Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шмаков А.Н.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
Государственная новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск, Россия ,

Елизарьева Н.Л.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
Государственная новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск, Россия ,

Кохно В.Н.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Десятилетний катамнез новорожденных в критических состояниях

Авторы:

Шмаков А.Н., Елизарьева Н.Л., Кохно В.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(3): 71‑75

Просмотров: 250

Загрузок: 4

Как цитировать:

Шмаков А.Н., Елизарьева Н.Л., Кохно В.Н. Десятилетний катамнез новорожденных в критических состояниях. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3):71‑75.
Shmakov AN, Elizar’eva NL, Kokhno VN. 10-year catamnesis of newborns in critical state. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(3):71‑75. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803171

?>

Катамнестические исследования не относятся к характерным исследованиям для анестезиологии и реаниматологии в целом и в отношении новорожденных детей [1], но отдаленные результаты лечения отдельных видов патологии периода новорожденности указывают на стойкость резидуальных последствий этой патологии [2]. Отдаленные результаты интенсивной терапии новорожденных традиционно рассматриваются в аспекте резидуальных поражений центральной нервной системы вследствие перенесенной интранатально гипоксии, а также родовой компрессии головы [3]. Кроме того, есть основания считать, что имеется прямая корреляция между наличием критического состояния в периоде новорожденности и частотой заболеваний органов дыхания в последующие 3—5 лет [4]. Вместе с тем опубликованные работы, включающие элементы катамнеза, посвящены решению частных задач: построению структуры отдаленной смертности при заболеваниях периода новорожденности, оценке качества жизни после применения отдельных медикаментов и мероприятий [5, 6]. Основными объектами катамнеза новорожденных являются дети, рожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела [7, 8]. Изучение отдаленных последствий критических состояний периода новорожденности значительно облегчает работу реанимационно-консультативных центров региональных медицинских организаций, располагающих диспетчерской службой и возможностями накопления баз данных [9, 10]. Но процесс создания катамнеза длителен, трудоемок и не позволяет предсказать результат, поэтому публикаций, посвященных катамнезу новорожденных, переживших критические состояния, в отечественной литературе мало. Пока результаты работ, оценивающих отдаленные последствия перинатальной патологии, не обобщен, мы считаем любые публикации, посвященные катамнезу новорожденных, актуальными.

Цель исследования — определить характер влияния критических состояний периода новорожденности на заболеваемость детей в возрасте до 10 лет.

Материал и методы

В исследовании участвовали дети, которые в периоде новорожденности находились в детском отделении реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницы Новосибирска в 1994—2003 гг. по поводу критических состояний. Критерий включения: необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не менее 48 ч. Критерии исключения: перевод на спонтанное дыхание менее чем через 48 ч ИВЛ (в том числе перевод в режим «nСРАР»); смерть ребенка, пережившего период новорожденности, но не выписанного из стационара. В исследовании не участвовали дети с массой тела при рождении менее 1500 г во избежание эффектов неоднородности когорты. Анкетированные признаки: уровень социальности семьи (высокий, средний, сниженный, низкий); физическое развитие (выше среднего, среднее, ниже среднего, низкое); уровень организованности; психическое развитие (по заключению детского невролога); патология, существующая на момент начала катамнеза; острая патология (диагнозы, исходы лечения); хроническая патология (количество и тяжесть обострений); формы дошкольного и школьного обучения (индивидуальные занятия, коррекционные группы или классы, общие группы или классы, репетиторство). Анкеты передавали районным педиатрам при выписке пациентов и дублировали при годовых отчетах. Сведения регистрировали ежегодно до 10-го года с момента рождения пациента. К началу исследования зарегистрированы 593 пациента. Анализ выживаемости проводили с учетом выбывания участников моментным методом Каплана—Мейера. Для дискретных сравнений использовали критерий χ2 с поправкой Йейтса на непрерывность, в связи с чем не было необходимости исследовать характер распределения данных. Для расчетов использовали программу IBM SPSS Statistics-19. Подробная расшифровка формирования катамнеза приведена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение смертности и выбывания участников по годам Примечание. * — к концу 10-летнего наблюдения.

Результаты

Из табл. 1 видно, что выживаемость снижалась в первые 3 года наблюдения. С 6-го года снижение выживаемости, по существу, прекратилось.

Распределение умерших детей по причинам смерти представлено в табл. 2.

Таблица 2. Причины смерти участников исследования

Половина (67) причин смерти детей до 3 лет была обусловлена инфекционными заболеваниями. Летальность от сепсиса, как и ожидалось, была самой высокой: в первые 3 года наблюдения она составила 45%, с 4-го по 6-й год — 4%, в оставшиеся годы сепсис не регистрировался. Летальность от нейроинфекций за первые 3 года катамнеза составила 38%, с 4-го по 6-й год — 33%, далее не регистрировалась. Летальность от заболевания легких — 21% с 1-го по 3-й год катамнеза, 7% с 4-го по 6-й год и в последующие годы летально не заканчивались.

Заболеваемость распределилась следующим образом (табл. 3).

Таблица 3. Заболеваемость участников исследования

При расчете на число детей, наблюдаемых к концу выделенных периодов, заболеваемость составила: к 3 годам 2038‰, к 6 годам 2594‰ и к 10 годам 2212‰. Полученные показатели превышали средние по Новосибирской области для выделенных возрастов на 25, 7, 4,5% соответственно (по данным за 2016 г.). При рассмотрении структуры больших групп заболеваний и патологических состояний оказалось, что количество инфекционных заболеваний и поражений нервной системы с возрастом снижалось, а ЛОР-патологии росло, как показано в табл. 4.

Таблица 4. Структура заболеваемости в фиксированные моменты катамнеза

Сопоставление данных табл. 3 и 4 наводит на мысль о гиподиагностике заболеваний ЛОР-органов и гипердиагностике поражений нервной системы (главным образом гиперкинезов и параличей) к 1-му году жизни наблюдаемых детей. Прогрессирующее с ростом детей количество хронических заболеваний ЛОР-органов находилось в тесной взаимосвязи с поражениями нервной системы, что подтверждалось анализом этих взаимоотношений в фиксированных точках катамнеза (5 и 10 лет). В 5-летнем возрасте ЛОР-патология (хронические аденоидиты, тонзиллиты) выявлена у 229 детей. Из них нарушения со стороны нервной системы зарегистрированы у 163. Из 134 детей без признаков хронических заболеваний ЛОР-органов патология нервной системы отмечена у значительно меньшего числа (35). Различие достоверно (р=0,000; χ2=67,421). Значимо более низкое количество поражений нервной системы у детей без ЛОР-патологии отмечено и в 10 лет: хронические заболевания ЛОР-органов у 233, из них нарушения со стороны нервной системы отмечены у 133. Не было ЛОР-патологии у 59, из них у 23 имелись нарушения нервной системы (р=0,007; χ2=7,241).

Поскольку нет достоверных сведений о преимуществах и недостатках продленной назотрахеальной и оротрахеальной интубации [11—13], мы сравнили частоту ЛОР-патологии и количество перенесенных пневмоний в фиксированных точках 5 и 10 лет у детей, интубированных в периоде новорожденности назотрахеально (к моменту начала катамнеза 413 человек) и оротрахеально (к моменту начала катамнеза 180 человек). Результаты сравнения приведены в табл. 5.

Таблица 5. Наличие хронической ЛОР-патологии и количество переболевших пневмониями к 5-и и 10-и годам катамнеза в зависимости от способа интубации трахеи в периоде новорожденности* Примечание. * НТИ — были интубированы назотрахеально; ОТИ — были интубированы оротрахеально.

Как видно из табл. 5, нет оснований считать, что способ интубации влияет на формирование таких отдаленных последствий, как ЛОР-патология, однако не исключено, что оротрахеальная продленная интубация трахеи в периоде новорожденности может быть фактором риска заболеваний нижних дыхательных путей в отдаленном периоде развития детей.

Зависимости формирования хронических аденоидитов и тонзиллитов от продолжительности интубации и ИВЛ в нашем контингенте не выявлено. Для оценки влияния длительности ИВЛ в периоде новорожденности на предрасположенность к поражениям нижних дыхательных путей мы рассмотрели заболеваемость пневмониями в точке катамнеза 3 года, поскольку до этого срока пневмонии были одной из ведущих причин летальности. По длительности ИВЛ в периоде новорожденности детей, живых к началу 3-го года катамнеза (463), распределили в группы: продолжительность ИВЛ до 7 сут включительно (134 человека) и свыше 7 сут (329). Результаты представлены в табл. 6.

Таблица 6. Количество заболевших пневмонией к третьему году катамнеза и дистрибутивная летальность от пневмонии в зависимости от продолжительности ИВЛ в периоде новорожденности

Как видно из табл. 6, заболеваемость и летальность от пневмонии не была связана с продолжительностью ИВЛ в периоде новорожденности.

Обсуждение

Полученные результаты позволяют утверждать, что перенесенные в периоде новорожденности критические состояния снижают противоинфекционный иммунитет в течение как минимум 3 последующих лет жизни. Недостаточность резервов иммунитета, сниженное по сравнению со сверстниками, физическое развитие, нарушение защитной функции глоточного лимфоидного кольца являются факторами риска смерти детей 1—3-го года жизни. В нашем исследовании продемонстрировано, что у большинства детей, находившихся в критических состояниях в неонатальном периоде, воспаление элементов носоглоточного лимфоидного кольца прогрессирует и приобретает хроническое течение. Патология ЛОР-органов может быть частью системного иммунодефицита, но не исключена значимость самого факта перенесенного контакта трахеи с инородным телом. Хронические воспалительные заболевания лимфоидного аппарата носо- и ротоглотки ассоциируются с патологией центральной нервной системы. Вероятно, имеет значение сниженная функция евстахиевых труб, препятствующая регуляции давления в придаточных пазухах и, косвенно, внутричерепного давления. Факт влияния хронических евстахеитов и аденоидитов на развитие интеллекта и памяти у школьников хорошо известен, и наши данные могут рассматриваться как аргумент в пользу более интенсивного участия ЛОР-врача в диспансеризации детей, находившихся на ИВЛ в периоде новорожденности. Продемонстрированное отсутствие связи способа интубации с частотой ЛОР-патологии свидетельствует о преувеличении опасности пролежней носовых ходов в результате назотрахеальных интубаций [14]. Существенную разницу в частоте поражения нижних дыхательных путей у детей, интубированных в периоде новорожденности через носовой ход или через рот, можно гипотетически считать связанной с нарушением развития гликокаликса бронхиального эпителия в результате микроаспираций желудочного содержимого, характерных для пациентов с оротрахеальными трубками без манжет. Вероятно, не меньшее значение имеет невозможность полноценной санации ротовой полости, в которой находится инородное тело, и ненарушенное глотание слюны при назотрахеальной интубации.

Мы сознательно акцентировали внимание на ЛОР-патологии участников катамнеза, поскольку этот аспект в имеющихся публикациях не освещен. Возможно, полученные нами и другими авторами результаты будут существенно скорректированы активно функционирующими кабинетами катамнеза перинатальных центров, однако Е.В. Ароскинд и соавт. [7], формировавшие начальный этап катамнестического исследования в течение 12 лет, справедливо, на наш взгляд, констатировали, что совершенствование технологии выхаживания новорожденных не привело к снижению количества умерших после выписки из стационара и вышедших на инвалидность. Результаты нашего исследования с формированием начального этапа в течение 10 лет не противоречат этому утверждению. Таким образом, можно сделать вывод, базирующийся на уровне интенсивной терапии и неонатологической помощи, существовавшим в начале катамнестического исследования (с 1994 по 2003 г.).

Заключение

Новорожденные дети с массой тела при рождении не менее 1500 г, находившиеся в критических состояниях, являются группой высокого риска инфекционной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней на протяжении первых 3 лет жизни.

Неврологические нарушения в отдаленном периоде после перенесенных критических состояний не обязательно связаны с резидуальными явлениями перенесенной в периоде новорожденности неврологической патологии, но могут быть следствием хронической ЛОР-патологии.

На частоту болезней нижних дыхательных путей у детей, перенесших критическое состояние в периоде новорожденности, влияет не продолжительность, а способ интубации трахеи, при этом назотрахеальная интубация, видимо, предпочтительнее.

При диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими критическое состояние в периоде новорожденности, качество наблюдения ЛОР-врачом имеет особое значение.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Алексей Шмаков, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета НГМУ, 630091, Новосибирск. E-mail: alsmakodav@yandex.ru.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail