, грибами, простейшими). В категорию «инфекция» могут также включаться заражения вирусами, прионами, риккетсиями, микоплазмами, протеями, вибрионами, паразитами, насекомыми и членистоногими (очень редко). Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека.

Синдром системной воспалительной реакции характеризуется изменением температуры тела (как в сторону повышения, более 38 °C, так и в сторону понижения — ниже 36 °C), учащенным сердцебиением (более 90 ударов в 1 мин) и дыханием (более 20 вдохов в 1 мин), изменением количества лейкоцитов в крови (менее 4·109 или более 12·109 клеток на 1 л крови).

Хориоамнионит — воспаление оболочек плода (стенок плодного пузыря) и инфицирование (заражение инфекцией) амниотической жидкости (околоплодных вод).

Послеродовой эндометрит — инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).

Перитонит (от греч. perinaion — брюшина) в узкой трактовке — воспаление брюшины. В современном понимании — значительно более широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветы), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).

Сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию. Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является острое изменение по шкале SOFA — более 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10% [1, 2].

Материнский сепсис определяется как опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода [3—7].

Полиорганная недостаточность (синдром полиорганной недостаточности, СПОН, ПОН) — тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа или системы до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма. На долю синдрома приходится до 80% общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров [8—10].

Артериальная гипотония — систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., или среднее артериальное давление (САД) <65 мм рт.ст., или уменьшение ≥40 мм рт.ст. от исходного уровня [11].

Циркуляторный шок определяется как угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками [11].

Септический шок в настоящее время определяется как «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность» [1, 2].

Клинические критерии септического шока включают:

1. Необходимость поддержки вазопрессорами для достижения АДср ≥65 мм рт.ст.

2. Увеличение концентрации лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

1. Краткая информация по заболеванию

1.1. Определение

Сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию. Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является острое изменение по шкале SOFA — более 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10% [1, 2].

В свете этого нынешнее определение «тяжелого сепсиса» становится устаревшим.

Материнский сепсис определяется как «опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода» [3—7].

Септический шок в настоящее время определяется как «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность» [1, 2].

Клинические критерии септического шока включают:

1. Необходимость поддержки вазопрессорами для достижения АДср ≥65 мм рт.ст.

2. Увеличение концентрации лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

1.2. Этиология и патогенез

При оценке риска развития гнойно-септических осложнений, сепсиса и септического шока необходимо учитывать особенности организма беременной женщины [1]. Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины может повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия [12—14].

С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено материнской толерантностью [15, 16] — снижением активности клеточного звена иммунитета (изменение соотношения Th1/Th2 — большая восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты), увеличением количества лейкоцитов, уровня D-димера, дисфункцией эндотелия сосудов, снижением уровня протеина S и активности фибринолиза, ростом уровня провоспалительных цитокинов в родах, наличием воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) — материнский воспалительный ответ (MSIR — maternal systemic inflammatory response) [17].

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии представлены в табл. 1 [5, 12, 14, 18—29].

Таблица 1. Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве

По данным популяционного исследования в США, основные независимые факторы риска для тяжелого сепсиса [30]:

— возраст >35 лет;

— бесплатная медицинская помощь;

— задержка продуктов зачатия;

— преждевременный разрыв плодных оболочек;

— серкляж;

— многоплодная беременность;

— хроническая сердечная недостаточность;

— хроническая печеночная недостаточность;

— ВИЧ-инфекция;

— системная красная волчанка.

1.3. Эпидемиология

В настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом, по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в акушерстве. Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса, и его лечение сопровождается серьезными затратами при сохраняющейся высокой летальности [18—25, 28, 29, 31—33].

В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде, в общей структуре МС достигает 10% и составила в 2014—2016 гг. 1,29—1,22 на 100 000 рожденных живыми [34].

По данным зарубежной статистики, частота тяжелого сепсиса с летальными исходами увеличивается на 10% в год, при этом основными факторами риска являются поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений (риск выше в 5—20 раз) [27, 29, 35].

