Маковеев С.А.

ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163000, Архангельск, Россия

Хуссейн А.

ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163000, Архангельск, Россия; ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия

Перембетов Н.В.

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия

Хлопушин А.В.

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия

Еремеев А.В.

ГБУЗ Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница», 163045, Архангельск, Россия

Проценко Д.Н.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» ДЗМ, Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Целых Н.В.

ГБУ Республики Саха «Республиканская больница №2 — Центр экстренной медицинской помощи», 677005, Якутск, Россия

Шаповалов К.Г.

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия Минздрава России», Чита, Россия

Емельянов Р.С.

ГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672000, Чита, Россия

Баялиева А.Ж.

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Казань, Россия

Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Щеголев А.В.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Потапов А.Ф.

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, 677000, Якутск, Россия

Матвеев А.С.

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, 677000, Якутск, Россия

Киров М.Ю.

ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Архангельск, Россия

Частота, структура и исходы гипотермии у взрослых пациентов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии: многоцентровое ретроспективное исследование

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(4): 31-37

Просмотров : 263

Загрузок : 3

Как цитировать

Маковеев С. А., Хуссейн А., Перембетов Н. В., Хлопушин А. В., Еремеев А. В., Проценко Д. Н., Целых Н. В., Шаповалов К. Г., Емельянов Р. С., Баялиева А. Ж., Заболотских И. Б., Щеголев А. В., Потапов А. Ф., Матвеев А. С., Киров М. Ю. Частота, структура и исходы гипотермии у взрослых пациентов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии: многоцентровое ретроспективное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2019;(4):31-37. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201904131

Авторы:

Маковеев С.А.

ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163000, Архангельск, Россия

Все авторы (15)

Введение

Температура тела — это обязательная физиологическая константа, и поддержание ее в определенном диапазоне является необходимым условием правильного функционирования органов и систем человека. Даже небольшие отклонения температуры тела могут привести к тяжелым изменениям метаболизма. В настоящий момент принято считать, что непреднамеренная гипотермия (НГ) — это снижение центральной температуры тела менее 35 °C. В целом наличие гипотермии ассоциируется со значительным увеличением осложнений и летальности и может быть следствием заболеваний или ятрогенных осложнений [1].

Гипотермию можно классифицировать по степени тяжести: легкая (32—35 °C), средняя (28—32 °C) и тяжелая (ниже 28 °C) [2] и по этиологии: повышенная теплоотдача (воздействие холодных сред — инфузия холодных растворов, утопление и др.), снижение термогенеза (травма, эндокринные нарушения), нарушения терморегуляции (повреждения центральной нервной системы, ЦНС) [3].

С функциональной точки зрения можно выделить следующие типы гипотермии: контролируемая гипотермия (после сердечно-легочной реанимации); эндогенная гипотермия (повреждения ЦНС, метаболические расстройства); НГ в результате контакта с холодными средами — утопление, интраоперационная гипотермия [4].

Нарушение температурного баланса может сопровождаться развитием органной дисфункции со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС, системы свертывания крови и других систем [5—7]. Диагноз гипотермии подтверждается измерением температуры тела в различных точках, при этом используются различные устройства — ртутные термометры, с использованием инфракрасных лучей, на основе жидких кристаллов, термисторов, теплового излучения, нулевого теплового потока и прочее [8].

Лечение гипотермии разделено на инвазивное и неинвазивное, а также пассивное и активное. При пассивном согревании используется собственный термогенез, согревание осуществляется за счет дрожи; в этом случае достаточно изоляции от холода [9]. Активное наружное согревание происходит за счет поступления тепла от внешних источников — систем подачи подогретого воздуха, одеяла с подогревом [10]. Активное внутреннее согревание предполагает введение теплых растворов и применение методик экстракорпорального согревания крови (гемодиализ, искусственное кровообращение) [2, 11—14]. Примечательно, что при остановке кровообращения на фоне гипотермии в отсутствие явных признаков смерти рекомендуется согревание пациента по крайней мере до 35 °C [3, 15].

Исходя из сказанного, нарушения температурного баланса с развитием гипотермии являются одной из актуальных проблем современной медицины критических состояний. Развитие гипотермии во многом зависит от длительности экспозиции, сопутствующей патологии, оперативного вмешательства и целого ряда других факторов [16, 17]. Несмотря на то что проблема остается актуальной в течение многих лет, нет современных данных о распространенности гипотермии в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), нозологическая структура гипотермии может в значительной степени варьировать в различных регионах.

Цель исследования — оценка частоты, структуры и исходов НГ у взрослых пациентов, поступающих в ОРИТ.

Материал и методы

В многоцентровом ретроспективном исследовании, проведенном общероссийской общественной организацией «Федерации анестезиологов и реаниматологов» (ФАР), выполнен сбор данных при анализе реанимационных карт пациентов, поступивших в ОРИТ в 2017 г. В исследовании участвовали 6 ОРИТ различных стационаров Российской Федерации (Архангельск, Краснодар, Москва, Новодвинск, Чита, Якутск). В исследование включали пациентов как хирургического, так и терапевтического профиля.

Критерием включения в исследование было наличие у пациента гипотермии (снижение температуры тела ниже 35 °С) при поступлении в ОРИТ. Респонденты заполняли индивидуальные регистрационные карты пациентов и отправляли их для обработки координатору исследования. Карты включали в себя следующую информацию о пациентах: пол, возраст, диагноз, выполнение оперативного вмешательства перед поступлением в ОРИТ, продолжительность пребывания в ОРИТ, летальность, методы измерения температуры, применение специальных методов лечения (ИВЛ, инотропная, вазопрессорная поддержка, согревание), а также гемодинамические показатели и данные лабораторного обследования: температура, уровень артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), pH, уровни лактата, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО) при поступлении, через 6 и 24 ч после поступления в ОРИТ.

Статистический анализ. Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ Microsoft Excel for Office 365 («Microsoft corporation», США), MedCalc 12.3.0 («MedCalc Software», Бельгия). При анализе результатов нормальность распределения данных оценивали с помощью теста Шапиро—Уилка. Данные представлены как среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение или медиана Me (25-й—75-й перцентили) в зависимости от распределения. Статистическую обработку данных проводили с использованием параметрических и непараметрических тестов: t-теста Стьюдента и критерия Манна—Уитни. Для анализа качественных признаков использовали тест χ2. Данные повторных измерений в зависимости от распределения оценивали с помощью дисперсионного анализа для повторных измерений с последующей оценкой тестом контрастов или с использованием теста Фридмана. Для выявления корреляции данных использовали корреляционный анализ Спирмена с вычислением коэффициента корреляции rho. Для всех тестов значение p<0,05 считали статистически значимым.

Результаты

Всего проанализировано 5733 реанимационных карт. Гипотермия наблюдалась у 137 пациентов, поступивших в ОРИТ (2,4% от всех поступлений). Демографический состав больных, средний возраст и сроки пребывания в ОРИТ представлены в табл. 1.

Почти 67,2% пациентов с НГ составили мужчины. Общая летальность достигла 20,4% без статистической значимой разницы между пациентами хирургического и терапевтического профиля. Средняя температура тела у пациентов с НГ при поступлении в ОРИТ была 33,6 (32,9—34,3) °С.

После проведения операции поступили 97 (70,8%) пациентов и 40 (29,2%) имели терапевтический профиль (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика гемодинамических и клинических показателей у пациентов хирургического и терапевтического профиля Примечание. САД — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; МНО — международное нормализованное отношение.

Температура тела при поступлении у пациентов терапевтического профиля с НГ была значительно ниже, чем у поступивших после проведения операции: 31,7 (27—34) по сравнению с 33,9 (33,2—34,4) °C (р<0,0001). Отмечено также, что пациенты терапевтического профиля имели более низкое среднее АД и более тяжелую степень метаболического лактатацидоза, а также большую выраженность гемоконцентрации. Показатель МНО также был выше у больных терапевтического профиля.

При ранжировании по степени тяжести гипотермии 113 (82,5%) пациентов на момент поступления имели легкую (32—35 °C), 13 (9,5%) — умеренную (28—32°С) и 11 (8%) — тяжелую (ниже 28 °С) степень гипотермии. Сравнение показателей при разной степени гипотермии показано в табл. 3. В группе с тяжелой гипотермией при поступлении в ОРИТ отмечали снижение среднего АД и повышение МНО по сравнению с пациентами с легкой гипотермией (p<0,05).

Таблица 3. Сравнительная характеристика обследованных пациентов в зависимости от степени тяжести гипотермии Примечание. САД — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; МНО — международное нормализованное отношение. * — р <0,05 при сравнении с тяжелой гипотермией; — нет данных.

Сравнительная характеристика исследованных показателей в динамике отображена в табл. 4. Согревание до нормальной температуры тела в течение 24 ч сопровождалось стабилизацией показателей гемодинамики, повышением уровня глюкозы крови, количества лейкоцитов и МНО, а также снижением уровня гемоглобина и количества тромбоцитов.

Таблица 4. Динамика показателей у обследованных пациентов Примечание. САД — среднее артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений, МНО — международное нормализованное отношение. * — р<0,05 при сравнении с показателями через 24 ч; ** — р<0,05 при сравнении с показателями через 6 и 24 ч; — нет данных.

Наиболее частой точкой измерения температуры была аксиллярная (75,2%) (см. табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациентов
Использованы также назофарингеальная (5,8%), ректальная (13,1%), пищеводная (3,6%) и эпитимпаническая термометрия (2,2%). Пассивное согревание проведено всем пациентам, внутреннее согревание путем инфузии теплых жидкостей — 11 (8%) пациентам. Инотропная поддержка применялась у 61 (44,5%) пациента, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — у 63 (67,7%). При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь между температурой и средним АД при поступлении в ОРИТ: rho = 0,37 (0,21—0,50) (р<0,0001) (см. рисунок).

Корреляция между температурой и средним артериальным давлением у пациентов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии. САД — среднее артериальное давление.

Обсуждение

У пациентов с гипотермией в рамках нашего исследования имеется ряд ассоциированных состояний, которые могли повлиять на течение и исход заболевания [17]. Большинство пациентов с НГ составили мужчины среднего возраста, что согласуется с результатами других авторов и в некоторой степени объясняется более частым контактом мужчин с холодными средами (переохлаждение, утопление и др.) в результате характера их работы, стиля поведения и вредных привычек [18].

Более 70% больных поступили в ОРИТ с послеоперационной гипотермией. Это может быть обусловлено недостаточным согреванием и/или недостаточным контролем температуры в интраоперационном периоде, повлекшим за собой развитие Н.Г. Пациенты после оперативного вмешательства, в отличие от пациентов терапевтического профиля, поступали в основном с легкой степенью гипотермии, отмеченной у большинства включенных в исследование больных. Более низкая температура тела в группе больных терапевтического профиля ассоциировалась с большей выраженностью артериальной гипотензии и гемоконцентрацией, которая может быть дополнительным признаком гиповолемии. Эти изменения сопровождались метаболическими нарушениями — лактатацидозом и гипергликемией, а также коагулопатией. Схожие результаты получены в работах зарубежных авторов [17, 19, 20]. Тяжесть гемодинамических и метаболических нарушений у этих больных может объясняться возможностью более оперативной коррекции нарушений температурного баланса в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время у пациентов терапевтического профиля гипотермия чаще возникает на фоне критических состояний (шок, полиорганная недостаточность), требующих комплексного подхода к терапии и длительной коррекции [21, 22].

Артериальная гипотензия и коагулопатия выражены в максимальной степени у пациентов с тяжелой гипотермией. Взаимосвязь гипотермии и гемодинамических нарушений у пациентов ОРИТ подтверждается прямой корреляционной зависимостью между гипотермией и средним уровнем АД, обнаруженной в нашем исследовании. При этом нарушения гемодинамики и метаболизма у пациентов с гипотермией требовали инотропной поддержки и ИВЛ у значительной части пациентов, что согласуется с результатами других авторов [23].

У большинства больных в ходе интенсивной терапии удалось достаточно быстро нормализовать температурный баланс. Так, уже через 6 ч после поступления в ОРИТ средняя температура повысилась до 36,1 °C, а через 24 ч она достигла нормальных значений — 36,7 °C. Согревание больных сопровождалось стабилизацией гемодинамики, уменьшением гемоконцентрации на фоне инфузионной терапии и коррекции волемического статуса, умеренной гипергликемией и лейкоцитозом, а также изменениями гемостаза в сторону гипокоагуляции. В работах других авторов описаны схожие результаты [20]. Это подтверждает взаимосвязь гипотермии и органной дисфункции на фоне критических состояний. Неслучайно в нашей работе НГ ассоциировалась с достаточно высоким уровнем летальности (20,4%), что диктует необходимость проведения на фоне гипотермии ранней целенаправленной терапии [23].

Наиболее частой точкой измерения температуры была аксиллярная (75,2%). Тем не менее следует отметить, что на результаты в этой точке измерения влияет большое количество факторов, что может приводить к неадекватному контролю температуры. Кроме того, зачастую для измерения температуры у пациентов реанимационного профиля используются ртутные термометры, нижней границей измерения которых является температура 35 °C. Использование таких термометров не позволяет зафиксировать гипотермию средней и тяжелой степени тяжести [24—26]. Это требует изменения подходов к стандартам термометрии у пациентов ОРИТ с более широким использованием аппаратного мониторинга, назофарингеальных и пищеводных датчиков.

Из всех методов согревания, которые учтены в регистрационных картах, у 8% больных использовано согревание путем введения подогретых растворов, однако данный способ не является оптимальным для стартового лечения НГ и не обладает достаточной эффективностью. Согласно современным рекомендациям, приоритет в лечении НГ принадлежит активному внешнему и минимальному инвазивному согреванию [9, 10] с учетом повышенного риска развития осложнений, таких как кровотечение или тромбоз при инвазивных методиках [27]. Экстракорпоральное согревание крови используют у больных с тяжелой степенью гипотермии и у пациентов с явлениями рефрактерной сердечно-сосудистой недостаточности, не отвечающими на начальную терапию [13, 28—31].

Выводы

Тяжесть гипотермии при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии во многом зависит от длительности низкой температурной экспозиции, сопутствующей патологии, наличия оперативного вмешательства, критического состояния и целого ряда других факторов. Под влиянием переохлаждения развивается каскад патофизиологических нарушений, часть из которых потенциально обратима при нормализации температуры тела. У больных с гипотермией требуется проведение комплексного мониторинга и коррекции метаболических и коагуляционных нарушений параллельно с согреванием пациента. Своевременная диагностика и лечение гипотермии могут стать важными факторами снижения летальности и количества осложнений у этой категории пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии. Необходимо создание единых Российских рекомендаций по ведению пациентов с данной патологией.

Благодарность. Авторы статьи выражают глубокую признательность всем участникам исследования из следующих лечебных учреждений: ГБУЗ Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница», ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» (г. Архангельск); ГБУЗ Архангельской области «Новодвинская центральная городская больница» (г. Новодвинск); ГБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская клиническая больница № 2 скорой медицинской помощи» (г. Северодвинск), ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы» (г. Москва), ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» (г. Москва), ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар), ГУЗ «Городская клиническая больница № 1», (г. Чита), ГБУ Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница № 2 — Центр экстренной медицинской помощи» (г. Якутск).

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail