Современная анестезиология и реаниматология уже немыслима без использования надгортанных воздуховодов (НГВ). Данные устройства указаны в протоколах ведения пациентов с трудными дыхательными путями [1, 2] и используются при оказании догоспитальной помощи [3—6], проведении реанимационных мероприятий [3], часто их применяют для контроля над дыхательными путями во время анестезии [7—21]. За счет меньшей инвазивности и простоты установки во многих ситуациях НГВ составляют конкуренцию «золотому стандарту» обеспечения проходимости дыхательных путей интубации трахеи [7].

Между тем большое разнообразие НГВ на отечественном и зарубежном рынке является одновременно и преимуществом, и недостатком данной технологии. Выбор оптимального устройства для каждой конкретной клинической ситуации требует «погружения в проблему», изучения и проведения сравнительных исследований. Данные литературы подчас противоречивы и имеют свои ограничения.

В нашей клинике проводятся операции остеосинтеза переломов орбиты, для которых характерны следующие особенности: относительно небольшая продолжительность вмешательства (в среднем 40—60 мин), невысокая степень анестезиологического риска (ASA I или II, согласно шкале Американской ассоциации анестезиологов), необходимость глубокой анестезии, релаксации и контролируемой вентиляции. Все вышеперечисленное и желание уменьшить агрессивность анестезиологических методик послужило поводом задуматься об использовании НГВ во время анестезии при данном виде оперативного вмешательства.

Анализ публикаций, посвященных применению НГВ 2-го поколения, не позволяет выявить явного «фаворита». Основными критериями сравнения воздуховодов являются простота, время и эффективность установки, пиковое давление, при котором происходит утечка из верхних дыхательных путей (орофарингеальное давление утечки, oropharyngeal leak pressure — OLP), доля осложнений, связанных с использованием устройства. T. Van Zundert и соавт. [8], сравнивая 3 воздуховода — i-gel, ларингеальную маску LMA-ProSeal (LMA-P) и ларингеальную маску LMA-Supreme (LMA-S) во время плановых оперативных вмешательств с сохраненным спонтанным дыханием, пришли к выводу, что LMA-S — это воздуховод, который удавалось проще и быстрее установить по сравнению с другими НГВ. При этом орофарингеальное давление утечки не отличалось у пациентов обследуемых групп. B. Das и соавт. [9] сравнивали ларингеальную маску ProSeal, i-gel и ларингеальную трубку Laryngeal Tube Suction D (LTS-D) при плановых оперативных вмешательствах и использовании общей анестезии; все устройства имели высокую и сопоставимую эффективность (i-gel 100%, LTS-D 94%, LMA-P 96%). При этом орофарингеальное давление утечки было наименьшим в группе i-gel (23,38±2,06 см вод.ст.) в сравнении с LTS-D (26,06±2,11 см вод.ст.) и LMA-P (28,5±2,8 см вод.ст.); p<0,0005. Среднее время установки было наибольшим при использовании LMA-P (38,77±3,2 с) в сравнении с i-gel (27,9±2,53 с) и LTS-D (21,66±2,31 с); p<0,0005. M. Somri и соавт. [10] в своем исследовании не только сравнивали LTS-D и LMA-S при небольших плановых операциях по стандартным критериям, но и измеряли давление утечки при изменении положения головы (повороты на бок, сгибание и разгибание). В результате наибольшее орофарингеальное давление утечки при поворотах показано при установке ларингеальной трубки, хотя клинического значения это не имело. Показана одинаковая высокая эффективность LMA-S и LTS-D, они установлены с первой попытки у 87,5 и 86,2% пациентов соответственно; p=0,815. В этом же исследовании отмечена бóльшая частота боли в ротоглотке после оперативного вмешательства у пациентов с установленным воздуховодом LTS-D.

X. Chen и соавт. [11] провели метаанализ 10 рандомизированных контролируемых исследований и сравнили воздуховоды LMA-S и i-gel. В результате оба воздуховода признаны одинаково эффективными по частоте и скорости установки. При этом применение устройства LMA-S чаще сопровождалось послеоперационной болью в ротоглотке, но установка назогастрального зонда через дренажный канал LMA-S производится быстрее по сравнению с i-gel.

В работе G. Liew и соавт. [12] показано большее орофарингеальное давление утечки при применении i-gel во время плановых операций по сравнению с LMA-P и LMA-S. Среднее давление утечки у пациентов с установленным устройством i-gel было 27,31±0,92 см вод.ст., LMA-P — 24,44±0,7 см вод.ст. и LMA-S — 23,60±0,70 см вод.ст.; p<0,003.

В настоящее время опубликован целый ряд исследований, демонстрирующих те или иные положительные характеристики i-gel, LMA-S, LMA-P или LTS-D, но ни одно из этих устройств нельзя выделить как воздуховод, имеющий явные клинические преимущества перед остальными [13—18]. C учетом проведенного анализа публикаций из имеющихся на отечественном рынке НГВ мы выбрали для сравнения при операции остеосинтеза орбиты 3 НГВ 2-го поколения: LMA-S с манжетой, i-gel — безманжеточный и LTS-D с двумя манжетами (одна раздувается в гортаноглотке, вторая обтурирует пищевод).

Цель исследования — выбрать оптимальное устройство для контроля над дыхательными путями при операции остеосинтеза орбиты на основании сравнительной оценки воздуховодов LMA-S, i-gel и LTS-D.

Нами проведено одноцентровое сравнительное проспективное рандомизированное исследование. Критериями включения явились: 1) возраст пациентов 18—70 лет; 2) планируемое оперативное вмешательство — остеосинтез орбиты с общей анестезией; 3) продолжительность операции более 30 мин.

Критерии исключения: 1) повреждение верхней и нижней челюсти, отек лица, шеи, трудная интубация в анамнезе или ее высокий риск — класс III—IV по шкале Маллампати (Mallampati score), открывание рта <3 см, аномалии лицевого скелета или шейного отдела позвоночника; 2) индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м²; 3) беременность; 4) высокий риск аспирации желудочного содержимого; 5) наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или других заболеваний с поражением легких и/или гортаноглотки; 6) осложнения в ходе оперативного вмешательства, в связи с которыми возникает необходимость продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и интубации трахеи.

Данное пилотное исследование выполнено в МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23» Екатеринбурга на базе кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России с согласия этического комитета.

После того, как 51 человека отобрали в соответствии с критериями включения и исключения, с помощью электронного сервиса https://www.random.org пациенты рандомизированы на три группы. Пациентам 1-й группы (n=15) во время оперативного вмешательства применяли НГВ LMA-S («Laryngeal Mask Company Limited», Сейшельские Острова); 2-й группы (n=21) — i-gel («Intersurgical», Великобритания); 3-й группы (n=15) — LTS-D («VBM Medizintechnik GMBH», Германия). Размер каждого воздуховода подбирали исходя из рекомендации производителя в соответствии с массой тела и ростом пациентов. Для НГВ i-gel производитель рекомендует использовать размер 3 при массе тела пациента 30—60 кг и размер 4 при массе тела 50—90 кг. В связи с тем что в диапазоне от 50 до 60 кг согласно рекомендациям можно устанавливать i-gel с размером 3 или 4, мы модифицировали рекомендацию производителя. Пациентам массой тела 30—55 кг планировали установку i-gel размер 3, а пациентам массой тела 55—90 кг — i-gel размер 4.

Для проведения анестезии и ИВЛ использовали аппарат Dateх Aespire View («General Electric company», США). Стандартный мониторинг параметров гемодинамики, газообмена и параметров вентиляции проводили с помощью монитора Datex-Ohmeda Cardiocap 5 («General Electric company», США).

Премедикацию пациентам не проводили. После преоксигенации выполняли индукцию в анестезию и вспомогательную вентиляцию легких с помощью лицевой маски. Для индукции применяли следующие препараты: пропофол 1,5—2,5 мг на 1 кг массы тела, фентанил 1—3 мкг на 1 кг массы тела. Для поддержания анестезии использовали севофлюран 1—1,5 минимальных альвеолярных концентрации и фентанил 2—3 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч. В качестве миорелаксанта использовали рокуроний 0,6 мг на 1 кг массы тела, во время индукции в анестезию и при необходимости введение препарата повторяли в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела.

При достижении достаточного уровня анестезии и полной релаксации челюстно-лицевой мускулатуры устанавливали соответствующий НГВ. Для установки воздуховодов i-gel и LTS-D использовали «классическую» методику с использованием указательного пальца, воздуховод LMA-S — по методике, описанной в инструкции по применению. При этом фиксировали время установки воздуховода, необходимость дополнительных манипуляций (разгибание головы, поворот головы, выведение нижней челюсти, вращение устройства) и количество попыток установки НГВ. Критерием окончания установки НГВ считали появление первой волны на капнограмме после начала ИВЛ. Установку проводил врач анестезиолог-реаниматолог со стажем работы не мене 3 лет, имеющий опыт работы с каждым воздуховодом (не менее 10 установок до начала исследования). В случае неудачи при установке воздуховода после 2 попыток пациенту проводили интубацию трахеи. Давление в манжете для устройств LMA-S и LTS-D устанавливали на уровне 60 см вод.ст. с помощью ручного устройства для мониторинга давления в манжете Portex. Дренажный (желудочный) канал всегда оставался открытым и использовался в качестве дополнительного критерия правильного положения воздуховода (тест «яремной ямки»), введение зонда в желудок не потребовалось ни одному пациенту.

ИВЛ у пациентов проводили в режиме Pressure Control Ventilation — Volume Guaranteed (PCV—VG), дыхательный объем (ДО) устанавливали в диапазоне от 6 до 8 мл на 1 кг идеальной массы тела. Первоначальную частоту дыхательных движений устанавливали на уровне 14 в 1 мин с последующей коррекцией параметров для достижения нормокапнии. До начала оперативного вмешательства и после операции проводили тест для измерения орофарингеального давления утечки. Для проведения теста пациента переводили в режим ручной вентиляции мешком, устанавливали клапан сброса избыточного давления на уровень 30 см вод.ст. и приток кислорода 3 л/мин. Проводили аускультацию шеи стетоскопом в проекции гортани, и по мере роста давления в контуре на манометре фиксировалось давление, при котором появлялся характерный звук утечки воздуха.

Среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), cатурацию кислородом артериальной крови (SpO₂), измеренную неинвазивным методом, фиксировали на следующих этапах: до операции, после установки воздуховода, через 10, 20, 30 мин после начала операции и в конце оперативного вмешательства. После перевода пациента на ИВЛ фиксировали параметры вентиляции на вышеуказанных этапах, кроме этапа «до операции». Фиксировали Д.О., минутный объем дыхания (МОД), пиковое инспираторное давление (P_пик), концентрацию углекислого газа в конце выдоха (EtCO₂). После окончания анестезии извлекали НГВ, при этом фиксировали наличие или отсутствие крови во рту и общее время анестезии от момента индукции до извлечения воздуховода. Через 3 ч после операции проводили опрос пациента относительно наличия боли и дискомфорта в ротоглотке и нарушений глотания.

Статистическая обработка. Статистический анализ выполняли при помощи программы EZR (version 1.37) on R commander (version 3.4.1). Дискретные переменные представлены в виде количества и доли в процентах. Непрерывные переменные представлены в виде Me (Q₁; Q₃), где Me — медиана, Q₁ — нижний (25%) квартиль; Q₃ — верхний (75%) квартиль. Для выявления нормально распределенных непрерывных переменных использовали тест Шапиро—Уилка. Для анализа непрерывных данных применяли h-критерий Краскела—Уоллиса. Для анализа категориальных данных применяли тест χ² Пирсона с поправкой Йетса в случае необходимости или F-тест. Допустимая вероятность случайной ошибки p<0,05.

Пациенты, включенные в исследование (n=51) сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, физическому состоянию по классификации ASA и продолжительности операции (табл. 1).

Параметры гемодинамики и ИВЛ в основном не различались у пациентов всех групп на разных этапах исследования. Получено статистически значимое различие показателя SpO₂ на этапе после установки воздуховода: LMA-S 100% (99; 100%); i-gel 99 (99; 100) и LTS-D 99 (99; 99); p = 0,017, что, на наш взгляд, не имеет клинического значения. На некоторых этапах исследования ДО статистически значимо различался у пациентов разных групп. Через 10 мин после индукции ДО у пациентов 1-й группы (LMA-S) составил 501 (422; 538) мл, у пациентов 2-й группы (i-gel) — 550 (480; 590) мл и у пациентов 3-й группы (LTS-D) — 471 (421; 500) мл; p=0,04. Через 20 мин после индукции ДО у пациентов 1-й группы составил 477 (412; 500) мл, у пациентов 2-й группы — 540 (470; 580) мл и у пациентов 3-й группы — 450 (431; 506) мл; p=0,025. В конце оперативного вмешательства ДО у пациентов 1-й группы составил 490 (456; 533) мл, у пациентов 2-й группы — 525 (485; 600) мл и у пациентов 3-й группы — 460 (440; 500) мл; p=0,041.

На всех этапах наименьший ДО отмечен у пациентов 3-й группы. Несмотря на то что это отличие статистически значимо, данный показатель находится в допустимых пределах и, кроме того, в обследуемых группах не получено статистически значимых различий по МОД, P_пик и показателю EtCO₂ на тех же этапах операции, что свидетельствует об отсутствии клинического значения разницы ДО. У пациентов обследуемых групп получено статистически значимое отличие ЧСС через 10 мин после операции: у пациентов 1-й группы 62 (55; 73) уд/мин, у пациентов 2-й группы 75 (66; 82) уд/мин и у пациентов 3-й группы 63 (60; 71) уд/мин; p=0,007, что не имеет клинического значения, поскольку показатель находится в нормальном диапазоне и связь ЧСС с характером установленного воздуховода маловероятна. Различия P_пик в дыхательных путях на двух последних этапах исследования также статистически значимы, но не имеют клинического значения (табл. 2).

Время установки воздуховодов статистически значимо различалось у пациентов исследуемых групп и составляло у пациентов 1-й группы 28 (20; 36) с, у пациентов 2-й группы — 20 (12; 28) с и у пациентов 3-й группы 43 (38; 52) с; p<0,001. Кроме того, различным было число пациентов, которым потребовались дополнительные манипуляции для установки НГВ. Статистически значимые различия получены в отношении частоты вращения воздуховода и по общему количеству маневров. Наибольшее время установки и количество дополнительных манипуляций при установке НГВ наблюдалось у пациентов 3-й группы. Количество попыток, требовавшихся для установки воздуховода, было сходным у пациентов всех групп. Показатели орофарингеального давления утечки не имели статистически значимых различий как непосредственно после установки устройства, так и в конце операции. Число осложнений (наличие крови во рту, боль в ротоглотке) не отличалось у пациентов разных групп. Проблем с глотанием не возникало ни у одного пациента, участвовавшего в исследовании (табл. 3).

Аналогичные нашей работе публикации, в которых сравнивали бы воздуховоды LMA-S, i-gel и LTS-D при операции остеосинтеза орбиты, нами не найдены. Единственное исследование, сравнивающее между собой 3 аналогичных воздуховода, которое нам удалось найти, проведено S. Russo и соавт. [18]. В данном исследовании применение НГВ i-gel, LMA-S и LTS-D сравнивали при плановых оперативных вмешательствах. Помимо стандартных критериев оценки воздуховодов (время и эффективность установки, орофарингеальное давление утечки, параметры вентиляции, гемодинамики, частота послеоперационных осложнений), анализировали эндоскопическую картину положения НГВ по отношению к структурам гортаноглотки. В данном исследовании показано, что воздуховод LTS-D уступает компараторам (i-gel и LMA-S) так же, как и в нашей работе, но по другим параметрам: у пациентов группы LTS-D показаны наименьшая эффективность — 70% (i-gel 95%, LMA-S 95%); p<0,05; самый низкий динамический комплайнс и большая частота следов крови на воздуховоде после его извлечения. При этом авторы указывают на высокую частоту субоптимальной позиции воздуховода LTS-D при эндоскопической оценке, но без влияния на качество вентиляции. Время установки НГВ в исследовании S. Russo и соавт. [18] не имело существенных различий. Сравнивая результат нашего исследования с описанным выше, можно предположить, что мы получили сопоставимую эффективность между устройствами i-gel, LMA-S и LTS-D именно за счет того, что добивались оптимального функционирования данного воздуховода, затрачивая на это дополнительное время и выполняя дополнительные маневры, тогда как исследователи группы S. Russo [18] признавали попытку неэффективной. Следует также отметить, что в указанном исследовании время, затраченное на установку воздуховодов (i-gel 10 с, LMA-S 11 с, LTS-D 14 с), было значительно меньше времени, затраченного в нашем исследовании (см. табл. 3). При этом в нескольких других исследованиях, описывающих данные НГВ, но отличающихся по дизайну от нашей работы, время установки (15—45 с) сопоставимо с нашими результатами [9, 10, 12, 17]. Показатели орофарингеального давления утечки, полученные нами, сопоставимы с показателями, полученными при сравнении аналогичных воздуховодов, но в других комбинациях [9, 12, 16, 17]. В нашем исследовании орофарингеальное давление утечки находилось в пределах от 23 до 30 см вод.ст., что позволяло проводить эффективную ИВЛ пациентам, не имеющим заболеваний, сопровождающихся обструктивными и/или рестриктивными нарушениями вентиляции легких.

Несмотря на некоторую статистическую разницу по отдельным параметрам, все исследуемые нами НГВ (LMA-S, i-gel и LTS-D) могут быть одинаково эффективными при операции остеосинтеза орбиты. Подобный вывод, как правило, делают и другие исследователи. Статистическая разница по отдельным параметрам сравнения не означает необходимости отказываться от клинического использования того или иного воздуховода, к тому же данные исследований часто противоречивы.

Ограничения. Мы признаем некоторые ограничения нашего исследования, к которым относятся прежде всего малая выборка, а также отсутствие «ослепления» исследователей при фиксации параметров на этапах исследования. Мы считаем необходимым отметить факт большей популярности в анестезиологической практике НГВ по типу ларингеальной маски, используемых уже не одно десятилетие, начиная с 1-го поколения (LMA-Classic). Соответственно опыт использования ларингеальной трубки может быть меньшим и зависит от предпочтений отдельных анестезиологов.

Полученные данные свидетельствуют, что установка надгортанного воздуховода LTS-D требует больше времени и большего количества маневров по сравнению с устройствами LMA-Supreme и i-gel. Обнаруженные различия не обязательно имеют клиническое значение; установлено, что все надгортанные воздуховоды, используемые в исследовании, имеют одинаковые эффективность и безопасность. По этой причине мы решили продолжить исследование по определению оптимального надгортанного воздуховода при операциях остеосинтеза орбиты, сравнивая LMA-Supreme и i-gel и увеличивая размер выборки для подтверждения или опровержения полученных тенденций.

Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.

Благодарность. Авторы выражают благодарность коллективу отделения анестезиологии и реанимации № 1 МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23» Екатеринбурга за помощь в сборе и регистрации необходимой информации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Костецкий Игорь Владимирович, канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации №1, МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23», Екатеринбург. e-mail: ikost79@mail.ru