За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.) [2, 36, 37] поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые 4 года идет обновление международного протокола интенсивной терапии (Surviving Sepsis Campaign Guidelines, 2004, 2008 и 2012, 2016 гг.) [38] с участием десятков ведущих организаций и экспертов.

Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной, целенаправленной терапии сепсиса и септического шока в акушерстве.

1.4. Кодирование по МКБ-10

O85 Послеродовой сепсис;

R57.2 Септический шок.

1.5. Классификация

В настоящее время выделяется только две формы:

— сепсис;

— септический шок.

В зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности к основным формам добавляется соответствующее уточнение.

2. Диагностика

Диагностика и лечение сепсиса и септического шока представляют собой глобальную проблему для врачей всех специальностей, и основной тенденцией последних лет являются раннее выявление первых признаков сепсиса и профилактика развития тяжелых, а порой и фатальных осложнений [27, 38, 40, 41].

Рекомендация 1. Для раннего выявления сепсиса у пациенток во время беременности, родов и в послеродовом периоде рекомендуется использовать комплекс традиционных симптомов инфекции, лабораторные и функциональные методы диагностики, критерии, входящие в определения «Сепсис-2» и «Сепсис-3».

Уровень GPP

2.1. Жалобы и анамнез

Особое внимание в анамнезе пациентки следует уделять следующим факторам:

— перенесенные ранее гнойно-септические осложнения, связанные с беременностью и родами, гинекологическими заболеваниями;

— наличие очага хронической или острой инфекции;

— иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, ВИЧ, наркомания, онкология, заболевания крови, пониженное питание и т. д.);

— инвазивные манипуляции или оперативные вмешательства;

— длительный прием антибактериальных препаратов;

— длительный прием кортикостероидов;

— длительная госпитализация (более 7 сут);

— преждевременный разрыв плодных оболочек;

жалобы на:

— головокружение, дезориентацию, слабость;

— одышку;

— боль или дискомфорт различной локализации;

— потливость;

— появление необесцвечивающейся сыпи на коже;

— выделения из родовых путей измененного цвета и с запахом;

— лихорадку, озноб, чувство жара;

— учащенное сердцебиение;

— снижение мочеотделения;

— жидкий стул.

2.2. Физикальное обследование

— Изменение психического статуса.

— Гипер- или гипотермия (более 38 °С или менее 36 °С).

— ЧСС более 90 в 1 мин.

— Частота дыхания более 25 в 1 мин.

— Систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст. или менее или систолическое артериальное давление более 40 мм рт.ст. ниже нормы.

— «Индекс шока»: отношение ЧСС к систолическому АД.

— «Модифицированный индекс шока»: отношение ЧСС к среднему АД.

— Анурия в предыдущие 18 ч (при катетеризации — менее чем 0,5 мл/кг/ч).

— Мраморные или пепельные кожные покровы.

— Цианоз кожи, губ или языка.

— Необесцвечивающаяся сыпь на коже.

— Гнойные выделения из родовых путей.

Выявление критериев полиорганной недостаточности относится к высоким факторам риска тяжелого течения или летального исхода от сепсиса [42].

Для раннего выявления пациенток с высоким риском неблагоприятного исхода необходимо продолжать использовать критерии синдрома системной воспалительной реакции (СВР, SIRS), которая показала свою информативность [43].

Критерии системной воспалительной реакции:

— температура тела более 38 °С или менее 36 °C;

— ЧСС более 90 в 1 мин;

— ЧД более 20 в мин или гипервентиляция (РаСО2 менее 32 мм рт.ст.).

— лейкоциты крови более 12·109/мл или менее 4·109/мл или незрелых форм более 10%.

Определение «Сепсис 3» [2, 44, 45] вводит шкалу qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ. Сама по себе qSOFA (как и SIRS) не определяет сепсис, однако наличие двух критериев qSOFA отражает высокий риск смертности в ОРИТ [1, 2].

Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) — быстрая SOFA для использования вне палаты интенсивной терапии [2] предложена и в акушерстве в модифицированном виде с учетом особенностей организма беременной женщины [46] (табл. 2).

Таблица 2. Варианты шкалы шкалы шкалы шкалы шкалы qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)

Рекомендация 2. Для раннего выявления пациенток акушерского профиля с подозрением на сепсис до поступления в ОРИТ рекомендуется использовать шкалу qSOFA. Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более — сильный предиктор неблагоприятного исхода, и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности В) [2, 46—51].

У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

Рекомендация 3. У пациенток акушерского профиля рекомендуется проводить диагностику и оценку степени тяжести полиорганной недостаточности в ОРИТ при сепсисе и септическом шоке по шкале SOFA.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности А) [2, 52, 53].

Шкалы диагностики оценки тяжести полиорганной недостаточности SOFA и модифицированная шкала SOFA для акушерства [46] приведены в табл. 3, 4.

Таблица 3. Шкала шкалы шкалы шкалы шкалы шкалы шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Таблица 4. Модифицированная шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) в акушерстве

2.3. Лабораторная диагностика

— Общий анализ крови, мочи, биохимические параметры.

— Посевы (различные среды и локализации) для выявления возбудителя (до начала антибактериальной терапии).

— Лейкоциты крови более 12,0·109/мл или менее4,0·109/мл или незрелых форм более 10%.

— С-реактивный белок (более 5,0 мг/л) [54] определить в течение 1-го часа.

— Прокальцитонин (более 0,5 нг/мл) определить в течение 1-го часа.

— Уровень пресепсина [55].

— Уровень лактата в крови (более 2,0 ммоль/л) [2, 56, 57] определить в течение 1-го часа.

— Количество тромбоцитов (тромбоцитопения — менее 150·109) [58, 59].

Эти биомаркеры имеют ограниченную диагностическую ценность в отношении диагностики генерализации бактериальной инфекции, но позволяют дополнительно оценить тяжесть состояния (шока) и динамику состояния в процессе лечения [44, 57, 60—62].

Рекомендация 4. Нормализация уровня прокальцитонина у пациенток акушерского профиля в динамике лечения сепсиса и септического шока служит одним из критериев отмены антибактериальной терапии.

Уровень достоверности доказательств 2 (уровень убедительности А) [63—67].

2.4. Инструментальная диагностика

— Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.

— Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, так как не обладает высокой чувствительностью.

— При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и особенно оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии. Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%). Проведение гистероскопии со 2-го дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога!

— Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

— Рентгенография легких.

Выбор метода инструментального исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции.

2.5. Иная диагностика

Для раннего выявления сепсиса и других критических состояний в акушерстве также используются шкалы: модифицированная акушерская ранняя система предупреждения (Modified Early Obstetric Warning System — MEOWS) [68—70] (табл. 5)

Таблица 5. Модифицированная акушерская ранняя система предупреждения (Modified Early Obstetric Warning System — MEOWS)
и шкала сепсиса в акушерстве (Sepsis in obstetrics score — SOS) [71—73] (табл. 6).
Таблица 6. Шкала сепсиса в акушерстве (Sepsis in obstetrics score — SOS)

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Несмотря на противоречивые результаты целого ряда исследований о влиянии принципа «ранней целенаправленной терапии» (Early, Goal-Directed Therapy) на выживаемость при сепсисе и септическом шоке [38, 74—84], необходимо стремиться как к максимально раннему выявлению признаков сепсиса, так и к началу интенсивной терапии: в 1-й час после установления диагноза (санация очага инфекции, антибактериальная терапия, стабилизация гемодинамики) [38, 57, 85—91]. Определенные различия в результатах исследований по эффективности вариантов интенсивной терапии и временных интервалов при сепсисе и септическом шоке имеют генетическую основу [92].

В течение 1-го часа от постановки диагноза «сепсис и септический шок» необходимо выполнить следующие лечебные мероприятия [57].

Рис. 1. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока («Сепсис 3»).

Рис. 2. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока.

Рекомендация 5. У пациенток акушерского профиля с сепсисом и септическим шоком рекомендуется начать терапию антибактериальным препаратом широкого спектра действия.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности А) [93—97].

В течение 1-го часа от постановки диагноза «сепсис и септический шок» вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя. Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость.

Необходимо учитывать безопасность антибактериальных препаратов во время беременности, но в I триместре беременности и после родоразрешения при критическом состоянии тактика антибактериальной терапии определяется особенностями инфекционного процесса.

Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3—5 сут, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7—10 сут, но может быть продолжена у отдельных пациенток.

При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов.

Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациенток с сепсисом и септическим шоком представлен в табл. 7 [98].

Таблица 7. Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса 1 При стафилококковых инфекциях (MSSA) требуются максимальные дозы. 2 На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г. 3 В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5—3 г/сут, в случае неферментирующих микроорганизмов и продуцентов карбапенемаз доза должна быть выше — 4—6 г/сут (дорипенема — 3 г/сут). 4 Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно <1 и <4—5 мкг/мл. 5 В случае P. aeruginosa суточная доза должна быть 1 г. 6 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15—20 мкг/мл; в случае MRSA с МПК >1 мкг/мл для достижения целевых концентраций суточную дозу ванкомицина рекомендуют увеличить (нагрузочная доза 25—30 мг/кг, затем 15—20 мг/кг с интервалом 8—12 ч). 7 При инфекциях мягких тканей эффективность документирована в дозе 4 мг/кг, при бактериемии и/или эндокардите — 6 мг/кг; имеются клинические данные о более высокой эффективности даптомицина при увеличении суточной дозы до 8 или 10 мг/кг, однако такой режим дозирования не указан в инструкции по медицинскому применению. 8 Телаванцин не должен применяться при острой почечной недостаточности и клиренсе креатинина <50 мл/мин. 9 60—90 мин инфузия. 10 Ингаляционно с помощью небулайзера, не разрешен для в/в введения; применяется только при инфекциях нижних дыхательных путей.

Таблица 7. (оконачние) Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса 1 При стафилококковых инфекциях (MSSA) требуются максимальные дозы. 2 На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г. 3 В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5—3 г/сут, в случае неферментирующих микроорганизмов и продуцентов карбапенемаз доза должна быть выше — 4—6 г/сут (дорипенема — 3 г/сут). 4 Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно <1 и <4—5 мкг/мл. 5 В случае P. aeruginosa суточная доза должна быть 1 г. 6 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15—20 мкг/мл; в случае MRSA с МПК >1 мкг/мл для достижения целевых концентраций суточную дозу ванкомицина рекомендуют увеличить (нагрузочная доза 25—30 мг/кг, затем 15—20 мг/кг с интервалом 8—12 ч). 7 При инфекциях мягких тканей эффективность документирована в дозе 4 мг/кг, при бактериемии и/или эндокардите — 6 мг/кг; имеются клинические данные о более высокой эффективности даптомицина при увеличении суточной дозы до 8 или 10 мг/кг, однако такой режим дозирования не указан в инструкции по медицинскому применению. 8 Телаванцин не должен применяться при острой почечной недостаточности и клиренсе креатинина <50 мл/мин. 9 60—90 мин инфузия. 10 Ингаляционно с помощью небулайзера, не разрешен для в/в введения; применяется только при инфекциях нижних дыхательных путей.

Рекомендация 6. У пациенток акушерского профиля с сепсисом и септическим шоком рекомендуется начать инфузию кристаллоидов из расчета 30 мл/кг, а при неэффективности использовать раствор альбумина.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности В) [99—105].

При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использован раствор альбумина. Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС). Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны [106].

Рекомендация 7. У пациенток акушерского профиля с септическим шоком рекомендуется при сохраняющейся артериальной гипотонии на фоне инфузионной терапии подключить вазопрессоры. Препарат первой очереди — норадреналин.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности А) [107—111].

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры для целевого значения САД более 65 мм рт.ст.: препарат первой очереди — норадреналин, который применяется один или в комбинации с адреналином или вазопрессином (табл. 8).

Таблица 8. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов
Инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы. Допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке. Задержка с началом введения норадреналина при развитии септического шока в течение 6 ч увеличивает летальность в 3 раза [112].

Рекомендация 8. У пациенток акушерского профиля с рефрактерным септическим шоком рекомендуется применить кортикостероиды.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности В) [113—118].

В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, подключают кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 200 мг/сут. После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы. Кортикостероиды должны быть отменены как только прекращается введение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

При снижении сердечного индекса <2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин) [38, 118, 120—122].

Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до супранормальных значений.

Цели, достигаемые начальной интенсивной т ерапией:

— санация очага инфекции;

— достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза;

— САД >65 мм рт.ст. — инфузионная терапия + вазопрессоры.

— диурез >0,5 мл/кг/ч;

— насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) >65%;

— нормализация уровня лактата (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии септического шока в 1-й час после постановки диагноза.

Рис. 4. Алгоритм принятия решения о санации очага инфекции — матки.

3.2. Хирургическое лечение

Рекомендация 9. Санация очага инфекции должна быть проведена максимально быстро после диагностики сепсиса и септического шока.

Уровень GPP [38].

Необходимо как можно раньше (оптимально — в первые 6—12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции независимо от того, связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и признаки полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т. е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора служит причиной задержки санации очага инфекции как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.

Когда необходимо решить вопрос об удалении матки как очага инфекции [1]:

— Помимо матки, не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).

— Диагностированный хориоамнионит, прогрессирование полиорганной недостаточности.

— Рост уровня биомаркеров (уровень лактата, прокальцитонина, С-реактивного белка, пресепсина и др.) в совокупности с клиникой прогрессирования критического состояния.

— Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки [1].

— Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) — это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.

— Не прогрессирует полиорганная недостаточность — системные проявления септического процесса.

— Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока — показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации — не показание для удаления матки).

— Не прогрессирует воспалительная реакция, что свидетельствует об эффективности интенсивной терапии.

— Не увеличены биомаркеры сепсиса.

— Живой плод.

Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально!

3.3. Иное лечение

Дальнейшая поддерживающая терапия включает в себя [38]:

— почечную заместительную терапию;

— компоненты крови;

— нутритивную поддержку;

— седацию, аналгезию, миоплегию;

— профилактику стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы);

— тромбопрофилактика.

4. Анестезиологическое пособие

Рекомендация 10. У пациенток акушерского профиля с сепсисом и септическим шоком при оперативных вмешательствах рекомендуется общая анестезия с ИВЛ.

Уровень GPP.

4.1. Профилактика сепсиса и септического шока в акушерстве

Показания для проведения антибиотикопрофилактики (с участием анестезиолога-реаниматолога).

Рекомендация 11. У пациенток акушерского профиля для профилактики гнойно-септических осложнений при плановой операции кесарева сечения рекомендуется однократное введение антибактериального препарата за 40—60 мин до разреза кожи. Введение антибактериального препарата интраоперационно после пережатия пуповины не рекомендуется. При экстренной операции кесарева сечения время введения антибактериального препарата рекомендуется определять срочностью операции.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности А) [122—126].

Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении [127,128] должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков, или цефалоспорины I—II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), или пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.

4.2. Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с сепсисом и септическим шоком

1. Своевременное выявление признаков сепсиса и септического шока (да/нет).

2. Проведена оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA (да/нет). Выполнен венозный доступ (да/нет).

3. Взяты пробы гемокультуры (да/нет).

4. Измерен уровень лактата в 1 ч (да/нет).

5. Измерен уровень С-реактивного белка и/или прокальцитонина в 1 ч (да/нет).

6. Введен антибактериальный препарат широкого спектра действия в 1 ч (да/нет).

7. Проведена инфузия кристаллоидов в 1 ч (да/нет).

8. При артериальной гипотонии начата инфузия вазопрессоров в 1 ч (да/нет).

9. Проведена ингаляция кислорода для поддержания сатурации кислорода более 94% (или ИВЛ) (да/нет).

4.3. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций — врачи акушеры-гинекологи; врачи анестезиологи-реаниматологи; студенты, ординаторы, аспиранты; преподаватели, научные сотрудники.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций и достоверности доказательств в зависимост

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail