Задворнов А.А.

ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница», Кемерово, Россия

Голомидов А.В.

ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница», Кемерово, Россия

Григорьев Е.В.

кафедра анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии

Цой Е.Г.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия ,

Диагностическое и прогностическое значение амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(3): 76-85

Просмотров : 4

Загрузок :

Как цитировать

Задворнов А. А., Голомидов А. В., Григорьев Е. В., Цой Е. Г. Диагностическое и прогностическое значение амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3):76-85. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803176

Авторы:

Задворнов А.А.

ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница», Кемерово, Россия

Все авторы (4)

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — неврологические изменения, которые возникают у новорожденных детей, перенесших асфиксию, и проявляются нарушением начала и поддержки дыхания, ослаблением мышечного тонуса и рефлексов, расстройством сознания, зачастую судорогами. Актуальность проблемы определяется распространением заболевания (1—3 на 1000 живорожденных), летальностью и инвалидизацией детей после перенесенной ГИЭ [1]. Оценка клинической картины занимает важнейшее место в определении глубины церебрального повреждения, но в случае применения седативных и противосудорожных препаратов имеет ограничения. Необходимы подходы и методы, позволяющие объективно оценить состояние центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных, перенесших асфиксию [2]. Одним из вариантов является амплитудно-интегрированная электроэнцефалография (аЭЭГ) — метод оценки электрокортикальной активности (ЭКА) головного мозга, основанный на трансформации традиционной электроэнцефалограммы, регистрируемой в I и II отведениях. Данная трансформация включает фильтрацию, сжатие и выведение полосы частот (тренда) аЭЭГ на полулогарифмическую шкалу в наглядной форме, интерпретация которой не требует круглосуточного присутствия специалистов по нейрофизиологии. Это исследование позволяет оценить фоновую электрокортикальную активность, цикличность фаз сон—бодрствование (ЦСБ) и эпилептическую активность. У доношенных новорожденных выделяют физиологический непрерывный паттерн фоновой ЭКА и патологические, отражающие различную глубину угнетения ЦНС — прерывистый, вспышка—угнетение, низковольтажный и плоский. Физиологическими характеристиками для доношенных новорожденных также являются наличие ЦСБ и отсутствие кортикальной эпиактивности [3].

Патологические паттерны фоновой ЭКА, регистрируемые в возрасте 6 ч жизни, являются предиктором неблагоприятного исхода заболевания [4]. У новорожденных, не получающих гипотермию, аЭЭГ в возрасте 6 ч жизни показывает чувствительность 78—88% и специфичность 63—89% в прогнозировании неблагоприятного исхода заболевания, что делает этот метод ценным прогностическим инструментом. Применение аЭЭГ наиболее эффективно в первые часы жизни новорожденных (до 24 ч), что возможно в условиях перинатальных центров или родильных домов (отделений). В случаях транспортировки новорожденных в учреждения здравоохранения третьего уровня происходит пролонгация, что существенно снижает, а зачастую полностью нивелирует диагностическую ценность аЭЭГ. Кроме того, медицинская эвакуация тяжелых больных нередко сопровождается применением седативных, противосудорожных и опиатных препаратов, которые могут оказывать депрессивное действие на ЭКА [5].

Цель исследования — оценить диагностическое и прогностическое значение аЭЭГ у доношенных новорожденных с ГИЭ, получающих терапию психотропными препаратами.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница» (Кемерово), одобрено локальным этическим комитетом. В исследование вошли 50 доношенных новорожденных, рожденных в роддомах Кемеровской области, перенесших интранатальную гипоксию с развитием ГИЭ. Всем детям в условиях роддома оказана неотложная помощь, после чего осуществлена медицинская эвакуация в ОРИТН ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница» (Кемерово). В первые часы после поступления начата запись одноканальной аЭЭГ на аппарате Elmico Digitrack («Elmico», Польша) с установленными игольчатыми электродами в положении СIII—СIV. Регистрировали начальный паттерн, паттерн в возрасте 24, 36 и 48 ч жизни, возраст начала формирования цикла ЦСБ, а также длительность и характер кортикальной эпиактивности.

Обследуемая группа включала 28 (56%) новорожденных, имеющих в возрасте 24 ч жизни патологические паттерны аЭЭГ: прерывистый, вспышка—возбуждение, низковольтажный и плоский. Контрольная группа включала 22 (44%) новорожденных, имеющих в возрасте 24 ч жизни непрерывный паттерн аЭЭГ. Дети обеих групп не имели различий по полу, возрасту матери, длительности гестации, антропометрическим данным. Не выявлено различий у новорожденных обеих групп в оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, но имелись различия в частоте развития брадикардии и судорожного синдрома на этапе роддома до момента транспортировки новорожденного (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-антропометрическая характеристика обследованных новорожденных Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), медианы и межквартильного размаха — Ме (Q1; Q3).

Сравнивали показатели витальных функций, тяжести полиорганной недостаточности (ПОН), оцененной по шкале NeoMOD [6], показатели дыхательной, сердечной, почечной (по шкале nRIFLE) функций, агрессивность терапии по шкале NTISS и лабораторные данные.

У новорожденных, которым не вводили седативные препараты, ежедневно в течение 12 дней проводили оценку сознания по шкале Симпсона—Рейли (ШСР), являющейся модификацией шкалы комы Глазго. Уровень сознания по данной шкале оценивается в интервале от 3 до 9 баллов [7]. Уровень 7 баллов и менее означает наличие депрессии ЦНС — сопора (5—7 баллов) или комы (3—4 балла). Регистрировали уровень сознания, длительность угнетения ЦНС после отмены седативной терапии и частоту угнетения ЦНС на 12-е сутки жизни. Оценку стволовых рефлексов проводили ежедневно с применением Питтсбургской шкалы оценки стволовых рефлексов (ПШОСР), оценивающей корнеальный, ресничный, окуловестибулярный, фарингеальный рефлексы, а также фотореакцию каждого глаза [8]. Регистрировали частоту и длительность судорожного синдрома, а также характеристики применяемой антиконвульсантной терапии. По результатам метода нейросонографии (НСГ) сравнивали морфологическую картину ЦНС при поступлении и в возрасте 1 нед. По результатам аЭЭГ сравнивали возраст восстановления непрерывного паттерна, ЦСБ и различия во времени между отменой седативных препаратов и восстановлением непрерывного паттерна. При оценке исхода сравнивали показатели длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), пребывания в ОРИТН и госпитализации, частоты неблагоприятного исхода (угнетение ЦНС, судорожный синдром, бульбарные расстройства, задержка психомоторного развития), сохраняющегося на момент выписки, результаты отоакустической эмиссии (ОАЭ), осмотра глазного дна, морфологического исхода, оцененного по данным нейросонографии.

На основании показателей фоновой активности, наличия ЦСБ в возрасте 24, 36 и 48 ч и исхода заболевания рассчитаны показатели чувствительности, специфичности, предиктивной ценности положительного и отрицательного результатов и отношения правдоподобия положительного показателя.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета программ Statistica 10.0 («Statsoft Inc.», США). Ввиду дискретного характера большинства данных и неправильного характера распределения количественных параметров (критерий Шапиро—Уилка; р<0,05) применяли непараметрический статистический анализ. Описание параметров осуществляли с использованием медианы, верхнего и нижнего квартилей — Ме (Q1; Q3). Для описания качественных признаков использовали абсолютные и относительные показатели. Сравнительный статистический анализ количественных данных осуществляли с применением критерия Манна—Уитни, качественных — с применением таблицы 2×2 для абсолютных показателей с оценкой точного критерия Фишера. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты

У пациентов обеих групп не обнаружено различий в тяжести полиорганной недостаточности в 1-е сутки жизни, однако у новорожденных обследуемой группы в 1-е сутки жизни были показания к более агрессивной терапии по шкале NTISS. Оценка компонентов полиорганной недостаточности не выявила статистически значимых различий в выраженности, частоте и длительности О2-зависимости, частоте применения инотропной терапии, в показателях среднего АД и сатурации, в частоте острого повреждения почек (стадия I по шкале nRIFLE), частоте гипокоагуляции и маркерам печеночного повреждения. У пациентов контрольной группы выявлено существенное преобладание частоты легочного повреждения в виде врожденной пневмонии или аспирационного синдрома, подтвержденных рентгенологически. У новорожденных обследуемой группы чаще регистрировали ацидоз, возникающий за счет метаболического компонента, так как имелось существенное различие в частоте избытка буферных оснований (base excess — ВЕ) ниже —10, а уровень парциального давления СО2 венозной крови (рСО2) значимо не различался. Маркеры инфекционного процесса — уровень лейкоцитов и С-реактивного белка (СРБ) — не имели различий, как при поступлении, так и через 48 ч жизни (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика клинических и параклинических данных у обследованных новорожденных Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), медианы и межквартильного размаха — Ме (Q1; Q3). NeoMOD — шкала тяжести полиорганной недостаточности; NTISS — шкала определения агрессивности терапии; АД — артериальное давление; рСО2 — парциальное давление углекислого газа в крови; ВЕ — буферное основание; АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; СРБ — С-реактивный белок.

Ввиду широкого (n=47; 94%) применения психотропных препаратов в выборке (фентанил, диазепам или тиопентал) с целью седации, анальгезии и медикаментозной синхронизации с ИВЛ сравнение уровня сознания и длительности депрессии ЦНС в первые дни после поступления оказалось невозможным. При этом частота и длительность применения психотропных препаратов в группах не различались. Сравнение уровня сознания у всех пациентов стало возможным, только начиная с 9-х суток жизни, когда появилось существенное различие. В последующие сутки различий в уровне сознания не было. У новорожденных исследуемой группы выявлено преобладание длительности депрессии ЦНС (сопор—кома, 3—7 баллов по ШСР) после отмены седативных препаратов, а также частоты сохраняющегося угнетения ЦНС на 12-е сутки жизни. Различий в оценке стволовых рефлексов по ПШОСР в 1-е и 12-е сутки жизни не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Показатели неврологического статуса обследованных новорожденных Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), медианы и межквартильного размаха — Ме (Q1; Q3). ЦНС — центральная нервная система; ПШОСР — Питтсбургская шкала оценки стволовых рефлексов; ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Частота и длительность как фокальных, так и генерализованных судорог за время наблюдения на этапе ОРИТН различий не имели. Однако судороги, регистрируемые на этапе роддома, чаще наблюдались у пациентов обследуемой группы. У пациентов обследуемой группы чаще применяли фенобарбитал, тиопентал и вальпроаты, длительность применения тиопентала у новорожденных обеих групп различий не имела. Различий в частоте применения диазепама не было. Опиаты применяли реже у пациентов обследуемой группы (см. табл. 3).

Сравнение морфологической картины головного мозга, по данным нейросонографии, выполненной после поступления (возраст 1) и через 1 нед жизни (возраст 2), показало различия в частоте отека головного мозга при поступлении (табл. 4).

Таблица 4. Результаты нейросонографии у обследованных новорожденных Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), медианы и межквартильного размаха — Ме (Q1; Q3). Возраст 1 — обследование новорожденного при поступлении; Возраст 2 — обследование новорожденного через 1 нед жизни; НСГ — нейросонография.

Возраст пациентов, в котором начато проведение аЭЭГ, не различался в обеих группах, но длительность ее проведения была выше у пациентов обследуемой группы. Патологические паттерны сохранялись в возрасте 36 ч у 22 (79%) пациентов исследуемой группы, в возрасте 48 ч — у 15 (54%), а в 6 случаях не отмечено восстановления паттерна до физиологического на момент завершения регистрации аЭЭГ (5—7-й день жизни). Анализ влияния седативной терапии показал, что в большинстве случаев (74%) восстановление непрерывного паттерна аЭЭГ происходило на фоне продолжающейся седативной терапии (восстановление на фоне седации, ВФС). Частота ВФС существенно различалась: 54% у новорожденных обследуемой группы и 100% — контрольной. У новорожденных разных групп отмечены имелись существенные различия таких показателей, как время между восстановлением паттерна и отменой седации, частота и возраст формирования ЦСБ. Частота наличия ЦСБ в возрасте 24, 36 и 48 ч была статистически значимо выше у пациентов контрольной группы, а ЦСБ у пациентов обследуемой группы формировался в более поздние сроки. Эпиактивность, регистрируемая на АЭЭГ, встречалась чаще у пациентов обследуемой группы и отображалась в виде зубчатого, арочного паттернов, единичных эпизодов эпиактивности, а также низковольтажной эпиактивности. Возраст ликвидации эпиактивности не имел различий у пациентов обследуемой и контрольной групп (табл. 5).

Таблица 5. Результаты амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии у обследованных новорожденных Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), медианы и межквартильного размаха — Ме (Q1; Q3). аЭЭГ — амплитудно-интегрированная электроэнцефалография; ВФС — восстановление на фоне седации; ЦСБ — цикличность сон—бодрствование.

Сравнение исходов показало, что пациенты обследуемой группы статистически значимо дольше нуждались в ИВЛ, более длительно находились в ОРИТН и стационаре. На момент выписки различий по частоте сохраняющейся комы не отмечено. Из патологических неврологических синдромов у пациентов обследуемой группы чаще наблюдались бульбарные нарушения и симптоматическая эпилепсия, в связи с чем требовалась длительная дотация антиконвульсантов. Различий в частоте двигательных нарушений, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и висцеровегетативных нарушений у пациентов обеих группа не было. Различий в частоте отрицательной отоакустической эмиссии (ОАЭ) и патологии глазного дна (ретинального кровоизлияния или ангиопатии) также не отмечено.

Сравнение морфологии головного мозга выявило более частое развитие тяжелых атрофических изменений (энцефаломаляции, постатрофической вентрикулодилатации и расширения наружных ликворных пространств) у пациентов обследуемой группы. Частота развития малых атрофических процессов: кист каудоталамической вырезки, лейкомаляции, субэпендимальных кист при этом, различий не имела. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) носили редкий характер, и преобладание их в обследуемой группе статистически не значимо. Энцефалопатия тяжелой степени тяжести (наличие бульбарных расстройств, симптоматической эпилепсии, выраженных двигательных нарушений, задержки психомоторного развития) на момент выписки чаще встречалась в исследуемой группе (табл. 6).

Таблица 6. Клинический, неврологический и морфологический исходы у обследованных новорожденных (при выписке) Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), медианы и межквартильного размаха — Ме (Q1; Q3). ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных; ОАЭ — отоакустическая эмиссия; КТВ — каудоталамическая вырезка; ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния.

В оценке прогностической ценности фонового паттерна в возрасте 24, 36 и 48 ч максимальная чувствительность получена в возрасте 24 ч, специфичность же была самой минимальной. В последующие периоды времени чувствительность снижалась, специфичность нарастала. Предиктивная ценность положительного результата (positive predictive value — PPV) была максимальной в возрасте 48 ч жизни, отрицательного (negative predictive value — NPV) — в возрасте 24 ч. Наибольшее отношение правдоподобия положительного результата (positive likehood ratio — LR+) получено в возрасте 48 ч жизни (табл. 7).

Таблица 7. Прогностическая ценность фоновой активности Примечание. PPV — предиктивная ценность положительного результата; NPV — предиктивная ценность отрицательного результата; LR — наибольшее отношение правдоподобия положительного результата.

Оценка прогностической ценности формирования ЦСБ показала закономерности, аналогичные фоновой активности. Однако для данного параметра максимальное отношение правдоподобия положительного результата пришлось на возраст 36 ч жизни (табл. 8).

Таблица 8. Прогностическая ценность цикличности сон—бодрствование Примечание. PPV — предиктивная ценность положительного результата; NPV — предиктивная ценность отрицательного результата; LR — наибольшее отношение правдоподобия положительного результата.

Оценка прогностической ценности перенесенного судорожного синдрома показала низкие (48%) показатели чувствительности, но высокие (93%) — специфичности. Предиктивная ценность положительного результата составила 85%, отрицательного — 68% (табл. 9).

Таблица 9. Прогностическая ценность судорожного синдрома Примечание. PPV — предиктивная ценность положительного результата; NPV — предиктивная ценность отрицательного результата.

Обсуждение

Начиная с 80-х годов прошлого века, аЭЭГ получила широкое применение в неонатологии в качестве инструмента оценки функционального состояния ЦНС, а также выявления целевого контингента для проведения терапевтической гипотермии [9—11]. В большинстве исследований диагностической и прогностической роли аЭЭГ концентрировалось внимание на оценке ранней ЭКА, выполненной до 6 ч жизни. Однако в клиниках, принимающих пациентов «извне», важнее диагностическая и прогностическая значимость 24-часовой и более поздних записей аЭЭГ.

Церебральные поражения у новорожденных чаще всего ассоциированы с тяжелым интранатальным гипоксическим воздействием — асфиксией новорожденного. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни в широкой отечественной практике используется как единственный инструмент определения тяжести асфиксии при рождении, но на нее могут влиять субъективные факторы и применение препаратов для наркоза у матери [12]. Аналогичная картина получена и в данном исследовании, но чаще встречающаяся у новорожденных обследуемой группы брадикардия, как наиболее специфический маркер гипоксии, может свидетельствовать о более тяжелой асфиксии.

Ввиду ограничений, характерных для шкалы Апгар, в ряде стран приняты расширенные критерии асфиксии, включающие в себя уровень рН или ВЕ пуповинной крови, наличие энцефалопатии и ПОН [13]. В данном исследовании контроль кислотно-основного состояния пуповинной крови не проводили, а оценка тяжести энцефалопатии на фоне седации оказалась невозможной. Вариантом оценки кислотно-основного состояния пуповинной крови в данном исследовании может служить уровень рН и ВЕ венозной крови при поступлении, который был ниже у новорожденных обследуемой группы; что свидетельствовало о более тяжелой асфиксии.

Кроме церебрального повреждения, интранатальная гипоксия вызывает повреждение и других органов и систем, что может сопровождаться развитием ПОН [14, 15]. Сравнение тяжести ПОН в данном исследовании не выявило различий между группами, что может быть обусловлено воздействием других повреждающих факторов у новорожденных контрольной группы, «уравновешивающих» уровень органного повреждения между группами, а также ограничениями шкалы NeoMOD.

Упрощенная клиническая оценка тяжести поражения ЦНС основывается на оценке глубины и длительности церебральной недостаточности, стволовых рефлексов и судорожного синдрома [16]. Глубина церебральной недостаточности, коррелирующая с тяжестью неонатальной энцефалопатии и исходом, является важным прогностическим критерием поражения ЦНС у новорожденных [17]. По нашим данным, преобладание частоты угнетения ЦНС, сохраняющееся даже на 9—12-е сутки наблюдения, свидетельствует о более тяжелом поражении ЦНС у новорожденных обследуемой группы. Для оценки глубины угнетения ЦНС может служить длительность депрессии ЦНС, сохраняющейся после отмены седативных препаратов (постседативная депрессия), которая была выше у новорожденных обследуемой группы.

Депрессия ЦНС является маркером глубины поражения только в острую фазу заболевания, и признаки сознания восстанавливаются у большинства новорожденных, имеющих даже тяжелое поражение ЦНС. Это объясняет отсутствие различий в частоте церебральной недостаточности на момент выписки, когда преобладали клинические проявления задержки психомоторного развития и стволовых расстройств [18].

При наличии церебральной недостаточности оценка стволовых рефлексов дает дополнительную информацию о тяжести поражения ЦНС, однако психотропные препараты способны их угнетать, что снижает информативность этой оценки [8]. Наблюдаемое в данном исследовании отсутствие различий уровня ПШОСР в 1-е и 2-е сутки жизни может быть обусловлено этим фактом. На момент выписки у новорожденных обследуемой группы наблюдалось преобладание частоты бульбарных нарушений, что может свидетельствовать о более глубоком поражении ЦНС.

Судорожный синдром встречается у новорожденных с частотой 0,1—0,5%, и его прогностическая роль противоречива; одни исследователи не находят его ассоциации с исходом [19], другие эту ассоциацию выявляют [20]. Диагностика и мониторинг судорожного синдрома осложнены тем, что до 85% приступов у новорожденных протекают без видимых судорог (субклинические), особенно у недоношенных и новорожденных, получающих антиконвульсантную терапию [21]. Наблюдаемое в обследуемой группе преобладание частоты судорожного синдрома на этапе роддома до начала антиконвульсантной терапии может расцениваться как признак более тяжелого поражения ЦНС. Отсутствие различий в частоте и длительности фокальных и генерализованных приступов, в том числе эпистатуса, на этапе ОРИТН является следствием антиконвульсантной терапии у новорожденных обследуемой группы. В пользу более тяжелого судорожного синдрома может говорить также статистически значимое преобладание частоты симптоматической эпилепсии на момент выписки.

Морфологические показатели ЦНС, полученные с применением НСГ или магнитно-резонансной томографии (МРТ), коррелируют с частотой развития моторных или психических нарушений, а также эпилепсии у детей [22]. Ограничения МРТ делают этот метод обследования недоступным для рутинного использования в широкой клинической практике, поэтому методом «прикроватной» оценки морфологии ЦНС остается НСГ [23]. Отек головного мозга и геморрагические формы поражения ЦНС являются острофазным морфологическим паттерном тяжелого поражения ЦНС. В данном исследовании выявлено преобладание отека головного мозга у новорожденных обследуемой группы, и ввиду отсутствия аналогичных данных, наше исследование является первым, показавшим ассоциацию между патологическими паттернами и отеком мозга. Постгипоксические геморрагические формы поражения ЦНС, в частности внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), у доношенных новорожденных встречаются редко. В данном исследовании ВЖК не имели различий между группами по частоте, расценивались как небольшие и, вероятно, не определяли тяжесть поражения ЦНС.

Контроль с помощью НСГ, проведенный через 1 нед жизни, не выявил различий в частоте ни острофазных изменений, купированных к данному моменту, ни атрофических, формирование которых в этом возрасте только начинается.

Поздние атрофические изменения головного мозга представлены атрофией подкорковых ядер, лейкомаляцией или энцефаломаляцией, которые сопровождаются вентрикулодилятацией и/или расширением наружных ликворных пространств и ассоциированы с тяжелым неврологическим исходом заболевания [22]. Преобладание атрофических процессов в обследуемой группе на момент выписки совпадает с данными исследований, описывающих ассоциацию патологических паттернов аЭЭГ и морфологического исхода заболевания [24].

Наиболее активно изучаемым вопросом аЭЭГ является оценка ее прогностической ценности. В системном обзоре, выполненном del R. Rio [4], отмечена высокая прогностическая значимость патологических паттернов. Оценка чувствительности и специфичности патологических паттернов в прогнозировании неблагоприятного исхода в возрасте 24, 36 и 48 ч выявила максимальную чувствительность аЭЭГ в возрасте 24 ч с последующим ее снижением. Специфичность же, наоборот, в возрасте 24 ч имела минимальный уровень, а в последующем нарастала. Характеристики чувствительности и специфичности и закономерности их изменений, полученные в нашем исследовании, совпадают с этими данными.

В настоящем исследовании выявлен максимальный уровень отношения правдоподобия положительного результата в возрасте 48 ч жизни, что расходится с данными del R. Rio (36 ч) [4] и H. Ter Horst (12—24 ч) [25].

Седативные препараты способны вызывать угнетение ЭКА, однако информация о влиянии этих препаратов на результаты аЭЭГ противоречива. По данным ряда авторов [26, 27], депрессия ЭКА, проявляющаяся на аЭЭГ, наблюдалась только при передозировке психотропных препаратов, по данным других исследователей [5], депрессию ЭКА вызывали терапевтические дозы препаратов, еще одна группа авторов [28, 29] не отмечала угнетение ЭКА при применении психотропных препаратов, используемых в терапевтических дозах. Регистрация у новорожденных контрольной группы физиологического паттерна на фоне седативной терапии, меньшая частота восстановления ЭКА у новорожденных обследуемой группы на фоне седативных препаратов, а также различия между возрастными периодами нормализации паттерна и отмены этих препаратов позволяют предполагать, что депрессия обусловлена в большей степени не седативной терапией, а тяжестью поражения ЦНС.

Оценка ЦСБ дает возможность выявить его депрессию на фоне тяжелого поражения ЦНС. По данным D. Osredkar [30], 36-часовая ЦСБ имеет чувствительность 85% и специфичность 67% в прогнозировании неблагоприятного неврологического исхода. В данном исследовании показатели, приближенные к этим значениям, наблюдаются в более ранние сроки — в 24 ч жизни. Однако максимальный уровень LR+ приходится на 36-часовой возраст новорожденного с ГИЭ.

Ограниченное количество электродов и сильное сжатие исходной ЭЭГ снижают чувствительность аЭЭГ в выявлении эпилептической активности [31]. Системный обзор выявил низкую чувствительность (39%) аЭЭГ в диагностике судорожного синдрома, на основании чего авторы не рекомендовали эту методику в качестве основного инструмента диагностики и мониторинга эпиактивности, несмотря на то что одновременный вывод исходной ЭЭГ позволяет повысить ее чувствительность до 76% [32]. В данном исследовании эпиактивность с помощью аЭЭГ выявлена у 14 (88%) из 16 новорожденных с судорожным синдромом. Причем аЭЭГ-эпиактивность зарегистрирована у 12 (100%) новорожденных обследуемой группы, имеющих клинические проявления генерализованных приступов, и только у 2 (50%) — контрольной группы. Различий длительности аЭЭГ-эпиактивности у пациентов обеих групп не отмечено, что может быть обусловлено более агрессивной антиконвульсантной терапией у новорожденных обследуемой группы. Эпиактивность, верифицированная с помощью аЭЭГ, может иметь и прогностическое значение, так как ассоциирована с неблагоприятным исходом заболевания [33]. По данным D. Zhang [34], паттерн повторяющихся судорог имеет чувствительность, специфичность, предиктивную ценность положительного и отрицательного результатов 47, 92, 92 и 47% соответственно, что сходится с данными настоящего исследования (48, 93, 85 и 68% соответственно).

Новорожденные, имеющие тяжелое поражение ЦНС, в острой стадии заболевания могут иметь сходную с соматическими пациентами тяжесть ПОН, что предопределяет сходный объем медико-экономических затрат на оказание медицинской помощи. В литературе отсутствуют сведения о сравнении этих затрат. Однако полученные в ходе настоящего исследования данные о большей продолжительности ИВЛ, длительности пребывания в ОРИТН и госпитализации позволяют предполагать, что для оказания помощи новорожденным с поражением ЦНС (церебральная недостаточность и судорожный синдром) и стабилизации их состояния необходимы большие экономические и временные ресурсы. Увеличение длительности госпитализации может быть также связано с продолжительной адаптацией родителей к состоянию ребенка и необходимостью формирования специальных навыков ухода.

Заключение

Наличие у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией в возрасте 24 ч жизни патологических паттернов амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии ассоциировано с тяжелым поражением головного мозга и неблагоприятным неврологическим исходом. Метод амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии имел чувствительность 87%, специфичность 70%, предиктивную ценность положительного результата 71% и отрицательного — 86%. Наибольшее отношение правдоподобия положительного результата получено в возрасте 48 ч жизни и составило 7,6. Оценка электрокортикальной активности головного мозга на фоне приема психотропных препаратов, вероятно, не искажает показаний амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии в отношении прогноза. Верифицированная с помощью амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии эпиактивность может иметь прогностическое значение, так как ассоциирована с неблагоприятным исходом заболевания. Паттерн повторяющихся судорог имеет чувствительность, специфичность, предиктивную ценность положительного и отрицательного результатов 48, 93, 85 и 68% соответственно.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Задворнов Алексей Анатольевич, врач отд. реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГАУЗ КО Областной детской клинической больницы г. Кемерово, 650056, Кемерово. Email: air.42@ya.ru.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail