Сложности при удалении периферически имплантируемого центрального венозного катетера

Периферически имплантируемые центральные венозные катетеры (ПИЦВК) — это катетеры для долговременного центрального венозного доступа, которые устанавливают через одну из периферических вен руки в центральную вену. ПИЦВК изготавливаются из силикона или полиуретана, они могут быть одно-, двух- и трехпросветными [1—3], их калибр может варьировать от 15 до 27 G (наружный размер 1—7 Fr). Исходно ПИЦВК предназначались для не превышающего по длительности 12 нед парентерального питания, но в последующем их стали применять в течение более длительного времени для химиотерапии, гемостатической терапии и т. д. [1]. В настоящее время ПИЦВК используют для проведения терапии в среднем от 6 мес до 1 года и рассматривают как вариант центрального венозного доступа, который можно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, как ежедневно, так и периодически, обеспечивая пациенту безопасность и комфорт [1—3]. В настоящее время только в США ежегодно устанавливается до 1 млн ПИЦВК [4]. ПИЦВК имеют ряд преимуществ перед обычными центральными венозными катетерами (ЦВК). При их установке, в отличие от ЦВК, полностью исключается риск пневмоторакса [5, 6], пациенты отмечают больший комфорт и предпочитают ПИЦВК по косметическим причинам. Важным преимуществом ПИЦВК является меньшее количество инфекционных осложнений, поскольку частота развития инфекции, связанной с катетеризацией сосудистого русла, занимает 3-е место среди всех причин внутрибольничных инфекций (7—12% от общего числа инфекций) [7].

Однако эти преимущества имеют и свою обратную сторону. Одним из осложнений ПИЦВК является образование фибринового чехла на протяжении всей его длины вследствие адгезии фибрина к наружной поверхности катетера, что может затруднить удаление катетера [2].

Приводим описание клинического наблюдения, в котором удалось успешно удалить ПИЦВК, несмотря на фиксировавший его фибриновый чехол.

У больной С., 49 лет, в феврале 2017 г. диагностирован острый В-лимфобластный лейкоз, вариант ВI CD13+CD33+, мутация IKZF1. Начата химиотерапия по протоколу ОЛЛ-2016 [8]. Для проведения химиотерапии 13.02.17 установлен высокопоточный одноходовой полиуретановый ПИЦВК диаметром 4 Fr с клапаном на проксимальном конце. Установку катетера проводили в ангиографической операционной. После пункции плечевой вены под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) [9, 10] через разламывающийся интродьюсер проведен катетер, дистальный конец которого позиционирован у каваатриального соединения. ПИЦВК работал удовлетворительно.

Через 2 мес химиотерапия по протоколу ОЛЛ-2016 заменена на лечение препаратом блинатумомаб, который больная получала в амбулаторных условиях в виде постоянной круглосуточной инфузии через ПИЦВК. До 24.10.17 проведено 4 курса терапии препаратом блинатумомаб. Констатирована ремиссия заболевания, однако сохранялась необходимость в регулярных трансфузиях компонентов крови. ПИЦВК регулярно промывали в процедурном кабинете дневного стационара, через ПИЦВК выполнялось взятие образцов крови для обследования, нареканий на работу катетера не было. По данным контрольных обследований, сохранялась ремиссия заболевания, но, учитывая неблагоприятный прогноз варианта острого лейкоза, отсутствие HLA-идентичных сиблингов, запланирована трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от неродственного частично совместимого донора, для чего пациентка госпитализирована 22.01.18. Перед трансплантацией решено удалить ПИЦВК и заменить его на туннелируемый ЦВК (катетер Хикмана). За 5 дней до госпитализации больная обратила внимание, что проксимальная часть катетера удлинилась примерно на 5—7 см, однако, учитывая запланированную госпитализацию и отсутствие неприятных ощущений со стороны катетера, за медицинской помощью не обращалась.

В стационаре при осмотре в месте выхода катетера не было признаков локального воспаления, отсутствовали признаки инфекции кровотока. При проверке работоспособности катетера выявлена его дисфункция: инфузия через катетер происходила, однако аспирация крови была невозможна, что позволило заподозрить формирование клапана на дистальном отверстии катетера. Выполнена рентгенография, при которой выявлена дислокация дистального конца катетера, который обнаружен в подключичной вене (рис. 1).

При попытке удаления катетера путем тракции возникло ощущение сопротивления. Больная направлена в рентгенооперационную, где выявлено, что при попытках удаления катетера препятствие возникало на уровне верхней трети плеча, где имелся перегиб катетера (см. рис. 1). С техническими сложностями по катетеру через этот изгиб проведен гидрофобный гибкий металлический проводник в правую брахиоцефальную вену. Несмотря на это, удалить катетер при тракции по-прежнему не представлялось возможным.

Выполнены пересечение и удаление проксимального конца катетера с люеровским разъемом. На катетер со струной, который был уже в виде трубки, надет интродьюсер диаметром 6 F и длиной, превосходящей расстояние до участка предполагаемой фиксации катетера, выявленной при рентгенографии. Струна, продетая через катетер, придала ему некоторую жесткость (рис. 2, 3).

Согласно систематическому обзору ретроспективных и проспективных исследований по применению ПИЦВК, опубликованных с 2000 по 2013 г., число осложнений при использовании ПИЦВК колеблется от 8 до 50%, составляя в среднем 28,4%, при этом не отмечено существенной разницы частоты осложнений, вызываемых силиконовыми (29,5%) и полиуретановыми (30,4%) ПИЦВК [11]. Основными осложнениями, которые встречаются при использовании ПИЦВК, являются: окклюзия, тромбоз, инфекция, дислокация, флебит, поломка катетера, случайное удаление [2, 11—14]. Дислокация катетера, которая возникла у наблюдаемой нами больной, отмечена в 3—28,8% случаев [11, 14]. При этом ПИЦВК, установленные под контролем с применением УЗИ, реже мигрировали, чем установленные «вслепую». Не выявлено разницы в частоте дислокации полиуретановых и силиконовых ПИЦВК [11].

