Катамнестические исследования не относятся к характерным исследованиям для анестезиологии и реаниматологии в целом и в отношении новорожденных детей [1], но отдаленные результаты лечения отдельных видов патологии периода новорожденности указывают на стойкость резидуальных последствий этой патологии [2]. Отдаленные результаты интенсивной терапии новорожденных традиционно рассматриваются в аспекте резидуальных поражений центральной нервной системы вследствие перенесенной интранатально гипоксии, а также родовой компрессии головы [3]. Кроме того, есть основания считать, что имеется прямая корреляция между наличием критического состояния в периоде новорожденности и частотой заболеваний органов дыхания в последующие 3—5 лет [4]. Вместе с тем опубликованные работы, включающие элементы катамнеза, посвящены решению частных задач: построению структуры отдаленной смертности при заболеваниях периода новорожденности, оценке качества жизни после применения отдельных медикаментов и мероприятий [5, 6]. Основными объектами катамнеза новорожденных являются дети, рожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела [7, 8]. Изучение отдаленных последствий критических состояний периода новорожденности значительно облегчает работу реанимационно-консультативных центров региональных медицинских организаций, располагающих диспетчерской службой и возможностями накопления баз данных [9, 10]. Но процесс создания катамнеза длителен, трудоемок и не позволяет предсказать результат, поэтому публикаций, посвященных катамнезу новорожденных, переживших критические состояния, в отечественной литературе мало. Пока результаты работ, оценивающих отдаленные последствия перинатальной патологии, не обобщен, мы считаем любые публикации, посвященные катамнезу новорожденных, актуальными.

Цель исследования — определить характер влияния критических состояний периода новорожденности на заболеваемость детей в возрасте до 10 лет.

В исследовании участвовали дети, которые в периоде новорожденности находились в детском отделении реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницы Новосибирска в 1994—2003 гг. по поводу критических состояний. Критерий включения: необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не менее 48 ч. Критерии исключения: перевод на спонтанное дыхание менее чем через 48 ч ИВЛ (в том числе перевод в режим «nСРАР»); смерть ребенка, пережившего период новорожденности, но не выписанного из стационара. В исследовании не участвовали дети с массой тела при рождении менее 1500 г во избежание эффектов неоднородности когорты. Анкетированные признаки: уровень социальности семьи (высокий, средний, сниженный, низкий); физическое развитие (выше среднего, среднее, ниже среднего, низкое); уровень организованности; психическое развитие (по заключению детского невролога); патология, существующая на момент начала катамнеза; острая патология (диагнозы, исходы лечения); хроническая патология (количество и тяжесть обострений); формы дошкольного и школьного обучения (индивидуальные занятия, коррекционные группы или классы, общие группы или классы, репетиторство). Анкеты передавали районным педиатрам при выписке пациентов и дублировали при годовых отчетах. Сведения регистрировали ежегодно до 10-го года с момента рождения пациента. К началу исследования зарегистрированы 593 пациента. Анализ выживаемости проводили с учетом выбывания участников моментным методом Каплана—Мейера. Для дискретных сравнений использовали критерий χ² с поправкой Йейтса на непрерывность, в связи с чем не было необходимости исследовать характер распределения данных. Для расчетов использовали программу IBM SPSS Statistics-19. Подробная расшифровка формирования катамнеза приведена в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что выживаемость снижалась в первые 3 года наблюдения. С 6-го года снижение выживаемости, по существу, прекратилось.

Распределение умерших детей по причинам смерти представлено в табл. 2.

Половина (67) причин смерти детей до 3 лет была обусловлена инфекционными заболеваниями. Летальность от сепсиса, как и ожидалось, была самой высокой: в первые 3 года наблюдения она составила 45%, с 4-го по 6-й год — 4%, в оставшиеся годы сепсис не регистрировался. Летальность от нейроинфекций за первые 3 года катамнеза составила 38%, с 4-го по 6-й год — 33%, далее не регистрировалась. Летальность от заболевания легких — 21% с 1-го по 3-й год катамнеза, 7% с 4-го по 6-й год и в последующие годы летально не заканчивались.

Заболеваемость распределилась следующим образом (табл. 3).

При расчете на число детей, наблюдаемых к концу выделенных периодов, заболеваемость составила: к 3 годам 2038‰, к 6 годам 2594‰ и к 10 годам 2212‰. Полученные показатели превышали средние по Новосибирской области для выделенных возрастов на 25, 7, 4,5% соответственно (по данным за 2016 г.). При рассмотрении структуры больших групп заболеваний и патологических состояний оказалось, что количество инфекционных заболеваний и поражений нервной системы с возрастом снижалось, а ЛОР-патологии росло, как показано в табл. 4.

Сопоставление данных табл. 3 и 4 наводит на мысль о гиподиагностике заболеваний ЛОР-органов и гипердиагностике поражений нервной системы (главным образом гиперкинезов и параличей) к 1-му году жизни наблюдаемых детей. Прогрессирующее с ростом детей количество хронических заболеваний ЛОР-органов находилось в тесной взаимосвязи с поражениями нервной системы, что подтверждалось анализом этих взаимоотношений в фиксированных точках катамнеза (5 и 10 лет). В 5-летнем возрасте ЛОР-патология (хронические аденоидиты, тонзиллиты) выявлена у 229 детей. Из них нарушения со стороны нервной системы зарегистрированы у 163. Из 134 детей без признаков хронических заболеваний ЛОР-органов патология нервной системы отмечена у значительно меньшего числа (35). Различие достоверно (р=0,000; χ²=67,421). Значимо более низкое количество поражений нервной системы у детей без ЛОР-патологии отмечено и в 10 лет: хронические заболевания ЛОР-органов у 233, из них нарушения со стороны нервной системы отмечены у 133. Не было ЛОР-патологии у 59, из них у 23 имелись нарушения нервной системы (р=0,007; χ²=7,241).

Поскольку нет достоверных сведений о преимуществах и недостатках продленной назотрахеальной и оротрахеальной интубации [11—13], мы сравнили частоту ЛОР-патологии и количество перенесенных пневмоний в фиксированных точках 5 и 10 лет у детей, интубированных в периоде новорожденности назотрахеально (к моменту начала катамнеза 413 человек) и оротрахеально (к моменту начала катамнеза 180 человек). Результаты сравнения приведены в табл. 5.

Как видно из табл. 5, нет оснований считать, что способ интубации влияет на формирование таких отдаленных последствий, как ЛОР-патология, однако не исключено, что оротрахеальная продленная интубация трахеи в периоде новорожденности может быть фактором риска заболеваний нижних дыхательных путей в отдаленном периоде развития детей.

Зависимости формирования хронических аденоидитов и тонзиллитов от продолжительности интубации и ИВЛ в нашем контингенте не выявлено. Для оценки влияния длительности ИВЛ в периоде новорожденности на предрасположенность к поражениям нижних дыхательных путей мы рассмотрели заболеваемость пневмониями в точке катамнеза 3 года, поскольку до этого срока пневмонии были одной из ведущих причин летальности. По длительности ИВЛ в периоде новорожденности детей, живых к началу 3-го года катамнеза (463), распределили в группы: продолжительность ИВЛ до 7 сут включительно (134 человека) и свыше 7 сут (329). Результаты представлены в табл. 6.

Как видно из табл. 6, заболеваемость и летальность от пневмонии не была связана с продолжительностью ИВЛ в периоде новорожденности.

Полученные результаты позволяют утверждать, что перенесенные в периоде новорожденности критические состояния снижают противоинфекционный иммунитет в течение как минимум 3 последующих лет жизни. Недостаточность резервов иммунитета, сниженное по сравнению со сверстниками, физическое развитие, нарушение защитной функции глоточного лимфоидного кольца являются факторами риска смерти детей 1—3-го года жизни. В нашем исследовании продемонстрировано, что у большинства детей, находившихся в критических состояниях в неонатальном периоде, воспаление элементов носоглоточного лимфоидного кольца прогрессирует и приобретает хроническое течение. Патология ЛОР-органов может быть частью системного иммунодефицита, но не исключена значимость самого факта перенесенного контакта трахеи с инородным телом. Хронические воспалительные заболевания лимфоидного аппарата носо- и ротоглотки ассоциируются с патологией центральной нервной системы. Вероятно, имеет значение сниженная функция евстахиевых труб, препятствующая регуляции давления в придаточных пазухах и, косвенно, внутричерепного давления. Факт влияния хронических евстахеитов и аденоидитов на развитие интеллекта и памяти у школьников хорошо известен, и наши данные могут рассматриваться как аргумент в пользу более интенсивного участия ЛОР-врача в диспансеризации детей, находившихся на ИВЛ в периоде новорожденности. Продемонстрированное отсутствие связи способа интубации с частотой ЛОР-патологии свидетельствует о преувеличении опасности пролежней носовых ходов в результате назотрахеальных интубаций [14]. Существенную разницу в частоте поражения нижних дыхательных путей у детей, интубированных в периоде новорожденности через носовой ход или через рот, можно гипотетически считать связанной с нарушением развития гликокаликса бронхиального эпителия в результате микроаспираций желудочного содержимого, характерных для пациентов с оротрахеальными трубками без манжет. Вероятно, не меньшее значение имеет невозможность полноценной санации ротовой полости, в которой находится инородное тело, и ненарушенное глотание слюны при назотрахеальной интубации.

Мы сознательно акцентировали внимание на ЛОР-патологии участников катамнеза, поскольку этот аспект в имеющихся публикациях не освещен. Возможно, полученные нами и другими авторами результаты будут существенно скорректированы активно функционирующими кабинетами катамнеза перинатальных центров, однако Е.В. Ароскинд и соавт. [7], формировавшие начальный этап катамнестического исследования в течение 12 лет, справедливо, на наш взгляд, констатировали, что совершенствование технологии выхаживания новорожденных не привело к снижению количества умерших после выписки из стационара и вышедших на инвалидность. Результаты нашего исследования с формированием начального этапа в течение 10 лет не противоречат этому утверждению. Таким образом, можно сделать вывод, базирующийся на уровне интенсивной терапии и неонатологической помощи, существовавшим в начале катамнестического исследования (с 1994 по 2003 г.).

Новорожденные дети с массой тела при рождении не менее 1500 г, находившиеся в критических состояниях, являются группой высокого риска инфекционной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней на протяжении первых 3 лет жизни.

Неврологические нарушения в отдаленном периоде после перенесенных критических состояний не обязательно связаны с резидуальными явлениями перенесенной в периоде новорожденности неврологической патологии, но могут быть следствием хронической ЛОР-патологии.

На частоту болезней нижних дыхательных путей у детей, перенесших критическое состояние в периоде новорожденности, влияет не продолжительность, а способ интубации трахеи, при этом назотрахеальная интубация, видимо, предпочтительнее.

При диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими критическое состояние в периоде новорожденности, качество наблюдения ЛОР-врачом имеет особое значение.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Алексей Шмаков, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета НГМУ, 630091, Новосибирск. E-mail: alsmakodav@yandex.ru.