В большинстве случаев ПИЦВК могут быть удалены без всяких усилий, однако в наблюдаемом нами случае возникло препятствие при его удалении, вследствие чего попытки тракции катетера прекращены из-за опасения его поломки. Поломка ПИЦВК (павильона, наружной или внутрисосудистой части катетера) наблюдается в 2,6—5,2% случаев [11]. При поломке катетера рекомендуется наложить турникет на руку, чтобы предотвратить миграцию внутрисосудистой части катетера в сосудистое русло [11]. Сообщается о 44-летней женщине с антифосфолипидным синдромом, синдромом Шегрена и системной красной волчанкой, которой установлен ПИЦВК, сломавшийся на 2-е сутки после катетеризации, вследствие неуспешной попытки медсестры промыть катетер. В результате манипуляций катетер переломился, и его внутрисосудистая часть оказалась в правом предсердии, которая была успешно удалена через левую внутреннюю яремную вену [15].

Сложности при удалении ПИЦВК у детей отметили в 8 (0,965%) из 829 случаев [16]. У детей затруднения при удалении ПИЦВК могут возникнуть вследствие малого размера верхней конечности и интенсивного вазоспазма [16]. Вазоспазм возникает из-за стимуляции мышечной оболочки сосуда при удалении катетера и проявляется пальпируемым тяжом. Подобное затруднение при удалении ПИЦВК может быть преодолено путем местного согревания конечности, если последнее не помогает, то необходимо отложить удаление катетера на 12—24 ч, дав возможность уменьшиться вазоспазму [17].

Во взрослой популяции проблема при удалении ПИЦВК возникает из-за образующегося в виде гильзы вокруг катетера фибринового чехла. Этот чехол может возникнуть через 24 ч после установки катетера, но обычно формируется в течение 2 нед [18]. Фибриновый чехол может функционировать как клапан, давая возможность промывать катетер, но не позволяя аспирировать кровь из него. Кроме того, фибриновый чехол может явиться источником эмболии [19]. Тромбоз, адгезия фибрина, кальцификация и инфекция могут привести к адгезии катетера к венозной стенке [20]. В этих условиях вытягивание с усилием катетера из вены может привести к тяжелым осложнениям — от разрыва катетера с эмболией в сосудистое русло дистальной его части до повреждения вены. Авторы из Индии [21] сообщили о случае, когда у 46-летнего пациента, оперированного по поводу перитонита, на 3-и сутки после установки ПИЦВК появился отек руки, вследствие чего ПИЦВК удален медсестрой, а поскольку при его тракции ощущалось сопротивление, медсестра приложила избыточное усилие. В результате катетер удален вместе с 15 см интимы плечевой вены.

У больных с онкогематологическими заболеваниями при использовании ПИЦВК катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК) возникала в 1,23 случаях на 1000 катетеро-дней, а при нетуннелируемых ЦВК — 5,30 на 1000 катетеро-дней (р<0,01) [22]. У хирургических больных с ПИЦВК частота КАИК составила 2,2 случая на 1000 катетеро-дней, в то время как при использовании ЦВК — 6 на 10 000 катетеро-дней [23]. Этому феномену есть несколько объяснений. Рука меньше колонизируется патогенами, чем передняя стенка грудной клетки и шея [22]: на коже руки выявляется в среднем 5—10 колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий/см², на коже шеи и груди — 1000—10 000 КОЕ/см², что обусловлено разной температурой кожи на различных участках тела [5]. Кроме того, на шее и груди сложнее соблюдать гигиену вследствие возможного затекания секрета из носа, рта, а у мужчин — вследствие роста волос на шее и бороде, необходимости бритья [24]. Именно по этим причинам у больных с трахеостомами и ПИЦВК ниже риск инфицирования по сравнению с ЦВК, установленными в области верхнего плечевого пояса [25]. Кроме того, ПИЦВК почти в 2 раза длиннее, чем ЦВК, поэтому вероятность того, что при попадании на внешнюю поверхность катетера микроорганизмы достигнут его дистального конца меньше, следовательно, колонизация наружной поверхности ПИЦВК имеет меньшее значение, чем нетуннелируемых ЦВК.

В наблюдении J. Le и соавт. [20] удаление ПИЦВК оказалось сложным у 42-летнего больного с хроническим панкреатитом, у которого катетер для выполнения обезболивания использовался в течение 3 лет. У этого пациента авторы также выявили тромбоз яремной, подключичной, плечеголовной, медиальной подкожной вен. Тактика удаления катетера в этом наблюдении была схожа с нашей.

Таким образом, если в процессе удаления ПИЦВК возникает сопротивление при его тракции, нельзя форсировать усилия, необходимо с помощью рентгенологического исследования определить местоположение катетера, возможные препятствия для его удаления. Если препятствием к удалению ПИЦВК является фибриновый чехол, удерживающий катетер в просвете сосуда, безопасной и эффективной может быть тактика расщепления фибринового чехла с помощью надевания на катетер интродьюсера, диаметр которого больше на 1—2 Fr. Для придания жесткости и устойчивости катетеру предварительно через него может быть проведен металлический проводник.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Funding: The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Funding: Financial support was not carried out.